抗肾小球基底膜病课件

抗肾小球基底膜病（glomerularbasementmembrane，GBM）病历汇报董**，65岁男性患者，患者于半年前因左下肢静脉曲张在聊城治疗期间发现肾功能不全，具体肾功能及肾脏大小不详，静脉曲张行手术治疗，术后开始出现食欲不振，3个月前无明显诱因出现纳差乏力，食欲不振，全身乏力，夜尿增多，约5次/夜，每次约100ml左右，无恶心呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻、大小便失禁，无水肿、胸闷、喘憋、呼吸困难，无头晕、头痛；受凉劳累后出现症状加重，来我院查颅脑、胸部CT：多发脑梗死、支气管炎、肺气肿、肺大泡、冠状动脉及主动脉粥样硬化；回当地门诊肌注药物治疗，效果欠佳；为求系统诊治来院检查：泌尿系超声：前列腺增生，左肾9.3*4.6*5.6cm,右肾9.3*4.3*5.4*1.9cm；查尿分析尿蛋白3+、隐血3+、红细胞1048.66/ul，肾功能：BUN15.44mmol/L、肌酐209μmol/L、总胆固醇6.49mmol/l,血红蛋白99g/l，测量肾小球滤过率40ml/min/1.73m2；病历汇报以“慢性肾脏病3期”收入院治疗；当时查：给予控制血压、改善贫血、保护胃黏膜等对症支持治疗病情好转出院，回家继续口服阿司匹林肠溶片、辛伐他汀、多糖铁、盐酸贝那普利等药物。于出院20余天后再次出现纳差、食欲不振，进食后腹胀、反酸明显；来院复查，查：血常规：红细胞3.09×1012/L血红蛋白94g/L红细胞压积28.3%；肾功能：尿素氮20.86mmol/L肌酐276umol/L胱抑素C2.71mg/L钾5.56mmol/L；尿分析：血3+蛋白3+红细胞信息小（异型）红细胞；胸片:支气管炎，考虑：肺间质性病变。心脏超声:左室充盈异常主动脉瓣返流（少量）；下肢静脉及颈静脉超声:双侧颈动脉粥样硬化；测算肾小球滤过率26ml/min/1.73m2；诊断为“1.慢性肾脏病4期2.高血压3级3.电解质代谢紊乱4.肾性贫血5.继发性甲状旁腺功能亢进症6.前列腺增生7多发性脑梗死8.高脂血症9.动脉粥样硬化10.肺气肿11.肺大泡”；病历汇报完善检查发现：抗肾小球基底膜抗体强阳性、抗髓过氧化物酶抗体+（ANCA），怀疑抗肾小球基底膜抗体病，同时胸部CT：左肺下叶炎症、肺气肿、左侧胸膜腔积液、冠状动脉粥样硬化、腹腔积液；根据结果积极完善肾脏穿刺病理结果提示：弥漫性新月体性肾小球肾炎，穿刺共见18个肾小球，4个肾小球全小球纤维化；余14个肾小球中13个肾小球见细胞性大新月体形成，符合急进型肾小球肾炎、抗肾小球基底膜抗体病，病情严重预后不良，根据患者病情及最新指南，建议给予激素联合环磷酰胺治疗，同时强化透析治疗，积极进行血浆置换治疗，患者家属充分了解病情、治疗方案及病情预后，经商议要求拒绝血浆置换，给予药物保守治疗，在充分告知病情及尊重患者选择基础上给予患者强化透析治疗同时应用激素冲击治疗（2次）、间断应用环磷酰胺治疗，效果欠佳，维持透析治疗。6概述抗肾小球基底膜病（glomerularbasementmembrane，GBM）是指循环中的抗肾小球基底膜抗体在脏器中沉积所引起的一组自身免疫性疾病7概述其特点是外周血中可以检测到抗GBM抗体，和肾活检肾小球基底膜上见到抗GBM抗体呈线样沉积主要受累脏器为肾脏与肺脏，既可单独受累亦可同时或先后受累（肺泡与肾小球基底膜具有共同抗原，IV型胶原丰富）概述累及肾脏：抗GBM肾小球肾炎（肾脏受累多表现为急进性肾炎综合征，少数肾功能正常仅表现为急性肾炎综合征或轻度蛋白尿、血尿）肺脏：肺出血-肾炎综合征（Goodpasturesyndrome）10病因及发病机制是在一定诱因及遗传背景下发生的（一）诱因：感染：约半数以上有呼吸道感染的前驱症状，多为病毒感染外源性理化因素：吸烟、工业粉尘污染内源性刺激因素：如Alport综合征患者因先天缺乏GBM抗原成分而在肾移植后发生抗GBM病（5-10%）。（二）遗传易感性：多数（80%）患者HLA-DR2阳性。病因及发病机制致病因素肺泡基底膜产生抗肺基底膜抗体肾小球基底膜抗原(交叉抗原)结合免疫反应肾小球受损致病因素肾小球基底膜暴露免疫反应产生抗基底膜抗体交叉反应肺出血14临床表现全身症状

起病前有流感样前驱症状(20-60%)，全身乏力，消瘦（多认为与贫血及尿毒症相关），肌痛，关节痛，发热等。肾脏损害

起病急骤，表现为急进性肾炎综合征，短时间内出现水肿、少尿、肾功能进行性恶化，尿液检查血尿，蛋白尿，肾病综合征少见。多数患者较早出现少尿、无尿，肾功能进行性下降，数周或数月达到尿毒症水平，水肿或高血压出现较晚。早期未予适当治疗，大部分进入终末期肾脏病。15临床表现肺损害

轻重不等的肺出血，约2/3有肺出血，表现为咳嗽、痰中带血或血丝，也可为大咯血；部分患者以肺出血为首发症状。胸片：单侧或双侧肺部阴影或浸润影，严重者双肺满布棉絮样渗出16临床表现其他

弥漫性脑梗死、脑出血，小肠出血等。合并ANCA阳性患者可以有小血管炎多系统受累表现17实验室检查抗GBM抗体检测几乎阳性，对本病诊断有重要价值，其滴度高低与病情严重及预后相关。ANCA阳性为30%左右，多为P-ANCA。其他血清学

补体一般正常，贫血，ESR、C反应蛋白增高。18实验室检查肾病实验室检查

肾功能短期内进行性恶化，尿检示血尿，蛋白尿。肺部相关检查

胸片可见弥漫或局限性由肺门向肺野扩散的肺泡浸润影。慢性出血者痰液可见含铁血红素细胞。支气管镜肺泡灌洗液可灌洗出血性液体。21诊断及鉴别诊断诊断标准：有肺、肾同时或先后受累的临床表现；血液中存在抗GBM抗体；肺、肾活体组织免疫荧光检查见IgG和C3沿肺泡和肾基底膜呈线状沉积。23治疗标准治疗方案包括强化血浆置换同时给予激素和CTX治疗。血浆置换：每天或隔天置换1次，每次置换2-4升，可用白蛋白置换液，肺出血时建议用新鲜冰冻血浆作为置换液。置换至抗GBM抗体转阴。出现少尿或无尿、血肌酐大于600umol/L、肾活检大于85%肾小球新月体形成时因预后较差不建议积极采用血浆置换，但肺大出血危及生命时可采用。24治疗激素：可在血浆置换同时采用，静脉7-15