糖尿病足病的诊断与评估课件

糖尿病足病的诊断与评估糖尿病足病的诊断与评估22022/11/14内容简介糖尿病足病的定义糖尿病足病的评估/诊断22022/11/11内容简介糖尿病足病的定义32022/11/14糖尿病足的定义定义：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。（1999，WHO）32022/11/11糖尿病足的定义定义：42022/11/14糖尿病足的检查方法（1996中国）糖尿病足的临床表现搔痒、无汗、肢端凉、颜色变暗、毳毛脱略‘刺痛、麻木、感觉迟钝、跛行、静息痛、肌肉萎缩、足部畸形、踝动脉搏动减弱或消失、反射迟钝、水泡、糜烂及坏疽等。肢端检查：视、触、叩、听实验室检查：血糖、HbA1c、血脂、血流变、血象、分泌物培养、尿常规等特殊检查：肢体血流图、多普勒超声、微循环检查、下肢神经病变检查、动脉造影、X摄片等42022/11/11糖尿病足的检查方法（1996中国）糖52022/11/14糖尿病足的评估病因学－机械、温度、化学损伤等神经病变－单丝，震动觉，定量音叉等血管病变－足背动脉搏动，ABI，TBP，TcPO2等结构异常/足压增高：胼胝，夏科氏关节病，锤状趾等足病的分级分类－程度、深度、位置及面积等感染－采集细菌标本培养、影像学检查、同位素扫描等52022/11/11糖尿病足的评估病因学－机械、温度、化学62022/11/14糖尿病神经病变的评估1992年,罗切斯特神经病变中心专家组制定了糖尿病神经病变的诊断标准,具有以下评估中2项或2项以上异常可诊断为DN:(1)糖尿病神经病变症状(DNS)(2)神经缺陷的检查(DNE)(3)神经传导速度检查(NCV)(4)定量感觉检查(QSE)(5)定量自主神经检查(QAE)其中必须有1项是NCV或QAE异常,因为这2项是客观的62022/11/11糖尿病神经病变的评估1992年,罗切72022/11/14神经病变的评估－1肌电图检查及神经传导电位检查：检测运动与感觉神经的传导速度，重复性高，灵敏度高、但特异性差，与临床相关性低。有创检查72022/11/11神经病变的评估－1肌电图检查及神经传导82022/11/14神经病变的评估－2触觉检查---10克尼龙丝感觉检查：检测小纤维感觉神经保护性触觉检查简单便捷定性检查82022/11/11神经病变的评估－2触觉检查---10克92022/11/14神经病变的评估－3保护性温度觉---局部皮肤凉热感觉检查水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。Tip-Therm凉热感觉检查器。一头为金属凉感觉一头为聚脂温感觉92022/11/11神经病变的评估－3保护性温度觉---局102022/11/14神经病变的评估－4凉、热、痛浅感觉定量检查专业的科研仪器，可以精确的评估患者的凉、热、疼痛等。美国CASEIV定量感觉阈值检测系统102022/11/11神经病变的评估－4凉、热、痛浅感觉定112022/11/14神经病变的评估－5保护性疼痛觉---局部针刺痛、热痛检查临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。常用的是40g痛觉针检查。定性检查或半定量检查112022/11/11神经病变的评估－5保护性疼痛觉---122022/11/14神经病变的评估－6震动感觉检查---定量音叉/震动检查仪代表大纤维感觉神经，深感觉检查。与糖尿病足溃疡发生率有密切关系。音叉定性检查早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。预测糖尿病足溃疡风险

0-15V-低风险

16-25V-中度风险

>25V -高风险

预测患者心脑血管疾病死亡率Bio-thesiometer122022/11/11神经病变的评估－6震动感觉检查---132022/11/14音叉震动感觉检查128Hz音叉震动感觉检查：使用128Hz听觉医用音叉，敲击震动后，置于患者足趾骨性标志处，到患者不能感觉震动时，记录患者感觉到震动的时间。

不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差。RydelSeiffer定量音叉（Germany）：

神经病变专用音叉，为音叉增加刻度，

使音叉震动大小可以量化。较普通的

听觉音叉更准确。神经病变定量刻度132022/11/11音叉震动感觉检查128Hz音叉震动感142022/11/14RydelSeiffer神经病变定量音叉RydelSeiffer神经病变音叉的正常查考值随着音叉的震动，会对应在刻度上显示震动大小的读数DiabetMed.2004Jun;21(6):563-7.Neurology.2004Feb10;62(3):461-4.DiabetesMetab.2003Nov;29(5):489-95.DiabetMed.1990Dec;7(10):859-64.142022/11/11RydelSeiffer神经病变152022/11/14神经病变的评估－7深呼吸时心率变化(DB):平均每分钟深呼吸6次,同时描记ECG,深呼吸时最大与最小心率差,正常≥15/min,异常≤10/min。Valsalva试验:

吸气屏气并作呼气过程中同测ECG,最长R-R间期与最短之比,正常应≥1.2,异常≤1.0。卧位反应及S：L1：从立位到卧位，正常以头3-4个R-R间期时间最短，随后延长，测定第30次与第15次心搏的R-R间期的比值，自主神经病变的患者为1.07±0.04。卧-立第15次和30次心搏比值（30/15比值）：正常者>1.03，异常者≤1.0。卧-站立血压差:

卧位时测血压,站立后于1min内再测血压,正常人收缩压下降≤10mmHg,异常≥30mmHg,下降在>10～<30mmHg已有交感神经早期病变。152022/11/11神经病变的评估－7深呼吸时心率变化(162022/11/14神经病变的评估－8握拳试验:

持续肌肉收缩会引起心搏量增加、收缩压升高、心率加快。持续握拳3min测血压,正常人舒张压升高≥16mmHg,异常≤10mmHg。S-L2比值：立位至卧位，躺下后第20-25次心跳数最大的R-R间距与头5跳中的最小的R-R间距之比，自主神经病变者为1.16±0.086。结果判断：正常：所有试验均正常或有一项在临界值；早期病变：一项心率试验异常或两项在临界值；肯定病变：两项以上心率试验异常；严重病变：两项以上心率试验异常加上一或两项血压试验异常或N两项均在临界值；不典型类型：任何其他试验的异常配合。162022/11/11神经病变的评估－8握拳试验:持续肌172022/11/14神经病变的评估－9其他神经功能的检查本体位置感觉检查：患者闭眼感觉足趾背屈和柘屈的位置功能。心电图植物神经功能检查：测量R-R间期或P-P间期的变异性评价心脏植物神经功能，间接反映全身植物神经功能状况。神经活检、皮肤活检、角膜共聚焦显微镜等。神经功能评分（NDS）。172022/11/11神经病变的评估－9其他神经功能的检查182022/11/14糖尿病足周围血管病变检查－1足背/胫后动脉搏动触诊通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。大约50％的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，足部动脉搏动消失者应查ABI。182022/11/11糖尿病足周围血管病变检查－1足背/胫192022/11/14糖尿病足周围血管病变检查－2足踝血压、足趾血压、踝肱血压比值（ABI）检查快捷、有效的周围血管疾病(PAD)筛查方法。无创、操作方便，经济。足踝血压<50mmHg表示严重的肢体缺血因下肢血管钙化，出现足踝血压异常增高，可以检测足趾血压。足趾血压<30mmHg表示严重的肢体缺血192022/11/11糖尿病足周围血管病变检查－2足踝血压202022/11/14糖尿病足周围血管病变检查－3踝肱指数(Ankle-Brachiallndex，ABl)狭窄部位以下的动脉压狭窄部位以上的动脉压踝部动脉收缩压(ASBP)肱部动脉收缩压(ASBP)ABI=定义:202022/11/11糖尿病足周围血管病变检查－3踝肱指数212022/11/14糖尿病足周围血管病变检查－4多普勒ABI检查结果的临床评价1.31以上 提示下肢动脉显著钙化0.91–1.30 基本正常 0.71–0.90 轻度的下肢动脉病变0.41–0.70 中度病变0.40以下 严重病变 评判周围动脉病变的严重程度ABI值* 意义*ABI结果可以出现假阴性，运动试验可以提高敏感性*糖尿病患者或肾病患者可以下肢动脉的钙化，以至出现动脉不能收缩，出现假性ABI升高，这时测定足趾动脉压及TBI。因为足趾动脉很少发生钙化。212022/11/11糖尿病足周围血管病变检查－4多普勒A222022/11/14糖尿病足周围血管病变检查－5经皮氧分压（tcpO2）监测全球通用的三大评估血管疾病金标准之一肢体缺血情况的定量评估直接反映血管向组织供氧情况评估组织存活率无创，低成本可重复使用222022/11/11糖尿病足周围血管病变检查－5经皮氧分232022/11/14糖尿病足周围血管病变检查－7危重的肢体缺血tcpO2<10尽可能外科手术内科保守治疗截肢手术10<tcpO2<30进行加强试验，判断下肢缺血程度tcpO2>30

tcpO2的临床应用---1232022/11/11糖尿病足周围血管病变检查－7危重的肢242022/11/14糖尿病足周围血管病变检查－8溃疡愈合tcpO2<20 tcpO2>40可能性很小成功率较高tcpO2的临床应用---2242022/11/11糖尿病足周围血管病变检查－8溃疡愈合252022/11/14糖尿病足周围血管病变检查－9血管造影检查：血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，一般只用于外科治疗（血管重建或截肢）前或严重患者。造影方法：CTA、MRA、DSA252022/11/11糖尿病足周围血管病变检查－9血管造影262022/11/14糖尿病人外围血管阻塞的特征糖尿病人非糖尿病人年龄较轻较老男女比3:25:2阻塞部位多段阻塞单一段阻塞侧枝循环也受侵犯正常侵犯的血管两侧，胫动脉、腓动脉单侧，股动脉脉、髂动脉、股动脉坏疽程度斑片状广泛262022/11/11糖尿病人外围血管阻塞的特征糖尿病人272022/11/14足底压力检查和步态分析－2筛查高危人群，防患于未然。诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域。指导治疗，订做矫形辅具（鞋或鞋垫)272022/11/11足底压力检查和步态分析－2筛查高危人282022/11/14糖尿病足病的分级---Wagner分级法分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡1级表面溃疡,临床上无感染2级较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染3级深度感染,伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)5级全足坏疽282022/11/11糖尿病足病的分级---Wagner分292022/11/14糖尿病足病的分级---TEXAS大学分级法分期分级0IIIIIIA溃疡史或溃疡已经完全上皮化浅表的伤口，没有累及筋膜、关节囊及骨创伤累及筋膜或关节囊创伤累及骨或关节B感染感染感染感染C缺血缺血缺血缺血D感染并缺血感染并缺血感染并缺血感染并缺血292022/11/11糖尿病足病的分级---TEXAS302022/11/14糖尿病足病的诊断---Perfusion（1）I级：没有PAD的临床表现并伴下列情况：足背动脉和胫后动脉可触及或ABI（AnkleBrachialIndex）0.9-1.10或TBI（ToeBrachialIndex）>0.6或经皮氧分压(tcpO2)>60mmHg302022/11/11糖尿病足病的诊断---Perfus312022/11/14糖尿病足病的诊断---Perfusion（2）2级：有PAD的症状但没有严重的肢体缺血有间隙性跛行或ABI<0.9，但踝动脉压>50mmHg或TBI<0.6，但趾动脉收缩压>30mmHg或tcpO230-60mmHg或其他非侵入行检查证实与PAD相关的异常。312022/11/11糖尿病足病的诊断---Perfus322022/11/14糖尿病足病的诊断---Perfusion（3）3级：严重肢体缺血伴有一下症状踝动脉收缩压<50mmHg或趾动脉收缩压<30mmHg或tcpO2<30mmHg322022/11/11糖尿病足病的诊断---Perfus332022/11/14糖尿病足病的诊断---Infection1级无感染征象2级轻度皮肤或皮下组织感染3级中度－重度感染4级全身炎性反应综合症（SIRS）至少2项异常：局部水肿；硬结；溃疡周围2cm的炎症浸润；局部紧张或疼痛；局部发热；脓性分泌物炎症浸润>2cm加2级病变的表现之一或者深部软组织受累，如筋膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎。但无SIRS感染征象：T>38or<36度；HR>90BPM；RR>20BPM；PaCO2<32mmHg；WBC>12×109or<4000×109332022/11/11糖尿病足病的诊断---Infecti342022/11/14糖尿病足治疗方面需要特别注意的问题整体与局部的结合——综合治疗不同学科的结合——多学科协作防治结合——预防为主，教育优先全面评估，科学经济密而不疏，环环扣紧医患沟通，避免矛盾342022/11/11糖尿病足治疗方面需要特别注意的问题整糖尿病足病的诊断与评估糖尿病足病的诊断与评估362022/11/14内容简介糖尿病足病的定义糖尿病足病的评估/诊断22022/11/11内容简介糖尿病足病的定义372022/11/14糖尿病足的定义定义：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。（1999，WHO）32022/11/11糖尿病足的定义定义：382022/11/14糖尿病足的检查方法（1996中国）糖尿病足的临床表现搔痒、无汗、肢端凉、颜色变暗、毳毛脱略‘刺痛、麻木、感觉迟钝、跛行、静息痛、肌肉萎缩、足部畸形、踝动脉搏动减弱或消失、反射迟钝、水泡、糜烂及坏疽等。肢端检查：视、触、叩、听实验室检查：血糖、HbA1c、血脂、血流变、血象、分泌物培养、尿常规等特殊检查：肢体血流图、多普勒超声、微循环检查、下肢神经病变检查、动脉造影、X摄片等42022/11/11糖尿病足的检查方法（1996中国）糖392022/11/14糖尿病足的评估病因学－机械、温度、化学损伤等神经病变－单丝，震动觉，定量音叉等血管病变－足背动脉搏动，ABI，TBP，TcPO2等结构异常/足压增高：胼胝，夏科氏关节病，锤状趾等足病的分级分类－程度、深度、位置及面积等感染－采集细菌标本培养、影像学检查、同位素扫描等52022/11/11糖尿病足的评估病因学－机械、温度、化学402022/11/14糖尿病神经病变的评估1992年,罗切斯特神经病变中心专家组制定了糖尿病神经病变的诊断标准,具有以下评估中2项或2项以上异常可诊断为DN:(1)糖尿病神经病变症状(DNS)(2)神经缺陷的检查(DNE)(3)神经传导速度检查(NCV)(4)定量感觉检查(QSE)(5)定量自主神经检查(QAE)其中必须有1项是NCV或QAE异常,因为这2项是客观的62022/11/11糖尿病神经病变的评估1992年,罗切412022/11/14神经病变的评估－1肌电图检查及神经传导电位检查：检测运动与感觉神经的传导速度，重复性高，灵敏度高、但特异性差，与临床相关性低。有创检查72022/11/11神经病变的评估－1肌电图检查及神经传导422022/11/14神经病变的评估－2触觉检查---10克尼龙丝感觉检查：检测小纤维感觉神经保护性触觉检查简单便捷定性检查82022/11/11神经病变的评估－2触觉检查---10克432022/11/14神经病变的评估－3保护性温度觉---局部皮肤凉热感觉检查水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。Tip-Therm凉热感觉检查器。一头为金属凉感觉一头为聚脂温感觉92022/11/11神经病变的评估－3保护性温度觉---局442022/11/14神经病变的评估－4凉、热、痛浅感觉定量检查专业的科研仪器，可以精确的评估患者的凉、热、疼痛等。美国CASEIV定量感觉阈值检测系统102022/11/11神经病变的评估－4凉、热、痛浅感觉定452022/11/14神经病变的评估－5保护性疼痛觉---局部针刺痛、热痛检查临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。常用的是40g痛觉针检查。定性检查或半定量检查112022/11/11神经病变的评估－5保护性疼痛觉---462022/11/14神经病变的评估－6震动感觉检查---定量音叉/震动检查仪代表大纤维感觉神经，深感觉检查。与糖尿病足溃疡发生率有密切关系。音叉定性检查早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。预测糖尿病足溃疡风险

0-15V-低风险

16-25V-中度风险

>25V -高风险

预测患者心脑血管疾病死亡率Bio-thesiometer122022/11/11神经病变的评估－6震动感觉检查---472022/11/14音叉震动感觉检查128Hz音叉震动感觉检查：使用128Hz听觉医用音叉，敲击震动后，置于患者足趾骨性标志处，到患者不能感觉震动时，记录患者感觉到震动的时间。

不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差。RydelSeiffer定量音叉（Germany）：

神经病变专用音叉，为音叉增加刻度，

使音叉震动大小可以量化。较普通的

听觉音叉更准确。神经病变定量刻度132022/11/11音叉震动感觉检查128Hz音叉震动感482022/11/14RydelSeiffer神经病变定量音叉RydelSeiffer神经病变音叉的正常查考值随着音叉的震动，会对应在刻度上显示震动大小的读数DiabetMed.2004Jun;21(6):563-7.Neurology.2004Feb10;62(3):461-4.DiabetesMetab.2003Nov;29(5):489-95.DiabetMed.1990Dec;7(10):859-64.142022/11/11RydelSeiffer神经病变492022/11/14神经病变的评估－7深呼吸时心率变化(DB):平均每分钟深呼吸6次,同时描记ECG,深呼吸时最大与最小心率差,正常≥15/min,异常≤10/min。Valsalva试验:

吸气屏气并作呼气过程中同测ECG,最长R-R间期与最短之比,正常应≥1.2,异常≤1.0。卧位反应及S：L1：从立位到卧位，正常以头3-4个R-R间期时间最短，随后延长，测定第30次与第15次心搏的R-R间期的比值，自主神经病变的患者为1.07±0.04。卧-立第15次和30次心搏比值（30/15比值）：正常者>1.03，异常者≤1.0。卧-站立血压差:

卧位时测血压,站立后于1min内再测血压,正常人收缩压下降≤10mmHg,异常≥30mmHg,下降在>10～<30mmHg已有交感神经早期病变。152022/11/11神经病变的评估－7深呼吸时心率变化(502022/11/14神经病变的评估－8握拳试验:

持续肌肉收缩会引起心搏量增加、收缩压升高、心率加快。持续握拳3min测血压,正常人舒张压升高≥16mmHg,异常≤10mmHg。S-L2比值：立位至卧位，躺下后第20-25次心跳数最大的R-R间距与头5跳中的最小的R-R间距之比，自主神经病变者为1.16±0.086。结果判断：正常：所有试验均正常或有一项在临界值；早期病变：一项心率试验异常或两项在临界值；肯定病变：两项以上心率试验异常；严重病变：两项以上心率试验异常加上一或两项血压试验异常或N两项均在临界值；不典型类型：任何其他试验的异常配合。162022/11/11神经病变的评估－8握拳试验:持续肌512022/11/14神经病变的评估－9其他神经功能的检查本体位置感觉检查：患者闭眼感觉足趾背屈和柘屈的位置功能。心电图植物神经功能检查：测量R-R间期或P-P间期的变异性评价心脏植物神经功能，间接反映全身植物神经功能状况。神经活检、皮肤活检、角膜共聚焦显微镜等。神经功能评分（NDS）。172022/11/11神经病变的评估－9其他神经功能的检查522022/11/14糖尿病足周围血管病变检查－1足背/胫后动脉搏动触诊通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。大约50％的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，足部动脉搏动消失者应查ABI。182022/11/11糖尿病足周围血管病变检查－1足背/胫532022/11/14糖尿病足周围血管病变检查－2足踝血压、足趾血压、踝肱血压比值（ABI）检查快捷、有效的周围血管疾病(PAD)筛查方法。无创、操作方便，经济。足踝血压<50mmHg表示严重的肢体缺血因下肢血管钙化，出现足踝血压异常增高，可以检测足趾血压。足趾血压<30mmHg表示严重的肢体缺血192022/11/11糖尿病足周围血管病变检查－2足踝血压542022/11/14糖尿病足周围血管病变检查－3踝肱指数(Ankle-Brachiallndex，ABl)狭窄部位以下的动脉压狭窄部位以上的动脉压踝部动脉收缩压(ASBP)肱部动脉收缩压(ASBP)ABI=定义:202022/11/11糖尿病足周围血管病变检查－3踝肱指数552022/11/14糖尿病足周围血管病变检查－4多普勒ABI检查结果的临床评价1.31以上 提示下肢动脉显著钙化0.91–1.30 基本正常 0.71–0.90 轻度的下肢动脉病变0.41–0.70 中度病变0.40以下 严重病变 评判周围动脉病变的严重程度ABI值* 意义*ABI结果可以出现假阴性，运动试验可以提高敏感性*糖尿病患者或肾病患者可以下肢动脉的钙化，以至出现动脉不能收缩，出现假性ABI升高，这时测定足趾动脉压及TBI。因为足趾动脉很少发生钙化。212022/11/11糖尿病足周围血管病变检查－4多普勒A562022/11/14糖尿病足周围血管病变检查－5经皮氧分压（tcpO2）监测全球通用的三大评估血管疾病金标准之一肢体缺血情况的定量评估直接反映血管向组织供氧情况评估组织存活率无创，低成本可重复使用222022/11/11糖尿病足周围血管病变检查－5经皮氧分572022/11/14糖尿病足周围血管病变检查－7危重的肢体缺血tcpO2<10尽可能外科手术内科保守治疗截肢手术10<tcpO2<30进行加强试验，判断下肢缺血程度tcpO2>30

tcpO2的临床应用---1232022/11/11糖尿病足周围血管病变检查－7危重的肢582022/11/14糖尿病足周围血管病变检查－8溃疡愈合tcpO2<20 tcpO2>40可能性很小成功率较高tcpO2的临床应用---2242022/11/11糖尿病足周围血管病变检查－8溃疡愈合592022/11/14糖尿病足周围血管病变检查－9血管造影检查：血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，一般只用于外科治疗（血管重建或截肢）前或严重患者。造影方法：CTA、MRA、DSA252022/11/11糖尿病足周围血管病变检查－9血管造影602022/11/14糖尿病人外围血管阻塞的特征糖尿病人非糖尿病人年龄较轻较老男女比3:25:2阻塞部位多段阻塞单一段阻塞侧枝循环也受侵犯正常侵犯的血管两侧，胫动脉、腓动脉单侧，股动脉脉、髂动脉、股动脉坏疽程度斑片状广泛262022/11/11糖尿病人外围血管阻塞的特征糖尿病人612022/11/14足底压力检查和步态分析－2筛查高危人群，防患于未然。诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域。指导治疗，订做矫形辅具（鞋或鞋垫)272022/11/11足底压力检查和步态分析－2筛查高危人622022/11/14糖尿病足病的分级---Wagner分级法分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡1级表面溃疡,临床上无感染2级较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染3级深度感染,伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽