精神科急诊(进修医)课件

1精神科急诊1精神科急诊2概述：Emergency急诊是一种需要立即干预从而防止不良后果的情形。Psychiatricemergency突然发病病情急剧变化危及自身或他人的安全需要采取紧急处理2概述：Emergency急诊是一种需要立即干预从而防止3急诊医生的任务及时评估病人所面临的风险与病人接触，了解主诉，(视触叩听)实施适当、简单、有效的治疗挽救生命、减轻痛苦为继续门诊、住院、转诊提供服务急诊室不能仅作为病人住院的过渡区3急诊医生的任务及时评估病人所面临的风险4概述Psychiatricemergency急诊精神病学emergencypsychiatry急诊医学的分支（原则和工作方法）以最短时间、最少数据、最敏捷思维、最简单有效的方法、挽救病人生命临床精神病学的重要实践领域分为：医院门诊急诊、急会诊、紧急出诊、心理危机干预4概述Psychiatricemergency急诊精神5一、流行病学精神科急诊的使用率男女相等，单身者多于已婚者男/女2296/2915，初/复1098/4122约20%的急诊病人与自杀有关，10%由于暴力急诊最常见的诊断是情感障碍，精神分裂症和酒精依赖约40%的急诊病人需要住院治疗大多数急诊者在夜间来诊5一、流行病学精神科急诊的使用率男女相等，单身者多于已婚者6精神病专科医院急诊常见问题各种精神疾病的急性期（21%）自杀、自伤行为（忽视、自虐）急性兴奋激越、暴力行为精神药物过量或中毒酒精滥用相关急诊器质性疾病引起的谵妄精神药物副反应6精神病专科医院急诊常见问题各种精神疾病的急性期（21%）708年急诊诊断分类精神分裂症50.0（%）情感障碍37.0焦虑状态2.8器质性障碍2.5睡眠障碍1.4应激障碍1.4物质戒断1.2癔症0.46躯体病伴发0.4708年急诊诊断分类精神分裂症50.0（%）8二、精神科急诊的常见原因造成急诊的原因基于病人和环境两方面可靠资料显示：精神分裂症、躁狂症、偏执性精神病、酒精滥用、毒品滥用是最常见的具有潜在暴力倾向的精神疾病，对精神科急诊的使用率高。8二、精神科急诊的常见原因造成急诊的原因基于病人和环境两方面9家庭冲突、忽视精神科急诊增加常与病人周围的小环境变化有关忽视和虐待导致的急诊，较精神病人肇事多见部分急诊室里的暴力行为与家庭冲突有关，精神疾病可以直接导致家庭暴力，家庭冲突也可以导致精神症状恶化9家庭冲突、忽视精神科急诊增加常与病人周围的小环境变化有关10例：无人照管停药复发梁хх、男、36岁精神分裂症史10年，95年曾住我院治疗，主要精神症状，被害妄想、关系妄想、幻听、攻击行为。氯氮平治疗效果好，服药依从性差，维持小量药物，能做临时工作。04年父亲故去后，失去照管，停药复发，亲属躲避，病人到处告状，多次到医院威胁要杀人，影响门诊工作秩序10例：无人照管停药复发梁хх、男、36岁11躯体疾病可导致精神科急诊并不是所有的精神科急诊都与精神病有关神经科疾病如脑炎、癫痫也可以引起精神异常和暴力行为因潜在的躯体疾病使原有精神疾病恶化来急诊者占19%患严重躯体疾病约有1/3的病人出现精神症状（焦虑、抑郁）11躯体疾病可导致精神科急诊并不是所有的精神科急诊都与精神病12病例女性、65岁、胰腺癌晚期患病半年没有告知病人，一天前突然告诉病人，焦虑、激越治疗不合作转来精神科急诊检查：低血压、消瘦、深度黄疸、腹腔引流管血性引流物，伴感染，水电解质失衡精神状况，嗜睡需要多科协同处理12病例女性、65岁、胰腺癌晚期13急诊服务流程分诊轻重缓急与其他病人隔开评估了解情况危险防范、必要检查初步诊断治疗干预病人安排13急诊服务流程分诊评估初步诊断治疗干预病人安排14三、急诊评估急诊评估的目标，是及时评估病人所面临的危险急诊服务的最终目的，是为患者提供一个安全的场所和恰当的临床处置急诊医生必须作出初步诊断，鉴别促发因素和病人的即刻需要，给予治疗或转诊到最合适的治疗部门14三、急诊评估急诊评估的目标，是及时评估病人所面临的危险15三、急诊评估原则步骤1、急诊评估与平时全面评估的区别，在于时间紧迫信息量有限，要尽快集中在疾病的主要方面，安全第一原则2、要尽快向一切知情人了解情况，尽可能在接触病人前掌握更多信息15三、急诊评估原则步骤1、急诊评估与平时全面评估的区别，在16三、急诊评估3、应集中检查病人最明显的症状，而不要过多地牵涉应激性生活事件。防止被误导自杀、自伤引起的生命危险

自断手指的女病人家庭纠纷、忽视导致生命危险

雨中男孩

16三、急诊评估3、应集中检查病人最明显的症状，而不要过多地17三、急诊评估严重激越、谵妄、造成的衰竭。王莉莉、女22岁考试前紧张焦虑。吞服洗衣粉自杀外院洗胃抢救，因兴奋躁闹撞头转来头发蓬乱有血，表情惊恐，大声喊叫，不停地扭动身体，又踢又打拔除输液针头。检查不能合作，意识不清、定向障碍、不能理解语言、仅对呼其名有反应。BP（-）17三、急诊评估严重激越、谵妄、造成的衰竭。18三、急诊评估心动过速，瞳孔扩大，水电解质平衡紊乱，头部外伤需要查头颅CT，外科处理头外伤妥善处理激越行为妄想、幻觉造成的潜在危险18三、急诊评估心动过速，瞳孔扩大，水电解质平衡紊乱，头部外19三、急诊评估4、无捷径可走，无论是精神科评估还是内科评估，医生都要结合病史视触叩听、精神检查和必要的实验室检查5、对严重兴奋激越的病人可以先行保护性约束，再做检查。已经约束的病人暂时不要解除约束。19三、急诊评估4、无捷径可走，无论是精神科评估还是内科评估20急诊精神检查极度混乱的病人要帮助病人定向，重复自己的身份和目的开放性、灵活、提问，切忌生硬有幻觉和妄想的病人不要试图纠正，只询问病人的感觉是怎么得来的接触不能进行时，中断精神检查，观察法，保证病人的安全20急诊精神检查极度混乱的病人要帮助病人定向，重复自己的身份21三、急诊评估6、医生所做的一切都要记录在病历中就诊时间、简单病史、提供病史人体格检查精神检查：描述性，记录病人原话病人言语、态度、情绪、行为初步诊断、处理不记录视同于未做21三、急诊评估6、医生所做的一切都要记录在病历中22三、急诊评估初步诊断就能包括病人的生理、心理、社会的全面情况最合适由于情况紧急、信息量有限、使全面评估不可能达到但是，在急诊处理前初步诊断至少要满足如下5点；22三、急诊评估初步诊断就能包括病人的生理、心理、社会的全面23三、急诊评估①病人在急诊室是否安全？②问题是器质性的？功能性的？还是两者都有？③病人是否有精神病？④病人是否有自杀或伤人行为？⑤病人自我照顾的能力达到什么程度？23三、急诊评估①病人在急诊室是否安全？24病例男性19岁凌晨突然在住处自伤，用剪子戳伤前臂十余处，伤口出血不止。兴奋躁闹、拒绝治疗，被房东叫120急救车送来既往有癫痫病史接触、生命体征测查、精神检查24病例男性19岁25病例评估重点：1、出血性休克、外伤除理能力？2、判断意识状况3、有没有精神病？初步诊断精神运动型癫痫？癫痫伴发精神障碍4、自伤、激越行为处理5、外科治疗能否合作25病例评估重点：26病例例：何хх、男、29岁、工程师来京打工3月，既往健康两天前饮酒、不上班、急诊当天赤身裸体、性骚扰、行为混乱。被警方和单位送来急诊检查：体格检查（-）意识清楚，烦躁不安、来回徘徊，行为冲动，问话不答，又要求单独交谈26病例例：何хх、男、29岁、工程师27病例与之交谈时：仍烦躁不安，言语凌乱、“想家？…压力？…为什么单位要这样推销？我爱你？”

评估重点：1、急诊室安全？2、酒精戒断？精神疾病3、急诊初步诊断？4、急诊处理？5、是否需要住院？27病例与之交谈时：仍烦躁不安，言语凌乱、“想家？…压力？…28四、急诊诊断鉴别诊断原则急诊诊断受到条件限制时间仓促可获得的信息有限病人不合作只能做横断面的精神检查28四、急诊诊断鉴别诊断原则急诊诊断受到条件限制29四、急诊诊断鉴别诊断原则急诊医生不可能像对住院病人一样作出详细诊断，特别是对不典型病例。急诊初步诊断不能代替门诊或住院诊断急诊诊断、鉴别诊断必须在急诊评估的基础上，按照正确的临床医疗程序进行29四、急诊诊断鉴别诊断原则急诊医生不可能像对住院病人一样作30四、急诊诊断鉴别诊断程序1、有没有意识障碍？这种意识障碍是否与脑器质性疾病，躯体疾病酒精和其他物质中毒有关有没有客观的实验室检查依据30四、急诊诊断鉴别诊断程序1、有没有意识障碍？31有鉴别意义的症状急诊情况下最重要的是鉴别器质性障碍定向障碍意识障碍生命体征异常幻视、错觉40岁以上、既往无精神疾病31有鉴别意义的症状急诊情况下最重要的是鉴别器质性障碍32四、急诊诊断鉴别诊断步骤2、有没有精神病性症状，有没有自伤、自杀或伤人的行为和可能，这些异常是否与重性精神病有关。3、异常的思维、情感和行为是否与焦虑状态、抑郁状态、药物副反应和人格障碍有关。32四、急诊诊断鉴别诊断步骤2、有没有精神病性症状，有没有自33四、急诊诊断鉴别诊断步骤4、异常的思维、情感和行为是否为了得到好处或逃避不想要的结局（如监禁）5、急诊信息有限的条件下，可以仅作出症状或综合征诊断，并根据靶症状进行治疗干预33四、急诊诊断鉴别诊断步骤4、异常的思维、情感和行为是否为34五、精神科急诊干预暴力行为干预.34五、精神科急诊干预暴力行为干预.35暴力行为暴力行为是一种十分严重的紧急情况，无论发生在何处家庭、社会、急诊、病房，都必须立即处理大多数病人发生暴力后被家人、同事、警方强制送来要处理直接实施的暴力行为，预防潜在的暴力35暴力行为暴力行为是一种十分严重的紧急情况，无论发生在何处36（一）暴力行为特征1、暴力行为的表现：病人直接威胁、或有攻击行为。兴奋激越症状群：拒绝合作、瞪眼注视、行为烦燥不安、无目的走动、情感不稳定、大声喊叫、易激惹、毁物、贬低和敌意的言语行为。36（一）暴力行为特征1、暴力行为的表现：372、暴力行为的一般特征性别：男性患者较可能发生暴力行为，男女相比男性发出暴力威胁更多年龄：据统计青年患者被强制或约束后送来急诊者较多婚姻状况：单身者较多工作：失业者发生暴力行为的可能性更大精神症状：偏执、幻觉、妄想、躁狂常与暴力行为有关。以妄想最突出68%372、暴力行为的一般特征性别：男性患者较可能发生暴力行为，382、暴力行为的一般特征环境：社区和医院发生暴力行为的频率相等对象：精神分裂症病人暴力行为的对象55-60%是亲属，29.7%是熟人朋友，28%是同事邻居，医生也有可能受到攻击预兆：59.5%精神分裂症病人在暴力行为前对受害者报敌对态度，其中28.4%以杀人相威胁。382、暴力行为的一般特征环境：社区和医院发生暴力行为的频率39（二）预防暴力的两个关键

准备和预测1、准备：这需要对潜在的危险和人身安全保持经常性意识，并要保持环境安全诊室的设施和布局应尽可能得令人愉快和放松，要减少盲点，保持退路，减少潜在的武器所有工作人员都要接受安全和急诊处置培训39（二）预防暴力的两个关键

40（二）预防暴力发生的两个关键像内外科急诊一样，单一的医护工作者处理急诊病人的能力有限，主要是拉响警报器，不迟疑的获得援助。2、预测：很困难，需要意识到精神病人或特殊环境造成的危险姿态。40（二）预防暴力发生的两个关键像内外科急诊一样，单一的医护41（三）暴力预测因素：1、长期预测因素（可信程度不高）既往暴力行为史：是病人暴力倾向的最好预测因素人口学特征：男性、年轻、贫穷、文化程度低、缺乏社会家庭支持都是暴力发生的高危因素其他特征：过量饮酒；有被捕和犯罪行为史；童年受虐待史。

41（三）暴力预测因素：1、长期预测因素（可信程度不高）42（三）暴力预测因素：2、短期预测因素识别暴力行为的早期预兆暴力威胁要特别予以重视病情恶化、特别是针对某个人的妄想幻觉42（三）暴力预测因素：2、短期预测因素43（三）暴力预测因素：3、其他暴力征兆（因人而异可信度不高）行为突然改变，内心紧张的外在表现（喊叫、低声自语）重复以前与暴力有关的行为。（双手握拳、踱步、摔门）343（三）暴力预测因素：3、其他暴力征兆（因人而异可信度不高44（四）与暴力行为有关的重要危险因素器质性因素：酒精中毒或非法药物滥用药物副反应（定向力丧失、静坐不能、脱抑制）谵妄44（四）与暴力行为有关的重要危险因素器质性因素：45（四）与暴力行为有关的重要危险因素精神病性因素：被害妄想命令性幻听抑郁或虚无妄想、强烈的自杀观念躁狂发作，例：砸车男子45（四）与暴力行为有关的重要危险因素精神病性因素：46（四）与暴力行为有关的重要危险因素社会学因素：工作压力社会对暴力行为的容忍（家庭暴力）例：“失恋的男孩”

既往遭受过暴力袭击46（四）与暴力行为有关的重要危险因素社会学因素：47（五）暴力行为事件发生时的应对急诊首先考虑的问题是安全，病人是否存在暴力危险，病人、医生护士、他人的安全立即采取的能够保证安全的行为是法律允许的，（英、美）暴力在急诊服务中不应该宽容和忍耐言语安慰、躯体约束、药物治疗47（五）暴力行为事件发生时的应对急诊首先考虑的问题是安全，48法律：北京市《精神卫生条例》第五章精神疾病患者的权益保障第四十四条精神疾病患者享有通讯、会见来访者、处理私人财物等合法权益；因病情或者治疗等原因需要限制住院精神疾病患者上述权益时，医生或者护士应当将理由告知该精神疾病患者或者其监护人、近亲属，并由医疗机构在病例中记录。48法律：北京市《精神卫生条例》第五章精神疾病患者的权益保49急诊约束问题特殊权利的使用：约束权必须有明确的定义和规范，并由整个急诊团队来操作工作人员要进行培训，最好形成有组织有纪律的团队必须在需要时能够立即进入急诊室并给予适当的诊疗服务49急诊约束问题特殊权利的使用：50急诊约束问题我院情况《兴奋激越病人应急处理预案》签署知情同意书医嘱、护理常规、约束带使用规范医疗行为要有临床风度，对严重躯体疾病病人的约束有争议50急诊约束问题我院情况51六、急诊接触病人技巧急诊工作人员必须懂得，病人正处于躯体和精神的严重应激，非常脆弱会出现各种各样的感觉和错觉，经常因不现实的思维而影响他们对治疗的反应一个被警方送来的病人，现实检验能力受损，可能不理解医生是要帮助他。有的病人受既往不良治疗经历的影响，可能非常敌对。51六、急诊接触病人技巧急诊工作人员必须懂得，病人正处于躯体52病例缄默的女病人，19岁因盗窃罪判刑9个月服刑1月，不语不动，拒食水1天检查戴手铐脚镣担架抬入警方要求诊断证明测生命体征平稳，翻开眼睑时目光有对视52病例缄默的女病人，19岁53六、急诊接触病人技巧有很高比例的病人认为医生会误解他们，并且想把他们锁在医院里，因此不愿意开放性地讨论他们的问题有些人对精神病人的权利存在误解。考虑到这些观点和态度，所有的临床干预应尽量将误解和因此而引起的问题降到最小53六、急诊接触病人技巧有很高比例的病人认为医生会误解他们，54六、急诊接触病人技巧1、询问病史：在接触病人前尽可能掌握更多信息，向一切知情人了解情况，也不要忽视病人的主诉2、接近Access：试着与病人直接接触，清除可移动的桌椅，器具，请旁观者离开54六、急诊接触病人技巧1、询问病史：在接触病人前尽可能掌握553、时间切忌急躁，要给病人一点时间安静下来，大多数病人可经言语劝慰有所缓解。对话多的病人要允许他们宣泄、发牢骚，有时倾听是最好的安慰，553、时间564、谈话

从作自我介绍开始，表明自己的医生身份最好的开场白是：Iamdoctor.MayIhelpyou？关心地询问：你有什么不舒服？我能检查一下你的……吗？能告诉我……吗？564、谈话

从作自我介绍开始，表明自己的医生身份575、态度Manner

镇静地谈话，向病人保证，你会帮助他们要想办法找出使病人激动的原因，避免正面对抗，对病人的妄想要保持中立用清楚直接、非威胁性的、诚恳的言语帮助混乱、激动的病人镇静下来575、态度Manner

镇静地谈话，向病人保证，你会帮助586、姿势

站在病人旁边，减少威胁、缩小目标把双手放在前面让病人看见，不要让病人误认为你藏有武器586、姿势

597、工作人员团队不要单独接触病人，要配有适当的工作人员，经过适当的训练应对暴力应具有约束条件来控制暴力，在没有约束条件的场所，要请求援助597、工作人员团队608、医疗支援

设置抢救设备，留观床位能安排具有复苏设备的救护车进行综合医院转诊能安排有关科室会诊或住院608、医疗支援

设置抢救设备，留观床位61七、暴力行为治疗干预言语安抚、身体约束、药物治疗

Restraints、Seclusion、Medication治疗和评估要互相结合在一起最初的精神检查不仅可以引出精神症状也可以发挥治疗效果要强调言语安慰和人文关怀61七、暴力行为治疗干预言语安抚、身体约束、药物治疗62快速镇静RapidTranquilization（RT）使用抗精神病药，苯二氮卓类或两药联合治疗急性激越、兴奋、焦虑、过度活动的技术精神病的核心症状：妄想、幻觉、思维紊乱不是（RT）的靶症状（RT）对各种精神疾病引起的急性激越有效，不是对因治疗62快速镇静RapidTranquilization（R63快速镇静必须由医生处方，在其他非药物方法无效时使用大多数病人突然爆发的激越行为如：紧张、焦虑、兴奋、活动过度，在药物治疗的几小时内起效63快速镇静必须由医生处方，在其他非药物方法无效时使用64快速镇静最常用的抗精神病药物：氟哌啶醇、齐拉西酮、奥氮平注射液，利培酮口服液最常用的苯二氮卓类：劳拉西泮注射液抗精神病药和苯二氮卓联合，减少副作用增加镇静作用小剂量开始，兴奋未控制者1h后可重复24小时3-4次

64快速镇静最常用的抗精神病药物：氟哌啶醇、齐拉西酮、奥氮平65快速镇静最好的途径是口服给药首选口服液剂型对相对安静，至少在行为上合作的病人要尽量避免特殊权力使用劝其口服药物或尝试暗服65快速镇静最好的途径是口服给药66快速镇静接受口服镇静药物的病人应该提供安静的房间让病人休息。病人镇静后应该放在缓解区，监测生命体征。对躯体约束病人的监护非常重要，及时发现呼吸抑制和过度镇静带来的危险。66快速镇静接受口服镇静药物的病人应该提供安静的房间让病人休67快速镇静注射药物前要确保病人安全地约束，给一个拼命挣扎的病人打针，有误刺入动脉引起坏疽、臀注射部位选择不当伤及坐骨神经等危险。在注射药物后要持续观察病人直到他们出现镇静征兆：如果无效可能需要继续处理67快速镇静注射药物前要确保病人安全地约束，给一个拼命挣扎的68镇静药物使用注意事项1、静脉注射一定要有监护条件，进行大静脉穿刺，并使用“小飞机”

butterfly。2、静脉注射速度要慢。3、要备有心肺复苏设备。4、使用抗精神病药要备有抗胆碱药，以防出现急性扭转痉挛。5、使用安定类药物要备有氟马西尼（安易醒）防止呼吸抑制。如果呼吸频率降到10次/分，静脉注射氟马西尼200μg/15秒内。68镇静药物使用注意事项1、静脉注射一定要有监护条件，进行大69镇静药物使用注意事项用药剂量应降低的病人老年病人既往没用过药的病人药物中毒或酒精中毒的病人器质性精神病如谵妄69镇静药物使用注意事项用药剂量应降低的病人70镇静药物使用注意事项不要肌注氯丙嗪（有体位性低血压、药物在组织中结晶的危险）急诊不要注射长效抗精神病药（控制不住急性症状，副反应大，妨碍进一步处理）心脏病人慎用注射抗精神病药（可单独使用苯二氮卓类）70镇静药物使用注意事项不要肌注氯丙嗪（有体位性低血压、药物71八、精神科急诊常用药物评价氟哌啶醇、氟哌利多、劳拉西泮、非典型抗精神病药前三种是减少激越最有效的药物氟哌利多、劳拉西泮镇静作用最大，比氟哌啶醇发挥作用快，但疗效相等。急诊最常用的药物是劳拉西泮合并氟哌啶醇合并使用的益处TheExpertConsensusGuideline200171八、精神科急诊常用药物评价氟哌啶醇、氟哌利多、劳拉西泮、72八、精神科急诊常用药物评价单一使用安定类药物：劳拉西泮、咪达唑仑、氯硝西泮单一使用抗精神病药：氟哌丁醇联合使用：氟哌丁醇+安定类药物联合使用：氟哌丁醇+异丙嗪72八、精神科急诊常用药物评价单一使用安定类药物：劳拉西泮、73八、精神科急诊常用药物评价专家推荐：罗拉、咪达唑仑、氟哌啶醇不推荐：氯丙嗪、地西泮、发挥作用慢，疗效不稳定，副反应多。非典型抗精神病药：尤其是液体剂型、注射剂型可用于急诊。TheExpertConsensusGuideline200173八、精神科急诊常用药物评价专家推荐：罗拉、咪达唑仑、氟哌74急诊心理危机干预急诊的一切干预都是为了帮助病人建立自尊各年龄组的适应障碍病人都可能出现大发雷霆情感爆发常见于夫妻吵架，这样的家庭争吵要小心对待74急诊心理危机干预急诊的一切干预都是为了帮助病人建立自尊75急诊心理危机干预焦虑的夫妻常常将他们的愤怒转向不谨慎的外人。自尊受损失他们的主要问题医生必须避免傲慢和轻蔑的态度，而试着以尊重、调解、关心的态度进行沟通各种各样的心理治疗方法经常在急诊综合使用75急诊心理危机干预焦虑的夫妻常常将他们的愤怒转向不谨慎的外76病例一个24岁、怀孕2月、离婚1月的精神分裂症女病人，因为易激惹与父母持续争吵，不吃饭不睡觉，要求堕胎没有医院肯接受，来急诊的病人。可能需要做心理支持治疗，抗精神病药物治疗，帮助病人联系医院，尽早实行人工流产术，婚姻家庭治疗来改善自主功能。76病例一个24岁、怀孕2月、离婚1月的精神分裂症女病人，因77急诊心理治疗急诊医生应持实用主义的态度，使用各种可能的方法进行干预解决危机。没有单一的方法适合于每个不同病人，即使情况相似77急诊心理治疗急诊医生应持实用主义的态度，使用各种可能的方78病人安排急诊住院急诊留观外伤处理后转回精神科急诊急诊干预后转入门诊治疗78病人安排急诊住院79请提出宝贵意见Thankyouverymuch79请提出宝贵意见80九、常见精神科急症。常见精神科急症80九、常见精神科急症。常见精神科急症81（一）谵妄状态谵妄状态的特征是意识障碍和普遍性认知功能损害，常在较短时间内迅速发生其病理基础是整个大脑皮层功能障碍，因伴有明显的精神活动异常，常需精神科急诊干预81（一）谵妄状态谵妄状态的特征是意识障碍和普遍性认知功能损82谵妄的临床表现1、意识障碍表现为环境清晰度降低，意识水平在一天内波动，傍晚加重，睡眠觉醒周期紊乱或仅在晚上出现意识障碍2、定向力障碍：为时间、地点、人物定向障碍。轻度谵妄时，时间地点定向障碍可能是首发症状，而自我定向障碍少见82谵妄的临床表现83谵妄的临床表现3、注意力集中、保持、转移能力降低，病人的注意力易被无关刺激分散，同一问题必须重复多遍，或对不同问题持续同一回答，很难进行有效交谈4、常伴有精神运动性兴奋，幻觉（尤其是幻视）和错觉。恐惧明显的病人可攻击他人，尖叫、自语或因试图摆脱输液、导尿管而坠床。83谵妄的临床表现3、注意力集中、保持、转移能力降低，病人的84谵妄的临床表现5、情感症状可表现为：焦虑、恐惧、抑郁、愤怒、易激惹、欣快、平淡，并且迅速不可预料地互相转换6、按病因学不同，谵妄病人可伴有一些非特异性神经系统异常：震颤、肌阵挛、肌张力腱反射障碍7、谵妄可进展为：昏迷、癫痫或死亡，特别是基础疾病未得到治疗。84谵妄的临床表现5、情感症状可表现为：焦虑、恐惧、抑郁、愤85谵妄状态诊断标准：DSM-IV1、意识障碍（如：环境清晰度下降，注意力集中、保持、转移能力下降）2、认知功能改变（记忆缺损、定向力障碍、言语不连贯、感知觉障碍、不能用既往存在的痴呆解释）3、意识障碍发生在短时间内，往往是几小时到几天，并在一天内波动变化4、从病史、体格检查、实验室检查发现存在躯体疾病、中毒、物质戒断等依据85谵妄状态诊断标准：DSM-IV1、意识障碍（如：环境清晰86谵妄状态急诊处理措施：

确定及查找诱因，进行对因治疗支持和对症治疗，对未查明病因的谵妄病人应尽快开始治疗。首先要维持生命体征平稳，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，给予维生素，改善病人营养状况，控制感染86谵妄状态急诊处理措施：

确定及查找诱因，进行对因治疗87谵妄状态急诊处理措施控制兴奋躁动的选药原则是：安全、有效、作用迅速。可选罗拉西泮2-4mg，或氯硝西泮1-2mg肌注，或氟哌啶醇2.5-5mg肌注谵妄护理常规：提供充足照明，环境安静，专人护理，注意保护病人和其他在场人员安全87谵妄状态急诊处理措施控制兴奋躁动的选药原则是：安全、有效88病例王莉莉、女22岁考试前紧张焦虑。吞服洗衣粉自杀外院洗胃抢救，因兴奋躁闹撞头转来头发蓬乱有血，表情惊恐，大声喊叫，不停地扭动身体，又踢又打拔除输液针头。检查不能合作，仅对呼其名有反应，意识不清、定向障碍、不能理解语言88病例王莉莉、女22岁89病例心动过速，瞳孔扩大，脑CT-，水电解质平衡紊乱输液，镇静药物使用。10小时后清醒部分记忆病中体验（梦样状态）谵妄与中毒有关89病例心动过速，瞳孔扩大，脑CT-，水电解质平衡紊乱90

（二）酒精依赖戒断综合症震颤谵妄

震颤谵妄（Deliriumtremens）是在慢性酒中毒基础上的急性、发作性精神障碍。多发生在停饮、或大量减少饮酒量后的1-7天内，48小时为发病高峰期，外伤、感染为常见促发因素死亡率5-10%、高热、癫痫大发作、心力衰竭见于危重病例。90

（二）酒精依赖戒断综合症震颤谵妄

震颤谵妄（Deli91震颤谵妄临床表现

长期饮酒形成依赖，突然停饮或被动停饮（手术、外伤）出现急性意识模糊，定向障碍；带有恐怖内容的生动幻视、幻触、错觉，片段的妄想；情绪焦虑或恐惧不安精神运动性兴奋或运动不协调，全身、手指或唇舌出现粗大震颤；植物神经系统症状：心动过速、多汗、血压升高、发热、瞳孔散大；症状于晚上加重；常伴有营养不良、水电解质平衡紊乱、和肝功能损害。91震颤谵妄临床表现

长期饮酒形成依赖，突然停饮或被动停饮（92震颤谵妄诊断标准（酒戒断）（DSM-IV-R）1、在大量长期饮酒的基础上，停止或减少酒精使用。2、至少有以下症状的两种或两种以上，继发于标准1、后几小时或几天内：①植物神经亢进（多汗、速脉、）②手指震颤加重③失眠④恶心或呕吐⑤幻视、幻触、幻听或错觉⑥精神运动性激越⑦焦虑⑧癫痫大发作3、标准2、的症状引起明显的临床痛苦和社会职业功能损害。4、除外躯体疾病和其他精神障碍。92震颤谵妄诊断标准（酒戒断）（DSM-IV-R）93震颤谵妄急诊处理措施1、病房内光线柔和、照明良好、家属陪伴。2、兴奋躁动者行保护性约束。3、维生素B1100mg每日一次，肌肉注射。4、应用苯二氮卓类药物控制兴奋及治疗戒断症状。至戒断症状完全控制为止。肝功能损害的病人可用劳拉西泮，奥沙西泮。93震颤谵妄急诊处理措施94震颤谵妄急诊处理措施5、癫痫及癫痫持续状态，缓慢静注地西泮10-20mg，必要时可重复。6、出现脑水肿症状、（意识障碍加深、血压增高等）采取相应治疗。7、对症治疗、支持治疗，输液纠正水电解质紊乱。8、积极治疗合并症，必要时需要内外科会诊。94震颤谵妄急诊处理措施5、癫痫及癫痫持续状态，缓慢静注地西95病例男45岁慢性饮酒史20年，白酒5-8两/日摔伤致下肢骨折住院，被动停酒夜间10点需急会诊头颈四支粗大震颤，右手划拳动作能按指令伸舌，不能进行有效交谈速脉大汗，肝功能损害体征95病例男45岁96（三）抗精神病药物副反应急性肌张力障碍急性及张力障碍是抗精神病药物引起的急性锥体外系副反应，为个别肌群突发的持续痉挛，以面、颈、唇和舌肌多见。常在高效价或长效抗精病药物治疗一周内发生，以青年男性患者多见，需要急诊处理。应注意与精神分裂症紧张性、癔病、脑炎、癫痫、破伤风及低血钙鉴别。

96（三）抗精神病药物副反应急性肌张力障碍97急性肌张力障碍临床表现表现为各种奇怪动作或姿势。如嚼肌受累：出现下颌不能闭合；面、颈和舌肌受累：出现口眼歪斜、眼球向上凝视（动眼危相）、斜颈、伸舌卷曲、张口等；喉肌受累：可出现言语和吞咽困难，有时可危及生命；四肢、躯干受累：出现角弓反张、扭转痉挛、步态不稳。伴随症状有：紧张、焦虑、一些病人伴有疼痛。97急性肌张力障碍临床表现表现为各种奇怪动作或姿势。如嚼肌受98急性肌张力障碍急诊处理措施1、急诊优先处理；做好病情告知，安抚患者及家属。2、临床用药：常用东莨菪碱0.3mg/次肌肉注射，可很快缓解症状。也可口服盐酸苯海索2-4mg1-3次/日，苯甲托品1mg口服1-3次/日或2mg肌肉注射。必要时可静脉输入肝泰乐，促进药物排泄。98急性肌张力障碍急诊处理措施1、急诊优先处理；做好病情告知99急性肌张力障碍3、上述药物有中枢和外周的抗胆碱作用，可引起头晕、扩瞳、视物模糊、口干、便秘、尿潴留和心动过速等副作用，还可诱导肝药酶，降低抗精神病药物血药浓度，因此不宜长期和预防性使用。重症肌无力、青光眼患者禁用，老年人慎用。4、对锥体外系副作用十分敏感的患者，建议换用锥体外系副作用小的抗精神病药物继续治疗。99急性肌张力障碍3、上述药物有中枢和外周的抗胆碱作用，可引100静坐不能静坐不能经常发生在抗精神病药物治疗过程中，可能表现为急性、慢性、或在药物剂量调整时出现发生机理可能与多巴胺能神经系统/肾上腺素能神经系统相互作用；多巴胺能神经系统/胆碱能神经系统递质传导不平衡有关。100静坐不能101静坐不能病人出现主观感觉和客观上的运动不安可伴有心慌、烦躁、焦虑、激越易与精神病性症状加重相混淆，而导致抗精神病药物的不适当加量。因此、必须谨慎评估，包括详细病史和用药史。101静坐不能病人出现主观感觉和客观上的运动不安102静坐不能危险因素使用高剂量、高效价抗精神病药；长期使用抗精神病药，快速加量或突然停药；肌注长效抗精神病药蓄积；器质性脑病史（如:痴呆、酒精中毒、艾滋病等）；同时使用易致静坐不能的药物（如：锂盐、SSRIS）。102静坐不能危险因素103静坐不能临床表现：表现为不可控制的运动不安、不能坐定、来回走动、原地踏步、躺下又想坐起，坐着又想走，走着又想躺下重者可出现烦躁、焦虑、心慌、易激惹，甚至有病人因严重痛苦而自杀103静坐不能临床表现：104静坐不能诊断标准

DSM-IV

抗精神病药物使用后出现主观和客观上的运动不安至少出现下列症状之一:①不停地活动或双腿摇摆、抖动，②站立时来回踏步，③踱步以减轻坐立不安，④不能坐定或立定甚至几分钟时间症状发生在开始用药或药物加量的四周内，或者为了治疗（或预防）急性锥体外系反应而减少药量除外精神分裂症、物质戒断、情感障碍引起的激越、注意缺陷多动障碍的过度活动、躯体疾病等104静坐不能诊断标准DSM-IV

抗精神病药物使用后出现105静坐不能处理措施急诊处理优先，安抚患者及家属、作必要的实验室检查回顾病史，辨认可能导致静坐不能的药物，减药或缓慢增加特殊治疗：普萘洛尔、起始剂量10mg口服1-3次/日或贝他洛克；可用抗胆碱能药物苯海索；如果无效可合用或改用苯二氮卓类（氯硝西泮、劳拉西泮等）必要时静脉输液、保肝、促进药物代谢。对出现过静坐不能的患者，考虑换用低效价抗精神病药物继续治疗。105静坐不能处理措施106（四）急性心理应激“心理危机”指个体遇到重大，甚至无法克服的个人问题时产生高度紧张、苦恼、焦虑或严重的痛苦状态。能引起心理危机的精神刺激一般发生急骤，可总称为Loss丧失因家庭纠纷而导致的精神科急诊多见，甚至会导致家庭暴力其后果轻重不一106（四）急性心理应激“心理危机”指个体遇到重大，甚至无法107病例大年三十，要求证明精神正常的男子夫妻吵架、赌气提供心理咨询唐立军、女、34岁、夫妻矛盾，吞噬84消毒液，急诊洗胃后，兴奋躁闹，“为什么不让我死”消化道烧伤，口腔分泌物增多，呼吸抑制氟哌啶醇5mg+异丙嗪50mg转诊107病例大年三十，要求证明精神正常的男子唐立军、女、34岁108（五）急性兴奋激越（agitation）表现：动作言语明显增多，兴奋躁闹，大声喊叫。缺乏自我保护，常导致外伤，扰乱四邻、甚至扰乱治安，无法管理被送来急诊。协调性精神运动性兴奋（躁狂、应激）不协调性精神运动性兴奋（注意区分意识障碍引起的谵妄）治疗：氟哌+安定类、氟哌+异丙嗪、108（五）急性兴奋激越（agitation）表现：动作言语109（六）伴有精神病性症状的抑郁发作抑郁的核心症状：兴趣丧失、精力减退、情绪低落、导致学习工作的效率下降，对生活的享受性下降。伴有与心境协调的妄想（虚无、贫穷、疑病、关系）谴责性幻听、哭声、呻吟声等自杀行为要高度关注急诊处理：防范自杀、积极治疗、非典型抗精神病药、SSRI、MECT、109（六）伴有精神病性症状的抑郁发作抑郁的核心症状：兴趣丧110（七）惊恐障碍（急性焦虑发作）突然惊慌恐惧、紧张不安、大祸临头感、失控感、频死感（焦虑的心理体验）持续几分-几十分钟心悸、气短、手足发麻、震颤、眩晕、大小便紧迫感。（焦虑的躯体症状）求助行为：惊叫呼救、紧抓别人不放、不敢动或踱步，措手顿足等缓解期：预期焦虑和行为回避110（七）惊恐障碍（急性焦虑发作）突然惊慌恐惧、紧张不安、111惊恐障碍（急性焦虑发作）除外心脏疾病、物质依赖戒断、抑郁症等苯二氮卓类控制急性发作，罗拉西泮1-2mg舌下含化、氯硝西泮1-2mg肌注SSRI类药物控制预期焦虑111惊恐障碍（急性焦虑发作）除外心脏疾病、物质依赖戒断、抑112（八）木僵状态木僵（stupor）状态是在意识清晰的情况下出现的精神运动性抑制综合征。严重时全身肌肉紧张，随意运动完全抑制，病人呆坐、呆立或卧床不起，面无表情、不吃不喝，对体内外刺激无反应。轻者言语和动作明显减少或缓慢迟钝，又称亚木僵状态112（八）木僵状态木僵（stupor）状态是在意识清晰的情113木僵状态木僵昏迷无意识障碍严重意识障碍，各种反射存在各种反射减弱或消失无病理反射可出现病理反射常抗拒检查，双眼紧闭肌张力增高、违拗眼睑松弛，方便查瞳孔反射肢体任检查者搬动清醒后可以回忆清醒后不能回忆113木僵状态木僵昏迷无意识障碍严重意识障碍，各种反射存在各114木僵状态紧张性木僵精神分裂症抑郁性木僵情感障碍反应性木僵反应性精神病，应激障碍器质性木僵器质性疾病，躯体疾病114木僵状态紧张性木僵精神分裂症115病例王婉莹女30岁99年兴奋状态，住院服奋乃静好转后，能工作，01年结婚，2年后离婚08年10月复犯，说话少、怀疑、不出门不肯看病，间断服药，治疗依从性差。09-1-26及09-2-27两次出现卧床不起，不语不动，两次来急诊115病例王婉莹女30岁116病例检查：轮椅推入，P110次/分，BP90/60、脱水征，油脂面、卫生差表情呆板，不语不动，对刺激，检查均无反应，肌张力正常，翻开眼睑时无违拗，瞳孔3mm，各种反射正常。脑电图检查不能合作尿酮体＋＋，WBC↑输液治疗后，呼之能应、流泪，仍不语不动116病例检查：轮椅推入，P110次/分，BP90/60117病例诊断:抑郁性木僵MECT治疗2次后清醒，对木僵过程能回忆，原因是“家里关着我”拒绝继续治疗回家，家属对住院治疗不接受给予阿立哌唑10mg/日1周复诊，接触不好内心体验不愿谈，不承认有病，治疗抵触9月后再次复诊，完全恢复能工作，婚姻咨询117病例诊断:抑郁性木僵118急性妄想状态被害妄想、神秘体验、嫉妒妄想、内容杂乱、结构松散、多重妄想常影响病人的思想，支配病人的行为。看急诊往往是因为妄想引起的行为，如拒食、奔逃、攻击、躲避等。合作病人首选非典型抗精神病药不合作病人118急性妄想状态被害妄想、神秘体验、嫉妒妄想、119急性幻觉状态意识清晰出现持续的评论性幻听、第三人称幻听多见于精神分裂症。片断的谴责、谩骂、令其自杀的幻听，要与抑郁症鉴别。幻视多见于中毒性精神障碍、器质性精神障碍的谵妄状态、兴奋剂使用、合作者：对因治疗、口服非典型抗精神病药。119急性幻觉状态意识清晰出现持续的评论性幻听、第三人称幻听120伴有精神病性症状的抑郁发作抑郁的核心症状：兴趣丧失、精力减退、情绪低落、导致学习工作的效率下降，对生活的享受性下降。伴有与心境协调的妄想（虚无、贫穷、疑病、关系）谴责性幻听、哭声、呻吟声等自杀行为要高度关注急诊处理：防范自杀、积极治疗、非典型抗精神病药、SSRI、MECT、120伴有精神病性症状的抑郁发作抑郁的核心症状：兴趣丧失、精121惊恐障碍（急性焦虑发作）突然惊慌恐惧、紧张不安、大祸临头感、失控感、频死感（焦虑的心理体验）持续几分-几十分钟心悸、气短、手足发麻、震颤、眩晕、大小便紧迫感。（焦虑的躯体症状）求助行为：惊叫呼救、紧抓别人不放、不敢动或踱步，措手顿足等缓解期：预期焦虑和行为回避121惊恐障碍（急性焦虑发作）突然惊慌恐惧、紧张不安、大祸临122惊恐障碍（急性焦虑发作）除外心脏疾病、物质依赖戒断、抑郁症等苯二氮卓类控制急性发作，罗拉西泮1-2mg舌下含化、氯硝西泮1-2mg肌注SSRI类药物控制预期焦虑122惊恐障碍（急性焦虑发作）除外心脏疾病、物质依赖戒断、抑123如果愤怒暴力是由于饮酒或癫痫发作引起，少量的静脉用药可达到几小时睡眠，苏醒后病人完全清醒。典型病例对暴力发作有完全遗忘。123如果愤怒暴力是由于饮酒或癫痫发作引起，少量的静脉用药可124最好小剂量肌注或口服氟哌啶醇2～5mg，或地西泮20mg,直到病情控制，而不要一次大剂量用药控制兴奋，导致药物过量。症状控制后应维持用药，监测生命体征。约束用于对病人自身或他人有危险或有威胁、无其他方法可控制时，或者为了进行药物治疗先行约束。124最好小剂量肌注或口服氟哌啶醇2～5mg，或地西泮20m125情感稳定剂在急诊的应用仅供参考负荷剂量：30mg/kg×2天，

20mg/kg×3天，负荷剂量适用于所有躁狂病人，可以使病人较快稳定。支持使用负荷剂量的条件为：以前用过DPA有效、肝功能正常、避免住院、TheExpertConsensusGuideline2001125情感稳定剂在急诊的应用仅供参考负荷剂量：30mg/kg126参考文献1、精神科急诊医学。刘协和，扬权，19932、TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofBehavioralEmergencies。MichaelH.Allen,M.D.GlennW.Currier,M.D.,M.P.H.20013、牛津临床精神病学守冊。唐宏宇译，20064、精神病学。第四版。沈渔邨20015、高级精神病学。张亚林。2007126参考文献1、精神科急诊医学。刘协和，扬权，1993127精神科急诊1精神科急诊128概述：Emergency急诊是一种需要立即干预从而防止不良后果的情形。Psychiatricemergency突然发病病情急剧变化危及自身或他人的安全需要采取紧急处理2概述：Emergency急诊是一种需要立即干预从而防止129急诊医生的任务及时评估病人所面临的风险与病人接触，了解主诉，(视触叩听)实施适当、简单、有效的治疗挽救生命、减轻痛苦为继续门诊、住院、转诊提供服务急诊室不能仅作为病人住院的过渡区3急诊医生的任务及时评估病人所面临的风险130概述Psychiatricemergency急诊精神病学emergencypsychiatry急诊医学的分支（原则和工作方法）以最短时间、最少数据、最敏捷思维、最简单有效的方法、挽救病人生命临床精神病学的重要实践领域分为：医院门诊急诊、急会诊、紧急出诊、心理危机干预4概述Psychiatricemergency急诊精神131一、流行病学精神科急诊的使用率男女相等，单身者多于已婚者男/女2296/2915，初/复1098/4122约20%的急诊病人与自杀有关，10%由于暴力急诊最常见的诊断是情感障碍，精神分裂症和酒精依赖约40%的急诊病人需要住院治疗大多数急诊者在夜间来诊5一、流行病学精神科急诊的使用率男女相等，单身者多于已婚者132精神病专科医院急诊常见问题各种精神疾病的急性期（21%）自杀、自伤行为（忽视、自虐）急性兴奋激越、暴力行为精神药物过量或中毒酒精滥用相关急诊器质性疾病引起的谵妄精神药物副反应6精神病专科医院急诊常见问题各种精神疾病的急性期（21%）13308年急诊诊断分类精神分裂症50.0（%）情感障碍37.0焦虑状态2.8器质性障碍2.5睡眠障碍1.4应激障碍1.4物质戒断1.2癔症0.46躯体病伴发0.4708年急诊诊断分类精神分裂症50.0（%）134二、精神科急诊的常见原因造成急诊的原因基于病人和环境两方面可靠资料显示：精神分裂症、躁狂症、偏执性精神病、酒精滥用、毒品滥用是最常见的具有潜在暴力倾向的精神疾病，对精神科急诊的使用率高。8二、精神科急诊的常见原因造成急诊的原因基于病人和环境两方面135家庭冲突、忽视精神科急诊增加常与病人周围的小环境变化有关忽视和虐待导致的急诊，较精神病人肇事多见部分急诊室里的暴力行为与家庭冲突有关，精神疾病可以直接导致家庭暴力，家庭冲突也可以导致精神症状恶化9家庭冲突、忽视精神科急诊增加常与病人周围的小环境变化有关136例：无人照管停药复发梁хх、男、36岁精神分裂症史10年，95年曾住我院治疗，主要精神症状，被害妄想、关系妄想、幻听、攻击行为。氯氮平治疗效果好，服药依从性差，维持小量药物，能做临时工作。04年父亲故去后，失去照管，停药复发，亲属躲避，病人到处告状，多次到医院威胁要杀人，影响门诊工作秩序10例：无人照管停药复发梁хх、男、36岁137躯体疾病可导致精神科急诊并不是所有的精神科急诊都与精神病有关神经科疾病如脑炎、癫痫也可以引起精神异常和暴力行为因潜在的躯体疾病使原有精神疾病恶化来急诊者占19%患严重躯体疾病约有1/3的病人出现精神症状（焦虑、抑郁）11躯体疾病可导致精神科急诊并不是所有的精神科急诊都与精神病138病例女性、65岁、胰腺癌晚期患病半年没有告知病人，一天前突然告诉病人，焦虑、激越治疗不合作转来精神科急诊检查：低血压、消瘦、深度黄疸、腹腔引流管血性引流物，伴感染，水电解质失衡精神状况，嗜睡需要多科协同处理12病例女性、65岁、胰腺癌晚期139急诊服务流程分诊轻重缓急与其他病人隔开评估了解情况危险防范、必要检查初步诊断治疗干预病人安排13急诊服务流程分诊评估初步诊断治疗干预病人安排140三、急诊评估急诊评估的目标，是及时评估病人所面临的危险急诊服务的最终目的，是为患者提供一个安全的场所和恰当的临床处置急诊医生必须作出初步诊断，鉴别促发因素和病人的即刻需要，给予治疗或转诊到最合适的治疗部门14三、急诊评估急诊评估的目标，是及时评估病人所面临的危险141三、急诊评估原则步骤1、急诊评估与平时全面评估的区别，在于时间紧迫信息量有限，要尽快集中在疾病的主要方面，安全第一原则2、要尽快向一切知情人了解情况，尽可能在接触病人前掌握更多信息15三、急诊评估原则步骤1、急诊评估与平时全面评估的区别，在142三、急诊评估3、应集中检查病人最明显的症状，而不要过多地牵涉应激性生活事件。防止被误导自杀、自伤引起的生命危险

自断手指的女病人家庭纠纷、忽视导致生命危险

雨中男孩

16三、急诊评估3、应集中检查病人最明显的症状，而不要过多地143三、急诊评估严重激越、谵妄、造成的衰竭。王莉莉、女22岁考试前紧张焦虑。吞服洗衣粉自杀外院洗胃抢救，因兴奋躁闹撞头转来头发蓬乱有血，表情惊恐，大声喊叫，不停地扭动身体，又踢又打拔除输液针头。检查不能合作，意识不清、定向障碍、不能理解语言、仅对呼其名有反应。BP（-）17三、急诊评估严重激越、谵妄、造成的衰竭。144三、急诊评估心动过速，瞳孔扩大，水电解质平衡紊乱，头部外伤需要查头颅CT，外科处理头外伤妥善处理激越行为妄想、幻觉造成的潜在危险18三、急诊评估心动过速，瞳孔扩大，水电解质平衡紊乱，头部外145三、急诊评估4、无捷径可走，无论是精神科评估还是内科评估，医生都要结合病史视触叩听、精神检查和必要的实验室检查5、对严重兴奋激越的病人可以先行保护性约束，再做检查。已经约束的病人暂时不要解除约束。19三、急诊评估4、无捷径可走，无论是精神科评估还是内科评估146急诊精神检查极度混乱的病人要帮助病人定向，重复自己的身份和目的开放性、灵活、提问，切忌生硬有幻觉和妄想的病人不要试图纠正，只询问病人的感觉是怎么得来的接触不能进行时，中断精神检查，观察法，保证病人的安全20急诊精神检查极度混乱的病人要帮助病人定向，重复自己的身份147三、急诊评估6、医生所做的一切都要记录在病历中就诊时间、简单病史、提供病史人体格检查精神检查：描述性，记录病人原话病人言语、态度、情绪、行为初步诊断、处理不记录视同于未做21三、急诊评估6、医生所做的一切都要记录在病历中148三、急诊评估初步诊断就能包括病人的生理、心理、社会的全面情况最合适由于情况紧急、信息量有限、使全面评估不可能达到但是，在急诊处理前初步诊断至少要满足如下5点；22三、急诊评估初步诊断就能包括病人的生理、心理、社会的全面149三、急诊评估①病人在急诊室是否安全？②问题是器质性的？功能性的？还是两者都有？③病人是否有精神病？④病人是否有自杀或伤人行为？⑤病人自我照顾的能力达到什么程度？23三、急诊评估①病人在急诊室是否安全？150病例男性19岁凌晨突然在住处自伤，用剪子戳伤前臂十余处，伤口出血不止。兴奋躁闹、拒绝治疗，被房东叫120急救车送来既往有癫痫病史接触、生命体征测查、精神检查24病例男性19岁151病例评估重点：1、出血性休克、外伤除理能力？2、判断意识状况3、有没有精神病？初步诊断精神运动型癫痫？癫痫伴发精神障碍4、自伤、激越行为处理5、外科治疗能否合作25病例评估重点：152病例例：何хх、男、29岁、工程师来京打工3月，既往健康两天前饮酒、不上班、急诊当天赤身裸体、性骚扰、行为混乱。被警方和单位送来急诊检查：体格检查（-）意识清楚，烦躁不安、来回徘徊，行为冲动，问话不答，又要求单独交谈26病例例：何хх、男、29岁、工程师153病例与之交谈时：仍烦躁不安，言语凌乱、“想家？…压力？…为什么单位要这样推销？我爱你？”

评估重点：1、急诊室安全？2、酒精戒断？精神疾病3、急诊初步诊断？4、急诊处理？5、是否需要住院？27病例与之交谈时：仍烦躁不安，言语凌乱、“想家？…压力？…154四、急诊诊断鉴别诊断原则急诊诊断受到条件限制时间仓促可获得的信息有限病人不合作只能做横断面的精神检查28四、急诊诊断鉴别诊断原则急诊诊断受到条件限制155四、急诊诊断鉴别诊断原则急诊医生不可能像对住院病人一样作出详细诊断，特别是对不典型病例。急诊初步诊断不能代替门诊或住院诊断急诊诊断、鉴别诊断必须在急诊评估的基础上，按照正确的临床医疗程序进行29四、急诊诊断鉴别诊断原则急诊医生不可能像对住院病人一样作156四、急诊诊断鉴别诊断程序1、有没有意识障碍？这种意识障碍是否与脑器质性疾病，躯体疾病酒精和其他物质中毒有关有没有客观的实验室检查依据30四、急诊诊断鉴别诊断程序1、有没有意识障碍？157有鉴别意义的症状急诊情况下最重要的是鉴别器质性障碍定向障碍意识障碍生命体征异常幻视、错觉40岁以上、既往无精神疾病31有鉴别意义的症状急诊情况下最重要的是鉴别器质性障碍158四、急诊诊断鉴别诊断步骤2、有没有精神病性症状，有没有自伤、自杀或伤人的行为和可能，这些异常是否与重性精神病有关。3、异常的思维、情感和行为是否与焦虑状态、抑郁状态、药物副反应和人格障碍有关。32四、急诊诊断鉴别诊断步骤2、有没有精神病性症状，有没有自159四、急诊诊断鉴别诊断步骤4、异常的思维、情感和行为是否为了得到好处或逃避不想要的结局（如监禁）5、急诊信息有限的条件下，可以仅作出症状或综合征诊断，并根据靶症状进行治疗干预33四、急诊诊断鉴别诊断步骤4、异常的思维、情感和行为是否为160五、精神科急诊干预暴力行为干预.34五、精神科急诊干预暴力行为干预.161暴力行为暴力行为是一种十分严重的紧急情况，无论发生在何处家庭、社会、急诊、病房，都必须立即处理大多数病人发生暴力后被家人、同事、警方强制送来要处理直接实施的暴力行为，预防潜在的暴力35暴力行为暴力行为是一种十分严重的紧急情况，无论发生在何处162（一）暴力行为特征1、暴力行为的表现：病人直接威胁、或有攻击行为。兴奋激越症状群：拒绝合作、瞪眼注视、行为烦燥不安、无目的走动、情感不稳定、大声喊叫、易激惹、毁物、贬低和敌意的言语行为。36（一）暴力行为特征1、暴力行为的表现：1632、暴力行为的一般特征性别：男性患者较可能发生暴力行为，男女相比男性发出暴力威胁更多年龄：据统计青年患者被强制或约束后送来急诊者较多婚姻状况：单身者较多工作：失业者发生暴力行为的可能性更大精神症状：偏执、幻觉、妄想、躁狂常与暴力行为有关。以妄想最突出68%372、暴力行为的一般特征性别：男性患者较可能发生暴力行为，1642、暴力行为的一般特征环境：社区和医院发生暴力行为的频率相等对象：精神分裂症病人暴力行为的对象55-60%是亲属，29.7%是熟人朋友，28%是同事邻居，医生也有可能受到攻击预兆：59.5%精神分裂症病人在暴力行为前对受害者报敌对态度，其中28.4%以杀人相威胁。382、暴力行为的一般特征环境：社区和医院发生暴力行为的频率165（二）预防暴力的两个关键

准备和预测1、准备：这需要对潜在的危险和人身安全保持经常性意识，并要保持环境安全诊室的设施和布局应尽可能得令人愉快和放松，要减少盲点，保持退路，减少潜在的武器所有工作人员都要接受安全和急诊处置培训39（二）预防暴力的两个关键

166（二）预防暴力发生的两个关键像内外科急诊一样，单一的医护工作者处理急诊病人的能力有限，主要是拉响警报器，不迟疑的获得援助。2、预测：很困难，需要意识到精神病人或特殊环境造成的危险姿态。40（二）预防暴力发生的两个关键像内外科急诊一样，单一的医护167（三）暴力预测因素：1、长期预测因素（可信程度不高）既往暴力行为史：是病人暴力倾向的最好预测因素人口学特征：男性、年轻、贫穷、文化程度低、缺乏社会家庭支持都是暴力发生的高危因素其他特征：过量饮酒；有被捕和犯罪行为史；童年受虐待史。

41（三）暴力预测因素：1、长期预测因素（可信程度不高）168（三）暴力预测因素：2、短期预测因素识别暴力行为的早期预兆暴力威胁要特别予以重视病情恶化、特别是针对某个人的妄想幻觉42（三）暴力预测因素：2、短期预测因素169（三）暴力预测因素：3、其他暴力征兆（因人而异可信度不高）行为突然改变，内心紧张的外在表现（喊叫、低声自语）重复以前与暴力有关的行为。（双手握拳、踱步、摔门）343（三）暴力预测因素：3、其他暴力征兆（因人而异可信度不高170（四）与暴力行为有关的重要危险因素器质性因素：酒精中毒或非法药物滥用药物副反应（定向力丧失、静坐不能、脱抑制）谵妄44（四）与暴力行为有关的重要危险因素器质性因素：171（四）与暴力行为有关的重要危险因素精神病性因素：被害妄想命令性幻听抑郁或虚无妄想、强烈的自杀观念躁狂发作，例：砸车男子45（四）与暴力行为有关的重要危险因素精神病性因素：172（四）与暴力行为有关的重要危险因素社会学因素：工作压力社会对暴力行为的容忍（家庭暴力）例：“失恋的男孩”

既往遭受过暴力袭击46（四）与暴力行为有关的重要危险因素社会学因素：173（五）暴力行为事件发生时的应对急诊首先考虑的问题是安全，病人是否存在暴力危险，病人、医生护士、他人的安全立即采取的能够保证安全的行为是法律允许的，（英、美）暴力在急诊服务中不应该宽容和忍耐言语安慰、躯体约束、药物治疗47（五）暴力行为事件发生时的应对急诊首先考虑的问题是安全，174法律：北京市《精神卫生条例》第五章精神疾病患者的权益保障第四十四条精神疾病患者享有通讯、会见来访者、处理私人财物等合法权益；因病情或者治疗等原因需要限制住院精神疾病患者上述权益时，医生或者护士应当将理由告知该精神疾病患者或者其监护人、近亲属，并由医疗机构在病例中记录。48法律：北京市《精神卫生条例》第五章精神疾病患者的权益保175急诊约束问题特殊权利的使用：约束权必须有明确的定义和规范，并由整个急诊团队来操作工作人员要进行培训，最好形成有组织有纪律的团队必须在需要时能够立即进入急诊室并给予适当的诊疗服务49急诊约束问题特殊权利的使用：176急诊约束问题我院情况《兴奋激越病人应急处理预案》签署知情同意书医嘱、护理常规、约束带使用规范医疗行为要有临床风度，对严重躯体疾病病人的约束有争议50急诊约束问题我院情况177六、急诊接触病人技巧急诊工作人员必须懂得，病人正处于躯体和精神的严重应激，非常脆弱会出现各种各样的感觉和错觉，经常因不现实的思维而影响他们对治疗的反应一个被警方送来的病人，现实检验能力受损，可能不理解医生是要帮助他。有的病人受既往不良治疗经历的影响，可能非常敌对。51六、急诊接触病人技巧急诊工作人员必须懂得，病人正处于躯体178病例缄默的女病人，19岁因盗窃罪判刑9个月服刑1月，不语不动，拒食水1天检查戴手铐脚镣担架抬入警方要求诊断证明测生命体征平稳，翻开眼睑时目光有对视52病例缄默的女病人，19岁179六、急诊接触病人技巧有很高比例的病人认为医生会误解他们，并且想把他们锁在医院里，因此不愿意开放性地讨论他们的问题有些人对精神病人的权利存在误解。考虑到这些观点和态度，所有的临床干预应尽量将误解和因此而引起的问题降到最小53六、急诊接触病人技巧有很高比例的病人认为医生会误解他们，180六、急诊接触病人技巧1、询问病史：在接触病人前尽可能掌握更多信息，向一切知情人了解情况，也不要忽视病人的主诉2、接近Access：试着与病人直接接触，清除可移动的桌椅，器具，请旁观者离开54六、急诊接触病人技巧1、询问病史：在接触病人前尽可能掌握1813、时间切忌急躁，要给病人一点时间安静下来，大多数病人可经言语劝慰有所缓解。对话多的病人要允许他们宣泄、发牢骚，有时倾听是最好的安慰，553、时间1824、谈话

从作自我介绍开始，表明自己的医生身份最好的开场白是：Iamdoctor.MayIhelpyou？关心地询问：你有什么不舒服？我能检查一下你的……吗？能告诉我……吗？564、谈话

从作自我介绍开始，表明自己的医生身份1835、态度Manner

镇静地谈话，向病人保证，你会帮助他们要想办法找出使病人激动的原因，避免正面对抗，对病人的妄想要保持中立用清楚直接、非威胁性的、诚恳的言语帮助混乱、激动的病人镇静下来575、态度Manner

镇静地谈话，向病人保证，你会帮助1846、姿势

站在病人旁边，减少威胁、缩小目标把双手放在前面让病人看见，不要让病人误认为你藏有武器586、姿势

1857、工作人员团队不要单独接触病人，要配有适当的工作人员，经过适当的训练应对暴力应具有约束条件来控制暴力，在没有约束条件的场所，要请求援助597、工作人员团队1868、医疗支援

设置抢救设备，留观床位能安排具有复苏设备的救护车进行综合医院转诊能安排有关科室会诊或住院608、医疗支援

设置抢救设备，留观床位187七、暴力行为治疗干预言语安抚、身体约束、药物治疗

Restraints、Seclusion、Medication治疗和评估要互相结合在一起最初的精神检查不仅可以引出精神症状也可以发挥治疗效果要强调言语安慰和人文关怀61七、暴力行为治疗干预言语安抚、身体约束、药物治疗188快速镇静RapidTranquilization（RT）使用抗精神病药，苯二氮卓类或两药联合治疗急性激越、兴奋、焦虑、过度活动的技术精神病的核心症状：妄想、幻觉、思维紊乱不是（RT）的靶症状（RT）对各种精神疾病引起的急性激越有效，不是对因治疗62快速镇静RapidTranquilization（R189快速镇静必须由医生处方，在其他非药物方法无效时使用大多数病人突然爆发的激越行为如：紧张、焦虑、兴奋、活动过度，在药物治疗的几小时内起效63快速镇静必须由医生处方，在其他非药物方法无效时使用190快速镇静最常用的抗精神病药物：氟哌啶醇、齐拉西酮、奥氮平注射液，利培酮口服液最常用的苯二氮卓类：劳拉西泮注射液抗精神病药和苯二氮卓联合，减少副作用增加镇静作用小剂量开始，兴奋未控制者1h后可重复24小时3-4次

64快速镇静最常用的抗精神病药物：氟哌啶醇、齐拉西酮、奥氮平191快速镇静最好的途径是口服给药首选口服液剂型对相对安静，至少在行为上合作的病人要尽量避免特殊权力使用劝其口服药物或尝试暗服65快速镇静最好的途径是口服给药192快速镇静接受口服镇静药物的病人应该提供安静的房间让病人休息。病人镇静后应该放在缓解区，监测生命体征。对躯体约束病人的监护非常重要，及时发现呼吸抑制和过度镇静带来的危险。66快速镇静接受口服镇静药物的病人应该提供安静的房间让病人休193快速镇静注射药物前要确保病人安全地约束，给一个拼命挣扎的病人打针，有误刺入动脉引起坏疽、臀注射部位选择不当伤及坐骨神经等危险。在注射药物后要持续观察病人直到他们出现镇静征兆：如果无效可能需要继续处理67快速镇静注射药物前要确保病人安全地约束，给一个拼命挣扎的194镇静药物使用注意事项1、静脉注射一定要有监护条件，进行大静脉穿刺，并使用“小飞机”

butterfly。2、静脉注射速度要慢。3、要备有心肺复苏设备。4、使用抗精神病药要备有抗胆碱药，以防出现急性扭转痉挛。5、使用安定类药物要备有氟马西尼（安易醒）防止呼吸抑制。如果呼吸频率降到10次/分，静脉注射氟马西尼200μg/15秒内。68镇静药物使用注意事项1、静脉注射一定要有监护条件，进行大195镇静药物使用注意事项用药剂量应降低的病人老年病人既往没用过药的病人药物中毒或酒精中毒的病人器质性精神病如谵妄69镇静药物使用注意事项用药剂量应降低的病人196镇静药物使用注意事项不要肌注氯丙嗪（有体位性低血压、药物在组织中结晶的危险）急诊不要注射长效抗精神病药（控制不住急性症状，副反应大，妨碍进一步处理）心脏病人慎用注射抗精神病药（可单独使用苯二氮卓类）70镇静药物使用注意事项不要肌注氯丙嗪（有体位性低血压、药物197八、精神科急诊常用药物评价氟哌啶醇、氟哌利多、劳拉西泮、非典型抗精神病药前三种是减少激越最有效的药物氟哌利多、劳拉西泮镇静作用最大，比氟哌啶醇发挥作用快，但疗效相等。急诊最常用的药物是劳拉西泮合并氟哌啶醇合并使用的益处TheExpertConsensusGuideline200171八、精神科急诊常用药物评价氟哌啶醇、氟哌利多、劳拉西泮、198八、精神科急诊常用药物评价单一使用安定类药物：劳拉西泮、咪达唑仑、氯硝西泮单一使用抗精神病药：氟哌丁醇联合使用：氟哌丁醇+安定类药