护理分类及其实践意义

护理分类及其实践意义韦凤美[作者简介]韦凤美（1981—），女，硕士，讲师，研究方向：老年护理和护理教育，E-mail：[作者简介]韦凤美（1981—），女，硕士，讲师，研究方向：老年护理和护理教育，E-mail：weifm@。[通讯作者]赵龙（1975—），男，医学博士，兰大一院东岗分院骨科主任，Tel兰州大学医学院护理系，甘肃兰州730000；2.兰州大学第一医院骨科，甘肃兰州730000）[摘要]从不同的角度有不同的护理分类。比较常见的分类角度有：1.人的整体观和健康观，2.护士活动，3.专业层次，4.服务模式，5.服务时间，6.服务地点，7.护理程序，8.服务对象，9.医学学科。本文综述了这些分类方法及其实践意义，并借鉴相关知识，基于服务对象行为过程构建了观念—行为—状态的护理分类方法。[关键词]护理；照顾；直接护理；高级护理；长期护理[中图分类号]R47[文献标识码]ANursingCareClassificationSystemsandtheirSignificanceforNursingPracticeWeiFeng-mei1ZhaoLong2(1.DepartmentofNursing,SchoolofMedicalSciences,LanzhouUniversity,Lanzhou730000,China;2.DepartmentofSurgery,FirstHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China)[Abstract]Fromdifferentangles,differentclassificationsfornursingcarecanbemade.Thecommonsystemsareclassificationsbasedon:1.conceptsofwholepersonandhealth,2.activitiesofnurses,3.levelsofcare,4.caredeliverymodels,5.durationofcare,6.placeofpractice,7.nursingprocess,8.clientsofcare,9.medicalsciencesystem.Thisarticlereviewstheseclassificationmethodsandtheirsignificancefornursingpractice,alsoestablishesanewclassificationmethodbasedonperson’sactionprocess,whichdividesnursingcareintothreecategories:conceptcare,actioncareandstatecare.[Keywords]nursing;care;directcare;advancedcare;longtermcare进入21世纪，随着医疗改革的深入和老龄社会的到来，护理将迎来新的发展契机。护理不断向纵、深、广发展的同时，其内涵不断丰富，形式不断多样。不同角度的提法，各式各样的护理，常使人有种眼花缭乱的感觉。为此，需要进行护理分类，以廓清护理架构，认识护理内涵，同时，发现新的护理知识。本文拟介绍几种常见的护理分类方法，以资参考借鉴。1根据整体观和健康观分类的方法及意义根据人的整体观和四维健康观，可将护理分为生理护理（physicalcare）、心理护理（mentalcare）、社会护理(socialcare)和精神护理（spiritualcare，台湾和香港译为灵性护理）。若进一步拓展，还可纳入文化护理（culturalcare）、环境护理（environmentcare）和工程护理（engineeringcare）。其中，生理护理旨在维护生理功能和躯体清洁。心理护理旨在维护心理功能和心理卫生。社会护理旨在提供社会支持、私人护理和社工服务。精神护理旨在解决个体面对的“大”问题，例如活着的目的、意义、价值、希望和力量等ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>O'Brien</Author><Year>2011</Year><RecNum>1</RecNum><record><rec-number>1</rec-number><ref-typename="Book">6</ref-type><contributors><authors><author>MaryElizabethO'Brien</author></authors></contributors><titles><title>Spiritualityinnursing:standingonholyground</title></titles><edition>4thed</edition><section>5</section><dates><year>2011</year></dates><pub-location>Ontario</pub-location><publisher>Jones&BartlettLearning,LLC</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>[1]，其形式之一为面向宗教信徒提供的教牧护理（pastoralcare）。文化护理指为个体提供适合其文化背景的护理即实施跨文化护理(transculturalnursing)。环境护理指改善个体的生活环境，使之具有安全性、功能性、支持性、有效性和舒适性。工程护理指为成为个体身体一部分的人工器官、植入材料、支架、假肢等工程学产品提供护理。该分类将护理分为若干不同的方面，护士利用它，可系统分析个体的健康问题，为其提供综合性的、最优化的整体护理(holisticnursing)或全人护理（wholeortotalpersoncare）。整体护理即以治愈全人为目的的所有护理实践ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Mariano</Author><Year>2005</Year><RecNum>24</RecNum><record><rec-number>24</rec-number><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Mariano,C.</author></authors></contributors><auth-address>AmericanHolisticNursesAssociation,Flagstaff,AZ,USA.</auth-address><titles><title>Overviewofholisticnursing</title><secondary-title>Imprint</secondary-title><alt-title>Imprint</alt-title></titles><periodical><full-title>Imprint</full-title><abbr-1>Imprint</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>Imprint</full-title><abbr-1>Imprint</abbr-1></alt-periodical><pages>48-50,52</pages><volume>52</volume><number>2</number><keywords><keyword>CareerChoice</keyword><keyword>*HolisticHealth</keyword><keyword>HolisticNursing/*education/*standards</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>*Nurse'sRole</keyword><keyword>NursingMethodologyResearch</keyword><keyword>Philosophy,Nursing</keyword><keyword>UnitedStates</keyword></keywords><dates><year>2005</year><pub-dates><date>Feb-Mar</date></pub-dates></dates><isbn>0019-3062(Print) 0019-3062(Linking)</isbn><accession-num>15839512</accession-num><urls><related-urls><url>/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15839512</url></related-urls></urls><language>eng</language></record></Cite></EndNote>[2]，实施方法是：护士将人看成整体，将人与其所处的环境看做一个系统，整合放松、冥想、引导想象、生物反馈等补充/代替方式和传统护理措施ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Mariano</Author><Year>2005</Year><RecNum>24</RecNum><record><rec-number>24</rec-number><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Mariano,C.</author></authors></contributors><auth-address>AmericanHolisticNursesAssociation,Flagstaff,AZ,USA.</auth-address><titles><title>Overviewofholisticnursing</title><secondary-title>Imprint</secondary-title><alt-title>Imprint</alt-title></titles><periodical><full-title>Imprint</full-title><abbr-1>Imprint</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>Imprint</full-title><abbr-1>Imprint</abbr-1></alt-periodical><pages>48-50,52</pages><volume>52</volume><number>2</number><keywords><keyword>CareerChoice</keyword><keyword>*HolisticHealth</keyword><keyword>HolisticNursing/*education/*standards</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>*Nurse'sRole</keyword><keyword>NursingMethodologyResearch</keyword><keyword>Philosophy,Nursing</keyword><keyword>UnitedStates</keyword></keywords><dates><year>2005</year><pub-dates><date>Feb-Mar</date></pub-dates></dates><isbn>0019-3062(Print) 0019-3062(Linking)</isbn><accession-num>15839512</accession-num><urls><related-urls><url>/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15839512</url></related-urls></urls><language>eng</language></record></Cite></EndNote>[2]，为个体提供生理、心理、精神、社会等方面的护理。实践表明，整体护理是医疗模式由疾病导向转向追求健康和生活质量情况下的有效护理方式。全人护理是台湾和香港的提法，含义与整体护理相近，不光包括为生病后个体提供身、心、灵、社等护理，还包括为生病前个体提供正确、有效的预防方法。目前，两种护理在国内都有应用，尤其是整体护理，已不局限于思想和方法，而已成为普及性的、系统化的工作模式。2根据护士活动分类的方法及意义国内学者一般将护士活动分为直接护理（directcare）和间接护理(indirectcare)两类。直接护理指以护理患者为目的，需要患者亲自在场的护理活动，例如评估、给药、清洁卫生等。间接护理指以护理患者为目的，不需要患者亲自在场的护理活动，例如，病历书写、病例讨论、医护沟通等。除了这两项，台湾学者还纳入了相关护理和私人时间ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>伍丽珠</Author><Year>2000</Year><RecNum>15</RecNum><record><rec-number>15</rec-number><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author><styleface="normal"font="default"charset="134"size="100%">伍丽珠</style></author><author><styleface="normal"font="default"charset="134"size="100%">刘长安</style></author></authors></contributors><titles><title><styleface="normal"font="default"charset="134"size="100%">探讨白班护理人员之工作内涵及时数分配</style></title><secondary-title><styleface="normal"font="default"charset="134"size="100%">荣总护理</style></secondary-title></titles><periodical><full-title>荣总护理</full-title></periodical><pages>63-71</pages><volume>17</volume><number>1</number><dates><year>2000</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>[3]。相关护理指不以护理患者为目的，但与护理工作相关的护士活动，例如在职教育、开会、物品消毒、走路等。私人时间指护士的用餐、休息、使用洗手间、私人电话等非护理工作时间。与国内不同，美国学者一般将护士活动分为4类：①护理实务（nursingpractice），包括病人护理活动、照顾协调和给药等；②单位相关功能（unit-relatedfunction），包括设备准备、麻醉药品清点、科室间转运病人等；③非临床工作（nonclinical），包括私人时间、患者家属照顾、行政教学等；④浪费掉的时间（waste），包括等候、电脑接收或传送资料等ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Hendrich</Author><Year>2008</Year><RecNum>16</RecNum><record><rec-number>16</rec-number><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Hendrich,A.</author><author>Chow,M.P.</author><author>Skierczynski,B.A.</author><author>Lu,Z.</author></authors></contributors><titles><title>A36-hospitaltimeandmotionstudy:howdomedical-surgicalnursesspendtheirtime?</title><secondary-title>PermJ</secondary-title><alt-title>ThePermanentejournal</alt-title></titles><periodical><full-title>PermJ</full-title><abbr-1>ThePermanentejournal</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>PermJ</full-title><abbr-1>ThePermanentejournal</abbr-1></alt-periodical><pages>25-34</pages><volume>12</volume><number>3</number><dates><year>2008</year><pub-dates><date>Summer</date></pub-dates></dates><isbn>1552-5767(Print) 1552-5767(Linking)</isbn><accession-num>21331207</accession-num><urls><related-urls><url>/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=21331207</url></related-urls></urls><language>eng</language></record></Cite></EndNote>[4]。该分类的实践意义在于研究护士的工作模式、工作强度。例如，澳大利亚学者Westbrook等ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Westbrook</Author><Year>2011</Year><RecNum>17</RecNum><record><rec-number>17</rec-number><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Westbrook,J.I.</author><author>Duffield,C.</author><author>Li,L.</author><author>Creswick,N.J.</author></authors></contributors><auth-address>CentreforHealthSystemsandSafetyResearch,AustralianInstituteofHealthInnovation,FacultyofMedicine,UniversityofNewSouthWales,Sydney,2052,Australia.J.Westbrook@.au</auth-address><titles><title>Howmuchtimedonurseshaveforpatients?Alongitudinalstudyquantifyinghospitalnurses'patternsoftasktimedistributionandinteractionswithhealthprofessionals</title><secondary-title>BMCHealthServRes</secondary-title><alt-title>BMChealthservicesresearch</alt-title></titles><periodical><full-title>BMCHealthServRes</full-title><abbr-1>BMChealthservicesresearch</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>BMCHealthServRes</full-title><abbr-1>BMChealthservicesresearch</abbr-1></alt-periodical><pages>319</pages><volume>24</volume><number>11</number><keywords><keyword>Australia</keyword><keyword>Hospitals,Teaching</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>InterprofessionalRelations</keyword><keyword>Nurse'sPracticePatterns/*statistics&numericaldata</keyword><keyword>*Nurse-PatientRelations</keyword><keyword>NursingCare/*statistics&numericaldata</keyword><keyword>NursingMethodologyResearch</keyword><keyword>NursingStaff,Hospital/*organization&administration</keyword><keyword>ProspectiveStudies</keyword><keyword>TimeandMotionStudies</keyword><keyword>Workload/*statistics&numericaldata</keyword></keywords><dates><year>2011</year></dates><isbn>1472-6963(Electronic) 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0029-6554(Linking)</isbn><accession-num>24409519</accession-num><urls><related-urls><url>/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=24409519</url></related-urls></urls><language>eng</language></record></Cite></EndNote>[10]。实践模式主要包括磁性医院专业护理实践、共同治理（sharedgovernance）、高级护理实践、差异化护理实践等，这里不再详述。此外，还有涉及居家、社区病人的服务模式，例如过渡期护理(transitionalcare)和居家住院(hospitalathome)，前者指过渡期护理注册护士从入院开始负责病人，协调其住院期间的护理服务并追踪至出院后3个月；后者指护士每天访视1或2次，为居家病人提供住院水平的护理。该分类的意义在于区别不同服务模式，为合理安排护士和护理工作提供决策支持。由于护士组织方式直接影响着护理实践方式、病人护理质量和护士满意度及护理成本，因此，考虑供与求、质量与组织有效性、人员满意度、财务可行性等4个方面的平衡与协调，选用适宜的服务模式，是最大化病人、护士利益的首要选择。护理管理者需要理解每种服务模式的结构与使用效果，然后再根据侧重点，选择合适的服务模式。例如，责任制护理与综合（分区）护理、小组护理相比，过程护理质量相等，但成本较高ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Shukla</Author><Year>1983</Year><RecNum>29</RecNum><record><rec-number>29</rec-number><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Shukla,R.K.</author></authors></contributors><titles><title>All-RNmodelofnursingcaredelivery:acost-benefitevaluation</title><secondary-title>Inquiry</secondary-title></titles><periodical><full-title>Inquiry</full-title></periodical><pages>173-84</pages><volume>20</volume><number>2</number><keywords><keyword>AttitudeofHealthPersonnel</keyword><keyword>Cost-BenefitAnalysis</keyword><keyword>HospitalBedCapacity,500andover</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>NursingStaff,Hospital/organization&administration</keyword><keyword>PrimaryNursing/*organization&administration</keyword><keyword>QualityofHealthCare</keyword><keyword>Virginia</keyword></keywords><dates><year>1983</year><pub-dates><date>Summer</date></pub-dates></dates><isbn>0046-9580(Print) 0046-9580(Linking)</isbn><accession-num>6222987</accession-num><urls><related-urls><url>/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=6222987</url></related-urls></urls><language>eng</language></record></Cite></EndNote>[11]，护理个案管理具有改善病人自护、降低成本等优势，但是护士、病人的满意度与其他服务模式没有区别ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Kangas</Author><Year>1999</Year><RecNum>28</RecNum><record><rec-number>28</rec-number><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Kangas,S.</author><author>Kee,C.C.</author><author>McKee-Waddle,R.</author></authors></contributors><auth-address>GeorgiaStateUniversity,Atlanta,USA.sandy@</auth-address><titles><title>Organizationalfactors,nurses'jobsatisfaction,andpatientsatisfactionwithnursingcare</title><secondary-title>JNursAdm</secondary-title><alt-title>TheJournalofnursingadministration</alt-title></titles><periodical><full-title>JNursAdm</full-title><abbr-1>TheJournalofnursingadministration</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>JNursAdm</full-title><abbr-1>TheJournalofnursingadministration</abbr-1></alt-periodical><pages>32-42</pages><volume>29</volume><number>1</number><keywords><keyword>Adult</keyword><keyword>Aged</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>*JobSatisfaction</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>MiddleAged</keyword><keyword>Models,Nursing</keyword><keyword>NursingAdministrationResearch</keyword><keyword>NursingCare/*standards</keyword><keyword>NursingStaff,Hospital/*organization&administration/psychology/standards</keyword><keyword>OrganizationalCulture</keyword><keyword>*PatientSatisfaction</keyword><keyword>UnitedStates</keyword></keywords><dates><year>1999</year><pub-dates><date>Jan</date></pub-dates></dates><isbn>0002-0443(Print) 0002-0443(Linking)</isbn><accession-num>9921147</accession-num><urls><related-urls><url>/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9921147</url></related-urls></urls><language>eng</language></record></Cite></EndNote>[12]。因此，如果主要考虑降低成本，护理管理者可在这四者中选择个案管理模式。此外，应用该分类，还可研究护士角色、工作方法和服务模式。很多新兴的护理服务模式几乎都出自美国，由于社会、经济、人口、医疗卫生、护理实践等背景的差异，将它们移植到我国，需要考虑诸多因素，我们只有通过全面的比较研究、本土化研究和创新研究，才能提出适合我国的服务模式和护士角色。例如，整体护理在美国由整体护理注册护士来完成，而在我国通过本土化研究已经成为病房的服务模式和所有护士必备的工作方法。5根据服务时间分类的方法及意义根据服务时间长短，可将护理分为短期护理(shorttermcare，STC)和长期护理(longtermcare，LTC)。STC包括急性期护理、急性期后护理和短期康复护理等，一般不超过3个月，目的主要是帮助个体从疾病、手术和意外事故中恢复。可以认为作为LTC的补充产物，旨在帮助家庭照顾者从日常照料和压力中得到短暂休息的临时或暂托或喘息护理(respitecare)，也属于短期护理。LTC一般超过3个月，旨在帮助自理受限个体维持或改善生理功能和生活质量ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Harris-Kojetin</Author><Year>2013</Year><RecNum>6</RecNum><record><rec-number>6</rec-number><ref-typename="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>LaurenHarris-Kojetin</author><author>ManishaSengupta</author><author>EunicePark-Lee</author><author>RobertoValverde</author></authors></contributors><titles><title>Long-TermCareServicesintheUnitedStates:2013Overview</title></titles><pages>2</pages><dates><year>2013</year></dates><pub-location>Hyattsville,MD:NationalCenterforHealthStatistics</pub-location><urls></urls></record></Cite></EndNote>[13]，一般分为付费型（正式）和非付费型（非正式）两种。其中，付费型LTC主要由护理之家、日间护理中心、家化照顾社区(residentialcarecommunities)、家庭保健机构和关怀机构等提供ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Harris-Kojetin</Author><Year>2013</Year><RecNum>6</RecNum><record><rec-number>6</rec-number><ref-typename="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>LaurenHarris-Kojetin</author><author>ManishaSengupta</author><author>EunicePark-Lee</author><author>RobertoValverde</author></authors></contributors><titles><title>Long-TermCareServicesintheUnitedStates:2013Overview</title></titles><pages>2</pages><dates><year>2013</year></dates><pub-location>Hyattsville,MD:NationalCenterforHealthStatistics</pub-location><urls></urls></record></Cite></EndNote>[13]，服务人员多为专业人员，费用多由政府援助。而非付费型LTC多在家中进行，主要由家庭成员、亲戚、朋友等非专业人员提供，无需现金支付和政府援助，因此是很多国家大力推行的长期护理模式。该分类的目的是区分不同类型护理，在政府层面制定旨在解决老龄化、慢性病、失能、残疾等社会问题的卫生保障政策。由于STC以治愈疾病、实现康复为目的，目标人群多为接受集中治疗但病情还不允许回家的住院患者，服务提供者多为专业医护人员，而LTC以支持日常生活活动、改善生活质量为目的，目标人群多为长期有健康问题、失能或残疾的个体，服务提供者可为专业人员，也可是非专业人员，这使很多国家的两种护理保障政策存在明显的差异。例如，美国政府规定Medicare不覆盖LTC服务，仅覆盖专业护理人员的短期护理或康复服务，且时间仅限于3天的医院住院治疗，30天以内的住院期和最长达100天的单个受益期。而Medicaid主要负责支付LTC，但是受益人必须符合各州规定的贫困标准，或属于遭遇惨重医疗、长期护理费用而收入不够支付的情况ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Feder</Author><Year>2000</Year><RecNum>23</RecNum><record><rec-number>23</rec-number><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Feder,J.</author><author>Komisar,H.L.</author><author>Niefeld,M.</author></authors></contributors><titles><title>Long-termcareintheUnitedStates:anoverview</title><secondary-title>HealthAff(Millwood)</secondary-title><alt-title>Healthaffairs(ProjectHope)</alt-title></titles><periodical><full-title>HealthAff(Millwood)</full-title><abbr-1>Healthaffairs(ProjectHope)</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>HealthAff(Millwood)</full-title><abbr-1>Healthaffairs(ProjectHope)</abbr-1></alt-periodical><pages>40-56</pages><volume>19</volume><number>3</number><keywords><keyword>Aged</keyword><keyword>Financing,Government</keyword><keyword>Financing,Personal</keyword><keyword>HealthPolicy/legislation&jurisprudence</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Insurance,L