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永康智能降度镜试戴、数据采集记录表日期：年一月—日一、客户基本资料:姓名性别出生年月学校家长姓名联系方式住址二、家族情况及以往治疗情况三、常规眼屈光检查（戴镜前）三、常规眼屈光检查（戴镜前）三、常规眼屈光检查（戴镜前）验光员签字：三、常规眼屈光检查（戴镜前）验光员签字：家族屈光状况眼屈光情况备注父亲母亲人光况本屈情有无眼病史眼病治疗情况初次配眼镜时间配戴度数R:L:戴镜情况常戴不常戴瞳距裸远视力自镜视力球镜柱镜轴位矫正视力RL四、眼位检查隐（外）（内）斜程度：重度（）中度（）轻度（）五、常规眼屈光检查（戴镜后）瞳距裸远视力自镜视力球镜柱镜轴位矫正视力RL六、操作员签字：眼别棱镜度凸镜度数视标距离多看视标行数戴用时间：分钟休息时间R开始时间：L结束时间:七、配镜数据记录主视眼：镜架型号：眼别瞳距上光区矫正（远）视力下光区矫正（近）视力备注RL验光操作人员签字：家长确认签字：八、专家出具个性化视力提升方案：永康智能降度镜领取、复检表性别：年龄：领取日期:性别：年龄：领取日期:性别：年龄：领取日期:电话:性别：年龄：领取日期:电话:日期裸远视力球镜柱镜轴位矫正视力戴镜视力检查人员签字家长签字RL日期裸远视力球镜柱镜轴位矫正视力戴镜视力检查人员签字家长签字RL日期裸远视力球镜柱镜轴位矫正视力戴镜视力检查人员签字家长签字RL日期裸远视力球镜柱镜轴位矫正视力戴镜视力检查人员签字家长签字RL日期裸远视力球镜柱镜轴位矫正视力戴镜视力检查人员签字家长签字RL日期裸远视力球镜柱镜轴位矫正视力戴镜视力检查人员签字家长签字RL日期裸远视力球镜柱镜轴位矫正视力戴镜视力检查人员签字家长签字RL日期裸远视力球镜柱镜轴位矫正视力戴镜视力检查人员签字家长签字RL视功能训练情况记录表训练者姓名性别年龄训练目标训练日期：年月一日训练时间：训练师（签名）:眼状况检查：眼别训练前裸眼视力双眼裸眼视力训练前矫正视力孩子表现RL正向起始正向极限时间负向起始负向极限时间使用视标家长签字训练日期：年月一日训练时间：训练师（签名）：眼状况检查：眼别训练前裸眼视力双眼裸眼视力训练前矫正视力孩子表现RL正向起始正向极限时间负向起始负向极限时间使用视标家长签字训练日期：年月一日训练时间：训练师（签名）:眼状况检查：眼别训练前裸眼视力双眼裸眼视力训练前矫正视力孩子表现RL正向起始正向极限时间负向起始负向极限时间使用视标家长签字训练日期：年月一日训练时间：训练师（签名）：眼状况检查：眼别训练前裸眼视力双眼裸眼视力训练前矫正视力孩子表现RL正向起始正向极限时间负向起始负向极限时间使用视标家长签字训练日期：年月一日训练时间：训练师（签名）：眼状况

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