福尔利诱导及维持课件

百花齐放百家争鸣

----福尔利用药讨论2011-7-10提纲五个有争议的问题（讨论）福尔利定位及最优麻醉方案总结五个有争议的问题1、诱导时：福尔利用于青壮年有优势吗?2、诱导时：各种药物的给予应该遵循什么样的原则？3、诱导时：福尔利常见的副反应如何处理？4、维持时：血压心率波动大是福尔利本身的原因吗？5、维持时：肾上腺皮质抑制问题如何？插管反射对人体的影响交感、肾上腺、儿茶酚胺系统兴奋，导致血压、心率升高。体液因子变化：花生四烯酸（AA）代谢、前列腺素E2(PGE2)分泌，影响颗粒细胞和免疫系统改变。血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）分泌导致应激反应程度加重。TAX2/PGI2失衡与心肌缺血、心绞痛、心肌梗死密切相关。麻醉诱导时充分抑制插管反射非常重要临床麻醉状态意识消失，无知晓，无记忆。无痛对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制。肌肉松弛，以满足手术需要。静脉麻醉药与伤害性反射大脑皮层依托咪酯异丙酚阿片类阿片类降压药肌松剂局麻药阿片类镇痛药是抑制诱导时插管反射的主要药物抑制插管反射的方法体液因子免疫系统芬太尼配合依托咪酯抑制插管发射的方法更具优势插管反射被充分抑制时，如果仍有血压心率波动？静脉麻醉药基本上对于患者的血压心率有一定的影响，而这种影响常常与插管反射引起的血压心率的反应相减消或相加。此种抵消带来的表面平衡或加强对患者的心脏是否有利？？因此。。。。。。在充分抑制插管反射的前提下，使用丙泊酚时必然会引起血压下降临床上使用丙泊酚诱导血压的平稳，很多情况往往是没有充分抑制插管反射，其引起的血压升高与丙泊酚引起的血压下降抵消。因此。。。。。。福尔利对循环影响小，在充分抑制插管反射的前提下，不会引起血压明显波动依托咪酯可以比较客观地反映患者的血容量是否充足的状态，伤害性反射是否被充分抑制这一点无论对于老年人，还是青壮年都是非常有利的，可以保护患者的心血管系统2005年9月，《米勒麻醉学》重新评价

---依托咪酯可以用于全麻诱导、维持和短小操作，其心血管稳定性对于普通患者来说也意味着麻醉更安全《默克药物手册》---对于全麻诱导和维持来说，依托咪酯是更加安全的静脉麻醉药物《米勒麻醉学》对依托咪酯的评价第二个问题诱导时各种药物的给予应该遵循什么样的原则？临床常见情况一、给药顺序：力月西-芬太尼-维库溴铵-福尔利/丙泊酚力月西-芬太尼-福尔利-维库溴铵力月西-芬太尼-维库溴铵（１／４）-福尔利-维库溴铵（３／４）力月西-维库溴铵-福尔利-瑞芬力月西－芬太尼－福尔利－肌松药二、给药时间：不间断给药按各个药物的起效时间给药应该按照药代动力学特点，等到每种药物充分起效，这样才可以使肌松药充分发挥肌松作用，这样才可以使阿片类镇痛药充分发挥抑制伤害性刺激的作用同时要注意各个药物的特点，例如清醒时肌松药会使患者有濒死感，因此保证患者在无意识状态时达到肌松状态阿片类药物起效时间阿片类药物多数存在血浆药物浓度与峰效应之间有一明显的时间延迟。给予芬太尼、舒芬太尼等时，其充分起效发挥最大作用有一个时间延迟芬太尼100μg舒芬10μg阿芬1mg瑞芬10μg脑内浓度达峰时间6分钟5分钟45秒钟40秒钟米勒麻醉学肌松药的药代动力学单位（min）峰效应时间临床作用时间琥珀胆碱1-26.7-9罗库溴铵1-2.336-73维库溴铵3-3.541-44顺式阿曲库铵3.5-546-68米勒麻醉学第三个问题福尔利诱导时常见的副反应如何处理？肌颤诱导时血压升高注射痛肌痉挛肌痉挛、肌震颤及不自主肌肉运动50%-80%机制尚不明了脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一种释放现象大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制应用镇痛药物后几乎无肌阵挛发生

JournalofClinicalAnesthesia(2006)18,83–86诱导中血压升高的部分原因麻醉因素：一，全麻诱导气管插管操作。二，麻醉中缺氧和CO2蓄积

患者自身因素：一，甲亢，嗜铬细胞瘤的病人，麻醉后出现难以控制的血压升高。二，术前精神极度紧张，血压可极度升高。三，患者本身有各种高血压，病史长，难于控制其他因素福尔利与镇痛药配伍诱导时

血压升高??因福尔利对循环影响很小，因此诱导时的血压升高往往是插管反射没有充分抑制引起的芬太尼的剂量用够，并等其充分起效再插管，基本上可以避免插管反射引起的血压升高如果是其他原因引起的血压波动，需要做相应的处理注射点痛发生率低丙泊酚组注射点疼痛和浅表性静脉炎的发生率都高于依托咪酯组（P=0.000和P=0.001）----国产依托咪酯乳剂（福尔利）的临床研究汇报第四个问题使用福尔利进行维持血压心率波动较大是福尔利本身的原因吗？麻醉过程中血压升高的部分原因麻醉中缺氧和CO2蓄积颅内手术牵拉额叶或刺激第5，9，10脑神经。脾切除手术挤压脾引起循环血量增多。嗜铬细胞瘤术中探查肿瘤时猛升到危险水平甲亢，嗜铬细胞瘤的病人，麻醉后出现难以控制的血压升高。手术刺激某些部位可以引起血压升高患者本身有各种高血压，难于控制CO2蓄积可以引起血压升高麻醉偏浅其他原因依托咪酯与丙泊酚镇静效价对比现代麻醉学，第3版，P481-488

福尔利的镇静效价高，决定其较小剂量即可满足镇静的需要，但其完全没有镇痛作用，是一个纯粹的镇静药物因此与镇痛药配伍时，需要适当加大镇痛药的剂量使用丙泊酚的用药配伍剂量来使用福尔利，必然会发生一系列不良反应依托咪酯在维持应用中的注意事项依托咪酯完全没有镇痛作用，因此血压心率升高时：术中血压波动，首先应考虑镇痛不足，增加镇痛药的剂量如果血压、心率仍然较高，应考虑其他原因，并做相应处理。第五个问题肾上腺皮质功能抑制问题肾上腺皮质激素的基础理论人体正常肾上腺皮质激素水平范围为55~635nmol/L，昼夜波动跨度范围在200%以上依托咪酯3小时以内维持

皮质醇水平在生理范围之内华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究”短暂肾上腺皮质功能抑制

不增加死亡率AnnEmergMed.2010;56(2):105-13总结1、福尔利在全麻诱导和维持的定位2、福尔利的最优麻醉方案诱导定位：全麻诱导的首选用药维持定位：全麻维持的新选择福尔利是全麻维持的新选择心血管系统不稳定的患者老年患者优势更优化的诱导用药方案推荐5插管前5min咪唑安定0.05mg/kg,推荐剂量为3mg4预注维库溴铵总量(0.1mg/kg)的1/44、3插管前4min芬太尼4ug/kg（分两次推注）,推荐剂量为0.2-0.3mg

或者插管前5min舒芬0.4ug/kg（分两次推注）,推荐剂量为20-25ug1插管前1min依托咪酯0.4mg/kg(1min注完)，推荐剂量为