疝的解剖及无张力疝修补课件

疝的解剖及无张力疝修补了解事实真相，归还患者权利

美国：每年无张力疝修补量750,000例德国：每年无张力疝修补量240,000例中国：每年无张力疝修补量？无张力疝修补的几个事实Ex-IraqileaderSaddamHusseinhashadanoperationtotreataherniaataBaghdadhospital,officialssay.

SaddamundergoesherniaoperationBBCNewsOctober12,2004萨达姆于2004年10月12号在巴格达的一家医院做了疝手术什么是疝体内某个脏器或者组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空袭进入另一部位，即称为疝（Hernia)疝多发生于腹部，腹部疝又以腹外疝为多见腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或空隙，向体表突出所形成腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如小网膜孔疝真性腹外疝的疝内容物必须位于有腹膜壁层所组成的疝囊内，借此可以与内脏脱出相鉴别腹外疝的病因腹壁强度降低某些组织穿过腹壁的部位腹白线发育不全手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致的肌萎缩对于腹股沟疝而言病人体内腱膜中胶原代谢紊乱，其主要氨基酸成分，羟脯氨基酸含量少而影响腹壁的强度腹内压增高慢性咳嗽，慢性便秘，排尿困难，腹水等腹股沟的薄弱区存在在所有人当中，人人随时有腹压增高的情况，但如腹壁强度正常，则不会发生疝腹外疝的病理解剖典型的腹外疝由疝囊，疝内容物，和疝外被盖组成疝囊是壁层腹膜的憩室样的突出部，由疝囊颈和疝囊体组成疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，又称疝门，它是疝突向体表的门户，也是腹壁薄弱区或缺损所在各种类型的疝由疝门的所在部位命名（腹股沟疝，脐疝，股疝，切口疝等）疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠为最多见，大网膜次之疝外被盖是指疝囊以外的各层组织腹外疝的临床类型易复性疝：疝内容物很容易回到腹腔难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性疝绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程中的两个阶段，临床上很难截然分开腹股沟疝腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种斜疝疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，穿出腹股沟管浅环（外环），并可能进入阴囊直疝疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区向前突出，不经内环，也不进入阴囊直疝三角

Hesselbach（海式）三角直疝三角外侧边为腹壁下动脉内侧边为腹直肌外侧缘底边为腹股沟韧带此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角。直疝三角与内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔腹股沟区的解剖Insertbodytext...腹内斜肌.腹股沟韧带.髂腹股沟神经精索腹外斜肌腱膜髂腹下神经联合肌腱腹股沟区的解剖Insertbodytext...旋髂深动、静脉Deepiliac\circumflexa.,v.腹横筋膜深环提睾肌腹外斜肌腱膜联合腱精索腹横肌腹内斜肌腹股沟区的解剖Insertbodytext...腹外斜肌腱膜腹横肌腹内斜肌.腹横筋膜内环精索腹股沟疝的本质腹横筋膜的薄弱或者缺损腹横筋膜为薄薄的软组织，就象一块丝绸，疝好比丝绸衣服磨破了洞丝绸衣服破洞后如何修补？疝修补的道理与丝绸衣服的修补道理相同疝修补的发展历程大约在公元前4000年左右，医生们就已经知道了疝切开术，开始用外科方法治疗疝1887年，意大利医生Bassini在热那亚的意大利外科学会上报告了38例手术，奠定了现代疝修补之父的地位，与以往的疝手术不同的是Bassini不仅结扎并切除疝囊，而且对腹股沟进行修复（把腹内斜肌，腹横肌和腹横筋膜一同与腹股沟韧带的斜面拉到一起，并把精索放在腹外斜肌腱膜的下面）从Bassini到今天，人们描述了上百种疝修补方法1959年，Ulsher开始使用聚丙烯补片做疝修补1984年美国洛杉矶Lichtenstein疝中心开始常规使用聚丙烯做疝修补，而且把这种方法描述为无张力疝成型术（Lichtensteintension-freehernioplasty),1996年该手术风靡全球，2000年被美国外科医师协会评定为无张力疝修补金标准，2004年4月由美国400多名医生参加的，美国政府资助的研究项目，确认Lichtenstein疝成型术“优于腹腔镜手术”1993年塞子加平片的填塞装置被宣传用于腹股沟疝修补1997年一种车轮型三合一装置问世国外无张力疝修补的主流现状Lichtenstein疝成型术局麻平片日间手术局麻，平片，日间手术

做疝修补可行吗？中央电视台《健康之路》直播节目

2002年2月6号

主持人：太原杜女士爷爷今年77岁，患腹股沟疝，近年来行动明显不方便，我们想让他做手术，请问手术需要多少钱马颂章：手术住院麻醉费、补片材料费共约5000-6000元，一般住院时间为3天，另外老年人可能还需要进行内科治疗，其费用就需要根据病人的具体情况来决定了，国外已经将疝的手术治疗作为门诊手术了，我院也已经开展疝的门诊手术治疗了，相信门诊疝手术是将来的发展趋势宋家琨：如果条件允许可以采用局麻，这样就可以省去住院的费用了Lichtenstein疝成型术的

几个事实1984年由美国洛杉矶Lichtenstein疝中心的医生发明国际最主流的无张力疝修补方式，使用最广泛，英国为70%美国目前疝协会主席Amid医生是Lichtenstein疝成型术发明人之一，Lichtenstein疝中心的创办人，合伙人之一，目前该中心主任美国外科医师协会评判为疝修补金标准多中心，平片（Lichtenstein方法）6，764例无张力疝修补体验

Amulti-centerexperiencewith6,764Lichtensteintension-freehernioplasties

AmidPK,FriisE,Horeyseck,KuxM.Hernia1999;3(S12):47

局麻下进行无张力疝修补术大大减少了住院时间，术后不适，恢复时间，复发率以及手术费用。开放式，无张力疝修补术简单，安全，不需要特别专门的技术。复发率0.1%－0.9%。

Amid医生的复发率为1/10002-14天上班神经痛1/4000睾丸萎缩1/4000为什么Lichtenstein疝成型术在中国没有发展起来？公司和学术组织推动的结果中国某“外科学”教课书

无张力疝修补术的解释“手术方法:分离疝囊后，将疝囊内翻送入腹腔。无需按传统方法高位结扎疝囊。然后用合成纤维网片制成一个圆柱形花瓣形的填充物，将其填充在疝的内环处以填充疝环的缺损，再用一个合成纤维网片缝合于腹股沟管后壁而替代传统的张力缝合。1986年有人将这一术式正式命名为无张力疝修补术”疝和腹壁外科学组

“成人腹股沟疝，股疝手术治疗方案”

（2003年8月）

选择修补手术方法的建议：I型，II型，III型疝均可用平片无张力疝修补手术（Lichtenstein手术）IV型（复发疝）：疝环充填式无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术是这样吗？请看美国疝协会主席爱米德医生是如何说向美国疝协会主席，Lichtenstein疝中心主任Amid医生学习标准Lichtenstein疝成型术Lichtensteintension-freehernioplasty:Itsinception,evolution,andprinciples

2003/9/20

Springer-Verlag

ParvizK.Amid帕维滋.爱米德（美国疝协会主席）爱米德医生简介生于伊朗，毕业于德黑兰大学医学院军队服役后到美国底特律著名的MountSinai医院完成住院医师培训1972至1981年自立诊所并在MountSinai和WilliamBowmen医院做普外科手术1981年迁居到美国洛杉矶几年后于80年代中期，爱米德医生与李金斯坦医生，舒尔曼医生合伙，共同创办了李金斯坦疝中心。从此，爱米德医生专致于腹壁疝领域80年代后到90年代初，爱米德医生成功完成了两项研究切口疝中网片与小肠的粘连网片在体内收缩爱米德医生简介1998年被吸纳为英国皇家医师协会会员先后发表文章150多篇编写过许多重要书籍章节，比如：NyhusandCondon’sHerniaBookandMasteryofSurgery对天文学，存在论，哲学，数学和物理学都颇有研究美国外科医师学会大会上做过多次发言为美国医师协会制作过教学录象美国疝协会的创始人之一被疝手术之父Bassini的母校Padua大学授予荣誉奖章疝的发病机理的新发现胶原代谢的退化在腹股沟发病机理中的新发现这一发现帮助人们对腹股沟疝的病理学和外科手术疝修补失败的原因有了新的认识胶原代谢的退化导致了腹股沟纤维连接组织薄弱利用这种已经有缺陷的组织进行手术，特别是在有张力的情况下，违背了外科基本原则这一种新认识激励了人们去开发了各种各样的疝修补材料许多初期的探索都带来了与感染和排异有关的严重并发症50年代中，Usher推广了聚丙烯的常规使用聚丙烯被证明感染率很低Lichtenstein疝成型术的起源1984年，Lichtenstein疝中心开始常规使用聚丙烯网片做疝修补，并把这一术式命名为“Lichtenstein疝成型术”Lichtenstein疝成型术的两大理论基础腹股沟区的代谢特点（胶原代谢的退化导致了腹股沟纤维连接组织薄弱）传统手术在缝合处创造张力1989年，Nyhus在他编写的最著名，最权威的疝教科书取消了对聚丙烯材料用于人体的担心Lichtenstein疝成型术的起源疝成型术不是把不在同一层次的解剖结构用缝线强行拉合在一起，而是通过植入一张补片坚强整个腹股沟后壁网片植入腹股沟管与腹外斜肌腱膜之间。补片要延伸到海式三角之外以提供充足的网片与组织界面这样，当腹内压增高时，腹外斜肌腱膜收缩在网片上制造了反作用力，把腹内压的增高转变为有利于修补效果的因素Lichtenstein疝成型术有修补和预防的双重作用。网片覆盖整个腹股沟管，对日后由于机械原因或者代谢原因而可能导致易发疝的整个区域进行了保护Lichtenstein疝成型术的发展I

1984-1988Lichtenstein疝成型术起源于1984年80年代后期，Lichtenstein疝中心分析了自己的病历，并于1987年发表。分析发现Lichtenstein疝成型术的几个缺陷：网片没有伸展至耻骨结节，没有与耻骨的交迭网片尺寸太小（5X10CM），以至于不能在腹股沟管上提供足够的网片与组织界面网片铺得太平。病人从手术时的卧式到站立时产生张力网片的上端采用连续缝合的方式，可能对髂腹下神经造成损伤生殖神经与精索外血管从网片的缝合处通过，伴腹股沟韧带走行，有被卡住的可能Lichtenstein疝成型术的发展II

1989-1989年，为了解决以上提到的几个问题，Lichtenstein疝中心对Lichtenstein疝成型术进行了一些修改，结果非常令人满意，并于1993年发表文章同年，Lichtenstein疝中心介绍了Lichtenstein疝成型术所使用的标准网片尺寸为7X16CM（剪裁成脚印形状），这一标准尺寸从1993年开始一直沿用到今天（95%的手术使用该尺寸网片）不管疝的大小，都使用同样标准尺寸的网片（就象腹腔镜手术中用网片的形状与尺寸的理论相似）网片的内端的锐角（象脚印的大拇指侧）恰当地顺应腹股沟韧带与腹直肌前鞘间的三角；网片的圆形部分伸展在腹直肌鞘之上标准Lichtenstein疝成型术的主要原则Lichtenstein疝成型术这一名字就意味着要达到完全无张力的修补效果（不仅仅是在手术台上，而且是在病人术后腹压增加和网片收缩时）腹压增加Drye的研究结果表明：人仰卧时平均腹压为8厘米水柱；站立时腹压增加，盆腔区的压力达到12厘米水柱；用力或者呕吐等行为时腹压增加到80多厘米水柱腹压增加引起下腹壁，特别是腹横筋膜向前突出。要达到完全无张力的修补效果，腹横筋膜的向前突出必须考虑到网片收缩网片收缩的因素在修补当中也必须考虑到Lichtenstein疝中心1996年发表临床实验文章，证明了网片植入体内后将收缩20%（横向，纵向都收缩）1998年，Klinge的研究对网片收缩的现象进一步证实应对腹压增加和网片收缩的措施用大片网片（上面提到过的尺寸和形状），内侧覆盖耻骨结节大约2厘米，海氏三角上3-4厘米，内环口外5-6厘米。为了操作方便，建议使用7X15厘米补片，外侧裁掉3-4厘米精索处网片的尾端必须交叉。不交叉而仅仅平行缝合网片的尾端已经被证明可导致疝在精索区复发网片上端间断缝合两针，下端连续缝合不超过4针以防止补片在腹股沟活动区的卷叠和移动。网片的卷叠，摩擦和移动可引起疼痛和疝复发应对腹压增加和网片收缩的措施4。网片保持松弛，成圆顶状缓冲腹压 病人从术中的仰卧到术后站立时由于腹压增加而导致腹横筋膜向前突出，患者组织没有长入网片网孔之前，腹压仅仅作用在组织与网片的缝合处。网片呈圆顶状起到重要缓冲作用，对修补提供了保护弥补网片的收缩 术后一个月左右，病人自身组织生长入网片中。这一疤痕过程导致网片收缩。多余的网片为之提供补偿保护神经措施手术过程中要辨认和保护髂腹股沟神经，髂腹下神经以及生殖神经为放置7厘米宽的网片而分离腹外斜肌腱膜与腹内斜肌时，髂腹下神经可被清楚辨认。由于天生解剖层次的分开使得腹外斜肌腱膜与腹内斜肌之间的分离容易，迅速，无血从腹股沟管提起精索时，把精索外静脉与生殖神经跟精索一起提起，以保护精索外静脉与生殖神经（精索外静脉呈蓝色，易于辨认，生殖神经总是与精索外静脉伴行）不恰当的分离和神经可视度（所谓的极少分离）是神经损伤和术后神经痛的最常见原因疝修补材料的选择选择适当的生物植入材料对于手术的成功极其重要选择材料要求对修补材料的物理特性有丰富的知识和深入的了解修补材料的网孔与网孔的大小最为重要。对疝修补材料进行分类对疝修补材料的日常使用非常重要。根据网孔大小，疝修补最常用的材料可分成四类疝修补材料的分类第一类：完全大网孔植入物，如聚丙烯，网孔大于75微米。这一大小的孔隙允许纤维原细胞，胶原纤维，血管和巨噬细胞进入或者通过，从而保证一个牢固的修补和微小的并发症比率第二类：完全微孔植入物，比如膨化聚四氟乙烯，三维中至少一维的网孔小于10微米。这类植入物允许细菌进入而不能容许巨噬细胞进入（巨噬细胞的直径比细菌大），因此，这类植入物藏匿细菌促使感染第三类：含多丝或者微孔成分的微孔植入物：如聚四氟乙烯（Teflon)，编织Dacron网片，编织聚丙烯（多丝Surgipro),有孔聚四氟乙烯。这类材料能容纳部分纤维原细胞巨噬细胞，但其微孔成分的部分却藏匿和引发感染第四类：亚微孔植入物，如硅胶，聚丙烯膜，戈尔的牛心包膜及脑膜补片。这类材料都不适用于疝修补。但是，它们可以与第一类材料合成，起到腹膜内植入时的防粘连作用。Lichtenstein疝成型术手术

标准过程Lichtenstein疝成型术手术

技术要点1.网片覆盖耻骨和呈松弛圆顶形状对于修补的效果至关重要。如果网片在病人平躺时没有松弛而完全平坦，病人站立和用力时，特别是在网片收缩后会产生张力。Lichtenstein疝中心6000多个病例（包括大直疝和股疝）及全球几千名医生的实践证明这一技术几乎完全杜绝了耻骨结节处及网片上下端的疝复发2.正确的缝合网片是另一个确保成功的重要因素。不缝合或者缝合不好均能引起网片的皱褶。皱褶持续，最终会形成球状（网瘤）3.只要不违背手术原则，必要时可对手术进行小小的改变。比如，碰到大斜疝时，可切除疝囊,或者收紧内环口(tighten)。再比如，当神经阻碍修补时，可采用结扎，切除，近端植入的办法(resectwithligationandproximalendimplantation)。Lichtenstein疝成型术手术

技术要点虽然概念上合理，网片植入腹横筋膜后的腹膜前间隙修补需要对这一特别复杂的解剖空间进行不必要的分离。这一问题越来越引起泌尿科和血管科医生的担心网片与髂血管及前列腺区的严重粘连使得日后象前列腺切除和淋巴结分离这样的手术非常困难和危险使用复合材料可以防止此类问题的发生。复合材料一面为聚丙烯，另一面为不可吸收的，防组织长入的屏障物。聚丙烯面允许组织长入，保证一个强壮的修补；防组织长入材料面可以防止粘连的发生Lichtenstein疝成型术手术

网片固定要点1.内端覆盖耻骨结节1.5-2厘米，固定一针（缝合网片于耻骨结节上的腹直肌鞘，避免损伤骨膜）2.这一针连续缝合网片于腹股沟韧带至内环口水平（3-4针）。超过内环口以外的缝合是不必要的，而且还可能损伤股神经3.网片剪开两个尾端后，上尾端用可吸收缝线间断缝合两针。一针于于腹直肌鞘，另一针于腹内斜肌腱膜（略超过内环口外侧）4.用不可吸收缝线把两个尾端的下端一并缝合在腹股沟韧带上（刚刚超过第2步中缝合结束点）5.内环口外多余的网片要修剪掉，但至少留下离内环口5厘米的网片。这一部分网片不用缝合，而是塞到腹外斜肌腱膜下（腹外斜肌腱膜随即用可吸收缝线缝合）。超过内环口以外，把网片缝合于腹内斜肌缝合是不必要的，而且缝线可能会卡住髂腹股沟神经结论自1984年迄今的20年中，Lichtenstein疝成型术得到了大规模的，彻底的检验，被全球的医生所普遍接受，并被美国外科医师协会评定为疝修补的金标准（Fitzgibbons,GeneralSessionsoftheAmericanCollegeofSurgeons.86thClinicalCongress)全球范围内，出自于非疝专家之手的复发率和并发症率为1%左右；出自于疝专家之手的复发率和并发症率为等于或者小于1%。两者没有本质区别。（这意味着只要按照Lichtenstein疝成型术的手术标准进行手术，一个非疝专业的医生也可以取得良好的手术效果）中国人普遍用网塞做疝修补，并认为网塞是平片的升级换代方法果真如此吗？美国疝协会主席，Lichtenstein疝中心主任Amid医生对网塞修补概念的评价Lichtenstein疝中心20多年以前就已经构思出用网片做成塞子的形状修补股疝的方法。股疝是一种比较特殊的疝。病人的小肠通过股管而突出。修补的方法是用个塞子把股管塞住。道理跟用瓶塞塞住瓶子一样近来，网塞修补术被大力商业化，并被宣传为修补腹股沟疝的方法。虽然网塞对于股疝修补从理论上讲是合理的，但是网塞不适用于腹股沟疝修补。原因如下：美国疝协会主席，Lichtenstein疝中心主任Amid医生对网塞修补概念的评价股疝发生在略大于一英寸的隧道上，而腹股沟疝却是发生在一个平面