肾性贫血的治疗只是分享课件

肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗我国CKD替代治疗人数呈快速上升趋势我国CKD替代治疗人数呈快速上升趋势AmericanJournalofKidney,Disease,Vol51,2008:46-55肾性贫血的患病情况AnemiainCKDdatafromKidneyEarlyEvaluationProgram(KEEP)andNationalHealthandNutritionExaminationSurvey(NHANES)1999-2004.AmericanJournalofKidney,DisNKF-K/DOQI2006肾功能改变与贫血的关系贫血发生率成人慢性肾脏病贫血中位血红蛋白值NKF-K/DOQI2006肾功能改变与贫血的关系贫血成人CKD患者GFR与贫血的相互关系CKD分期与贫血：促红素主要由肾皮髓质交界处少量间质成纤维细胞产生，肝脏少量产生。CKD1-2期，GFR≥60ml/min时；无贫血发生；CKD3期，GFR30-59ml/min时；5%发生贫血；CKD4期，GFR15-29ml/min时；62%发生贫血；CKD5期，GFR<15ml/min时；90%以上发生贫血。CKD患者GFR与贫血的相互关系CKD分期与贫血：患者百分比(%)N=5222CKD分期贫血是CKD常见的早期表现

并且随CKD的进展发生率增加患者百分比(%)N=5222CKD分期贫血是CKD常见二、贫血定义和检查贫血定义（WHO的贫血诊断标准）成人女性血红蛋白（Hb）＜120g/L；成人男性血红蛋白（Hb）＜130g/L；但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对Hb的影响。

二、贫血定义和检查贫血定义（WHO的贫血诊断标准）肾性贫血的定义肾功能衰竭EPO产生不足肾性贫血红骨髓红细胞生成减少肾功能正常EPO红细胞生成正常肾性贫血的定义肾EPO产生不足肾红骨髓红细胞生成减少肾E贫血检查贫血检查时机

所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查Hb。女性Hb＜110g/L，男性Hb＜120g/L时应实施贫血检查。贫血检查和评估应该在EPO治疗前实施。

贫血检查贫血检查时机贫血检查贫血实验室检查内容

血红蛋白/红细胞压积（Hb/Hct）红细胞指标（红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度等）网织红细胞计数（有条件提倡检测网织红细胞血红蛋白量）铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）大便粪隐血试验贫血检查贫血实验室检查内容贫血检查对于CKD患者，如未发现有其它贫血原因，且血清肌酐＞176.8μmol/L（2mg/dl），则贫血最可能的原因是EPO缺乏。但如上述贫血检查提示存在EPO缺乏或缺铁之外的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血原因。

贫血检查对于CKD患者，如未发现有其它贫血原因，且血清肌酐＞LudwigH,StrasserK.SeminOncol2001;28(Suppl8):7-14三、CKD贫血的危害

心血管系统心动过速乏力左室肥厚中枢神经系统情绪变化认知功能变化消化系统消化道不规律的肠道运动免疫系统免疫缺陷肾脏功能灌注减低液体潴留肌肉骨骼系统肌肉无力生殖系统月经不调性欲缺乏12人体多个系统均受到贫血的影响LudwigH,StrasserK.SeminOn不同血红蛋白水平患者的生存率生存概率贫血导致CKD患者的生存率降低不同血红蛋白水平患者的生存率生存概率贫血导致CKD患者的生存四、CKD贫血治疗目标值

-2012年KDIGO建议：

1.初始期治疗Hb≥100g/L的成年CKD患者不建议应用促红素（2D）；2.维持期治疗Hb≥115g/L时，不建议应用促红素（2C）；3.所有成年CKD患者，不建议刻意应用促红素将Hb升高至130g/L(1A)；4.推荐CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用促红素时应提高警惕（1B）；5.对获得性促红素反应低下者，建议避免反复增加剂量超过稳定剂量的2倍（2D）.四、CKD贫血治疗目标值

-2012年KDIGO建议：

减少CKD患者的左心室肥大等心血管合并症发生有效纠正CKD患者贫血提高生活质量和机体活动能力改善患者脑功能和认知能力降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率rHuEPO在CKD治疗中是不可缺少和替代的rHuEPO在CKD患者治疗中的意义减少CKD患者的左心室肥大等心血管合并症发生有效纠正CKD患rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值目标值为Hb110～120g/L，建议Hb不超过130g/L。2012年K/DIGO指南：成人CKD患者不建议Hb≥115g/L（2C)，尽量避免Hb≥130g/L（1A)靶目标值应在开始治疗后4个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整。对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值目标值为Hb110～12确定CKD贫血治疗目标值的依据贫血显著降低CKD患者生活质量和生存率：组织氧供与氧耗下降、心排血量增加、心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭、认知能力和思维能力下降、月经失调、性功能下降及免疫应答障碍。确定CKD贫血治疗目标值的依据贫血显著降低CKD患者生活质量确定CKD贫血治疗目标值的依据

2.贫血是左心室肥厚的独立危险因素，两者成负相关。3.Hb每降低10g/L：左心室肥厚的风险增加6%，心力衰碣的风险比为1.28，发作性心力衰竭的风险比为1.20，死亡的风险比为1.14。确定CKD贫血治疗目标值的依据2.贫血是左心室确定CKD贫血治疗目标值的依据4.促红素治疗后CKD患者症状与体征改善贫血部分纠正贫血完全纠正（Hb100-120g/l）(Hb120-140g/l)生活质量提高生活质量显著提高心排血量减少心排血量进一步减少左心室肥厚减轻左心室肥厚进一步减轻认知能力改善认知能力明显改善营养状况改善营养状况提高确定CKD贫血治疗目标值的依据4.促红素治疗后CK确定CKD贫血治疗目标值的依据5.伴有CVD的血透患者经促红素治疗，Hb>140g/L组较Hb<100g/l组死亡和心肌梗塞危险性增加，至使该研究中断。6.在无心血管疾病的血透患者予促红素治疗贫血，Hb提高至135-145g/l时，脑血管事件发生率明显高于Hb95-115g/l的患者。确定CKD贫血治疗目标值的依据5.伴有CVD的血透患者经五、rHuEPO的临床应用使用时机

无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施rHuEPO治疗。

五、rHuEPO的临床应用使用时机使用途径

rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下注射同样有效。皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。rHuEPO的临床应用使用途径rHuEPO的临床应用使用途径对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。对腹膜透析患者，建议皮下注射。rHuEPO的临床应用使用途径rHuEPO的临床应用初始剂量 皮下给药：100～120IU/Kg/W；静脉给药：120～150IU/Kg/W。初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb＜70g/L的患者，应适当增加初始剂量。对于非透析或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO。rHuEPO的临床应用初始剂量rHuEPO的临床应用4.监测频率 rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每2～4周检测一次Hb水平；维持治疗阶段应每1～2月检测一次Hb水平。rHuEPO的临床应用4.监测频率rHuEPO的临床应用5.剂量调整：初始治疗Hb增长速度应控制在每月10～20g/L范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。如每月Hb增长速度＜10g/L，除外其它贫血原因，应增加rHuEPO使用剂量25%；如每月Hb增长速度＞20g/L，应减少rHuEPO使用剂量25%～50%，但不得停用。若在EPO治疗开始后2-4周，Hb/Hct比初始值增长不足2%，则EPO的用量应增加50%。若Hb/Hct每月的绝对增长值超过30g/L或Hct超过8%或Hb/Hct超过目标值，则EPO的用量应减少25%。rHuEPO的临床应用5.剂量调整：rHuEPO的临床应用6.给药频率在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应依据患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用rHuEPO的规格，每周1～3次给药。进入维持治疗期后，无论皮下注射还是静脉给药，均应依据患者Hb水平的维持以及不良反应情况，选择每周1～2次给药或每1～2周给药1次。rHuEPO的临床应用6.给药频率rHuEPO的临床应用CKD患者贫血的促红素治疗促红素受体不仅存在于祖红细胞上，也存在于血小板母细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞、中枢神经细胞和肿瘤细胞上。生理剂量时主要作用于祖红细胞，促进红细胞集落分化、网织红细胞的释放和Hb的合成。超生理剂量时除促红作用外，通过作用于其他组织上的受体，带来不良后果。如血压升高、血管病变、血栓栓塞、癫痫或促使肿瘤生长等。CKD患者贫血的促红素治疗促红素受体不仅存在于祖红细胞上，也超生理剂量促红素所致不良反应EPO血管平滑肌钙内流血管紧张素II活性内皮素活性血栓烷素活性前列环素活性ADMA活性NO活性血管平滑肌增殖血管内皮细胞增殖新生血管增殖血小板增生血小板活性E选择素P选择素vWFPAI-1高血压血管病变肿瘤生长血栓性病变促红素超生理剂量促红素所致不良反应EPO血管平滑肌促红素的不良反应高血压：慢性肾衰竭患者应用促红素后高血压发生率约23%。血管通路栓塞：用促红素将HD患者贫血纠正至正常，自身动静脉内瘘和移植血管通路栓塞明显增加。诱发慢性肾衰竭患者癫痫或脑病的发生。可促进伴有恶性肿瘤的慢性肾衰竭患者肿瘤的生长。促红素的不良反应高血压：慢性肾衰竭患者应用促红素后高血压发生六、CKD患者贫血的铁剂的临床应用2012年KDIGO建议在未接受过铁剂治疗的成年CKD患者，当转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%、铁蛋白≤500µg/l时，静脉使用铁剂（2C）。同样条件下的儿童患者，当TSAT≤20%、铁蛋白≤100µg/l时，推荐口服铁剂治疗（1D）。六、CKD患者贫血的铁剂的临床应用2012年KDIGO建议CKD患者贫血的铁剂的临床应用2006K/DOQI指南建议：血透患者TSAT≤20%、铁蛋白≤200µg/L，非血透患者TSAT≤20%、铁蛋白≤100µg/L，补充铁剂CKD患者贫血的铁剂的临床应用2006K/DOQI指南建议：绝对性铁缺乏：TSAT小于20%；血清铁蛋白小于100ng/ml。功能性铁缺乏：指当有更大量铁需求以合成血红蛋白时，从铁储备中释放的铁低于需求量。TSAT小于20%以及血清铁蛋白在100-700ng/ml除出现在功能性铁缺乏也可发生在炎症状态、铁阻滞情况，应注意鉴别。

（1）功能性铁缺乏：使用EPO后，血清铁蛋白水平下降，但仍维持在一个升高水平（大于100ng/ml）（2）炎症状态下：血清铁蛋白水平突然升高与TSAT突然下降相关。铁缺乏的定义绝对性铁缺乏：TSAT小于20%；血清铁蛋白小于100n

铁状态的评价

两个最好的反映机体铁状况的检测指标是：转铁蛋白饱和度（TSAT)、血清铁蛋白。转铁蛋白饱和度（TSAT)：反映可以用来生成红细胞可获得的铁。血清铁蛋白：反映铁储备情况，即储存在肝脏、脾脏和骨髓网状细胞内的铁。铁状态的评价七、铁剂治疗原则治疗剂量：绝对性铁缺乏（TSAT小于20%；血清铁蛋白小于100ng/ml)，每次透析时静脉注射铁剂100-125mg,分别10-8次。（建议：每周100-125mg，分别使用10-8周）维持性剂量：一旦病人TSAT大于20%；血清铁蛋白大于100ng/ml，转为维持性治疗。每周静脉注射25-100mg。功能性铁缺乏的治疗和预防同维持性铁剂治疗。

七、铁剂治疗原则铁剂治疗原则TSAT大于50%或/和血清铁蛋白大于800ng/ml时，应停用静脉铁剂3个月。再次使用前，应复查TSAT、血清铁蛋白。当TSAT小于50%或/和血清铁蛋白小于800ng/ml时，可以再次使用静脉铁剂，但使用剂量应减少1/3-1/2。铁剂治疗原则CKD患者贫血铁缺乏的原因CKD患者铁缺乏是贫血的重要病因，缺铁的原因包括铁摄入不足、透析丢失（1-3g/年）及各种情况造成的失血。临床治疗实践中发现，口服铁剂并不能很好的改善缺铁状态；促红素可表现为治疗反应低下,原因之一是消耗铁过多；铁蛋白水平不低，显示组织内储存铁不缺乏，但TSAT不足。总体表现为铁的绝对或相对不足，铁代谢紊乱。CKD患者贫血铁缺乏的原因CKD患者铁缺乏是贫血的重要病因铁调素（hepcidin）

------调节铁代谢的重要激素在肝脏合成和分泌，肾脏排泄。铁负荷增加、感染或炎症，促进铁调素水平升高。通过抑制小肠对铁的吸收，阻止巨噬细胞及肝脏对铁的排泌，调节血清铁的水平。病理情况下，引起绝对或相对血清铁缺乏。铁调素（hepcidin）

------调节铁代谢的重要激素铁调素生理及病理生理代谢途径铁调素生理及病理生理代谢途径CKD患者贫血时，血浆铁调素的水平是下降的吗？CKD患者贫血时，铁调素的水平？CKD患者贫血时，铁调素的水平？CKD患者随肾功能减退，铁调素不断升高32例成年CKD患者（ACKD）和26例儿童CKD患者(PCKD)与对照组比较：铁调素明显升高，且随着患者肾功能的减退，血清水平不断升高。ZaritskyH,etal.ClinJAmSocNephrol.2009;4(6):1051-56CKD患者随肾功能减退，铁调素不断升高32例成年CKD患者（CKD患者血浆铁调素水平增加

CKD患者血浆铁调素水平增加

CKD时高铁调素水平的病理生理作用抑制小肠对铁的吸收，抑制网状内皮系统和肝脏对铁的释放，促进炎症因子水平的增高：TNF-α、IL-6及CRP等。上述结果导致CKD患者形成难治性缺铁，促红素低反应性及炎症状态。CKD时高铁调素水平的病理生理作用抑制小肠对铁的吸收，结论CKD患者的贫血应积极合理的处理，掌握好治疗目标。CKD患者贫血的治疗，应早期积极应用铁剂，注意铁调素的影响。CKD患者贫血的促红素治疗，应注意剂量，避免和减少不良反应。综上所述，参照执行临床实践指南是诊治CKD患者贫血的最佳途径。结论CKD患者的贫血应积极合理的处理，掌握好治疗目标。佳林豪作用机理佳林豪（EPO）是一种能刺激骨髓细胞产生红细胞的激素。骨髓多能干细胞红细胞系祖细胞早幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞成熟红细胞佳林豪（rhEPO）EPO能促进红母细胞增殖、增加红系前体细胞的数量，加速网织红细胞的释放，具有分裂和分化原的双重功能佳林豪作用机理佳林豪（EPO）是一种能刺激骨髓细胞产生红细胞佳林豪治疗肾性贫血临床试验-摘要入选病例慢性肾功能衰竭伴有贫血，性别无限制血红蛋白＜90g/L；红细胞压积＜30vol%年龄18-70岁试验方法多中心、随机、阳性药物平行对照研究试验组：佳林豪，规格3000IU/支对照组：进口rhEPO，规格3000IU/支观察时间为8-12周试验单位北京协和医院、解放军总医院、中国医科大学第一附属医院、中山大学第一附属医院、第二军医大学长征医院疗效判断标准显效：EPO治疗疗程小于或等于12周结束后，HB上升幅度≥30g/L；HCT上升幅度≥10vol%；HB达100g/L，或HCT达30vol%，贫血症状缓解有效：贫血症状改善；HB升高≥15g/L以上，或HCT较治疗前升高≥5vol%无效：治疗后未达到有效标准或恶化佳林豪治疗肾性贫血临床试验-摘要入选病例慢性肾功能衰竭伴有贫佳林豪可明显升高病人血红蛋白含量用药后4、8、12周与用药前相比P均＜0.01，有显著性差异佳林豪可明显升高病人血红蛋白含量用药后4、8、12周与用药佳林豪可明显升高病人红细胞计数RBC（×1012）用药后4、8、12周与用药前相比P均＜0.01，有显著性差异佳林豪可明显升高病人红细胞计数RBC（×1012）用药后4佳林豪可明显升高病人红细胞压积水平用药后4、8、12周与用药前相比P均＜0.01，有显著性差异佳林豪可明显升高病人红细胞压积水平用药后4、8、12周与用佳林豪与进口rhEPO疗效相当Hb（血红蛋白）对比RBC（红细胞）对比用药后：佳林豪组与进口EPO组血红蛋白比较，无统计学差异用药后：佳林豪组与进口EPO组红细胞数比较，无统计学差异佳林豪与进口rhEPO疗效相当Hb（血红蛋白）对比RBC（红佳林豪与进口rhEPO疗效相当HCT（红细胞压积）对比用药后：佳林豪组与进口EPO组红细胞压积比较，无统计学差异佳林豪和进口EPO各等级间无显著性差异，P>0.05

临床结果对比佳林豪与进口rhEPO疗效相当HCT（红细胞压积）对比用药治疗组和对照组不良反应发生率无统计学差异主要不良反应为：血压升高，注射部位疼痛，一般不需停药佳林豪和进口rhEPO安全性相当治疗组和对照组不良反应发生率无统计学差异佳林豪和进口rhE谢谢谢谢此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！

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并且随CKD的进展发生率增加患者百分比(%)N=5222CKD分期贫血是CKD常见二、贫血定义和检查贫血定义（WHO的贫血诊断标准）成人女性血红蛋白（Hb）＜120g/L；成人男性血红蛋白（Hb）＜130g/L；但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对Hb的影响。

二、贫血定义和检查贫血定义（WHO的贫血诊断标准）肾性贫血的定义肾功能衰竭EPO产生不足肾性贫血红骨髓红细胞生成减少肾功能正常EPO红细胞生成正常肾性贫血的定义肾EPO产生不足肾红骨髓红细胞生成减少肾E贫血检查贫血检查时机

所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查Hb。女性Hb＜110g/L，男性Hb＜120g/L时应实施贫血检查。贫血检查和评估应该在EPO治疗前实施。

贫血检查贫血检查时机贫血检查贫血实验室检查内容

血红蛋白/红细胞压积（Hb/Hct）红细胞指标（红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度等）网织红细胞计数（有条件提倡检测网织红细胞血红蛋白量）铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）大便粪隐血试验贫血检查贫血实验室检查内容贫血检查对于CKD患者，如未发现有其它贫血原因，且血清肌酐＞176.8μmol/L（2mg/dl），则贫血最可能的原因是EPO缺乏。但如上述贫血检查提示存在EPO缺乏或缺铁之外的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血原因。

贫血检查对于CKD患者，如未发现有其它贫血原因，且血清肌酐＞LudwigH,StrasserK.SeminOncol2001;28(Suppl8):7-14三、CKD贫血的危害

心血管系统心动过速乏力左室肥厚中枢神经系统情绪变化认知功能变化消化系统消化道不规律的肠道运动免疫系统免疫缺陷肾脏功能灌注减低液体潴留肌肉骨骼系统肌肉无力生殖系统月经不调性欲缺乏66人体多个系统均受到贫血的影响LudwigH,StrasserK.SeminOn不同血红蛋白水平患者的生存率生存概率贫血导致CKD患者的生存率降低不同血红蛋白水平患者的生存率生存概率贫血导致CKD患者的生存四、CKD贫血治疗目标值

-2012年KDIGO建议：

1.初始期治疗Hb≥100g/L的成年CKD患者不建议应用促红素（2D）；2.维持期治疗Hb≥115g/L时，不建议应用促红素（2C）；3.所有成年CKD患者，不建议刻意应用促红素将Hb升高至130g/L(1A)；4.推荐CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用促红素时应提高警惕（1B）；5.对获得性促红素反应低下者，建议避免反复增加剂量超过稳定剂量的2倍（2D）.四、CKD贫血治疗目标值

-2012年KDIGO建议：

减少CKD患者的左心室肥大等心血管合并症发生有效纠正CKD患者贫血提高生活质量和机体活动能力改善患者脑功能和认知能力降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率rHuEPO在CKD治疗中是不可缺少和替代的rHuEPO在CKD患者治疗中的意义减少CKD患者的左心室肥大等心血管合并症发生有效纠正CKD患rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值目标值为Hb110～120g/L，建议Hb不超过130g/L。2012年K/DIGO指南：成人CKD患者不建议Hb≥115g/L（2C)，尽量避免Hb≥130g/L（1A)靶目标值应在开始治疗后4个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整。对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值目标值为Hb110～12确定CKD贫血治疗目标值的依据贫血显著降低CKD患者生活质量和生存率：组织氧供与氧耗下降、心排血量增加、心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭、认知能力和思维能力下降、月经失调、性功能下降及免疫应答障碍。确定CKD贫血治疗目标值的依据贫血显著降低CKD患者生活质量确定CKD贫血治疗目标值的依据

2.贫血是左心室肥厚的独立危险因素，两者成负相关。3.Hb每降低10g/L：左心室肥厚的风险增加6%，心力衰碣的风险比为1.28，发作性心力衰竭的风险比为1.20，死亡的风险比为1.14。确定CKD贫血治疗目标值的依据2.贫血是左心室确定CKD贫血治疗目标值的依据4.促红素治疗后CKD患者症状与体征改善贫血部分纠正贫血完全纠正（Hb100-120g/l）(Hb120-140g/l)生活质量提高生活质量显著提高心排血量减少心排血量进一步减少左心室肥厚减轻左心室肥厚进一步减轻认知能力改善认知能力明显改善营养状况改善营养状况提高确定CKD贫血治疗目标值的依据4.促红素治疗后CK确定CKD贫血治疗目标值的依据5.伴有CVD的血透患者经促红素治疗，Hb>140g/L组较Hb<100g/l组死亡和心肌梗塞危险性增加，至使该研究中断。6.在无心血管疾病的血透患者予促红素治疗贫血，Hb提高至135-145g/l时，脑血管事件发生率明显高于Hb95-115g/l的患者。确定CKD贫血治疗目标值的依据5.伴有CVD的血透患者经五、rHuEPO的临床应用使用时机

无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施rHuEPO治疗。

五、rHuEPO的临床应用使用时机使用途径

rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下注射同样有效。皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。rHuEPO的临床应用使用途径rHuEPO的临床应用使用途径对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。对腹膜透析患者，建议皮下注射。rHuEPO的临床应用使用途径rHuEPO的临床应用初始剂量 皮下给药：100～120IU/Kg/W；静脉给药：120～150IU/Kg/W。初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb＜70g/L的患者，应适当增加初始剂量。对于非透析或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO。rHuEPO的临床应用初始剂量rHuEPO的临床应用4.监测频率 rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每2～4周检测一次Hb水平；维持治疗阶段应每1～2月检测一次Hb水平。rHuEPO的临床应用4.监测频率rHuEPO的临床应用5.剂量调整：初始治疗Hb增长速度应控制在每月10～20g/L范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。如每月Hb增长速度＜10g/L，除外其它贫血原因，应增加rHuEPO使用剂量25%；如每月Hb增长速度＞20g/L，应减少rHuEPO使用剂量25%～50%，但不得停用。若在EPO治疗开始后2-4周，Hb/Hct比初始值增长不足2%，则EPO的用量应增加50%。若Hb/Hct每月的绝对增长值超过30g/L或Hct超过8%或Hb/Hct超过目标值，则EPO的用量应减少25%。rHuEPO的临床应用5.剂量调整：rHuEPO的临床应用6.给药频率在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应依据患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用rHuEPO的规格，每周1～3次给药。进入维持治疗期后，无论皮下注射还是静脉给药，均应依据患者Hb水平的维持以及不良反应情况，选择每周1～2次给药或每1～2周给药1次。rHuEPO的临床应用6.给药频率rHuEPO的临床应用CKD患者贫血的促红素治疗促红素受体不仅存在于祖红细胞上，也存在于血小板母细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞、中枢神经细胞和肿瘤细胞上。生理剂量时主要作用于祖红细胞，促进红细胞集落分化、网织红细胞的释放和Hb的合成。超生理剂量时除促红作用外，通过作用于其他组织上的受体，带来不良后果。如血压升高、血管病变、血栓栓塞、癫痫或促使肿瘤生长等。CKD患者贫血的促红素治疗促红素受体不仅存在于祖红细胞上，也超生理剂量促红素所致不良反应EPO血管平滑肌钙内流血管紧张素II活性内皮素活性血栓烷素活性前列环素活性ADMA活性NO活性血管平滑肌增殖血管内皮细胞增殖新生血管增殖血小板增生血小板活性E选择素P选择素vWFPAI-1高血压血管病变肿瘤生长血栓性病变促红素超生理剂量促红素所致不良反应EPO血管平滑肌促红素的不良反应高血压：慢性肾衰竭患者应用促红素后高血压发生率约23%。血管通路栓塞：用促红素将HD患者贫血纠正至正常，自身动静脉内瘘和移植血管通路栓塞明显增加。诱发慢性肾衰竭患者癫痫或脑病的发生。可促进伴有恶性肿瘤的慢性肾衰竭患者肿瘤的生长。促红素的不良反应高血压：慢性肾衰竭患者应用促红素后高血压发生六、CKD患者贫血的铁剂的临床应用2012年KDIGO建议在未接受过铁剂治疗的成年CKD患者，当转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%、铁蛋白≤500µg/l时，静脉使用铁剂（2C）。同样条件下的儿童患者，当TSAT≤20%、铁蛋白≤100µg/l时，推荐口服铁剂治疗（1D）。六、CKD患者贫血的铁剂的临床应用2012年KDIGO建议CKD患者贫血的铁剂的临床应用2006K/DOQI指南建议：血透患者TSAT≤20%、铁蛋白≤200µg/L，非血透患者TSAT≤20%、铁蛋白≤100µg/L，补充铁剂CKD患者贫血的铁剂的临床应用2006K/DOQI指南建议：绝对性铁缺乏：TSAT小于20%；血清铁蛋白小于100ng/ml。功能性铁缺乏：指当有更大量铁需求以合成血红蛋白时，从铁储备中释放的铁低于需求量。TSAT小于20%以及血清铁蛋白在100-700ng/ml除出现在功能性铁缺乏也可发生在炎症状态、铁阻滞情况，应注意鉴别。

（1）功能性铁缺乏：使用EPO后，血清铁蛋白水平下降，但仍维持在一个升高水平（大于100ng/ml）（2）炎症状态下：血清铁蛋白水平突然升高与TSAT突然下降相关。铁缺乏的定义绝对性铁缺乏：TSAT小于20%；血清铁蛋白小于100n

铁状态的评价

两个最好的反映机体铁状况的检测指标是：转铁蛋白饱和度（TSAT)、血清铁蛋白。转铁蛋白饱和度（TSAT)：反映可以用来生成红细胞可获得的铁。血清铁蛋白：反映铁储备情况，即储存在肝脏、脾脏和骨髓网状细胞内的铁。铁状态的评价七、铁剂治疗原则治疗剂量：绝对性铁缺乏（TSAT小于20%；血清铁蛋白小于100ng/ml)，每次透析时静脉注射铁剂100-125mg,分别10-8次。（建议：每周100-125mg，分别使用10-8周）维持性剂量：一旦病人TSAT大于20%；血清铁蛋白大于100ng/ml，转为维持性治疗。每周静脉注射25-100mg。功能性铁缺乏的治疗和预防同维持性铁剂治疗。

七、铁剂治疗原则铁剂治疗原则TSAT大于50%或/和血清铁蛋白大于800ng/ml时，应停用静脉铁剂3个月。再次使用前，应复查TSAT、血清铁蛋白。当TSAT小于50%或/和血清铁蛋白小于800ng/ml时，可以再次使用静脉铁剂，但使用剂量应减少1/3-1/2。铁剂治疗原则CKD患者贫血铁缺乏的原因CKD患者铁缺乏是贫血的重要病因，缺铁的原因包括铁摄入不足、透析丢失（1-3g/年）及各种情况造成的失血。临床治疗实践中发现，口服铁剂并不能很好的改善缺铁状态；促红素可表现为治疗反应低下,原因之一是消耗铁过多；铁蛋白水平不低，显示组织内储存铁不缺乏，但TSAT不足。总体表现为铁的绝对或相对不足，铁代谢紊乱。CKD患者贫血铁缺乏的原因CKD患者铁缺乏是贫血的重要病因铁调素（hepcidin）

------调节铁代谢的重要激素在肝脏合成和分泌，肾脏排泄。铁负荷增加、感染或炎症，促进铁调素水平升高。通过抑制小肠对铁的吸收，阻止巨噬细胞及肝脏对铁的排泌，调节血清铁的水平。病理情况下，引起绝对或相对血清铁缺乏。铁调素（hepcidin）

------调节铁代谢的重要激素铁调素生理及病理生理代谢途径铁调素生理及病理生理代谢途径CKD患者贫血时，血浆铁调素的水平是下降的吗？CKD患者贫血时，铁调素的水平？CKD患者贫血时，铁调素的水平？CKD患者随肾功能减退，铁调素不断升高32例成年CKD患者（ACKD）和26例儿童CKD患者(PCKD)与对照组比较：铁调素明显升高，且随着患者肾功能的减退，血清水平不断升高。ZaritskyH,etal.Cl