2022年医学专题-第二十四篇-利尿药与脱水药

第二十四章利尿药及脱水(tuōshuǐ)药Diureticsanddehydrantagents第一页，共五十八页。

第一节利尿药（diuretics）作用于肾脏，增加(zēngjiā)电解质及水排泄、使尿量增多的药物。

应用

水肿

非水肿性疾病第二页，共五十八页。

分类(fēnlèi)1.碳酸酐酶抑制剂

乙酰唑胺2.渗透性利尿药

甘露醇3.高效能利尿药呋塞米、依他尼酸4.中效能利尿药噻嗪类利尿药及氯酞酮5.低效能利尿药螺内酯、氨苯蝶啶

第三页，共五十八页。一、利尿药作用(zuòyòng)的生理学基础

第四页，共五十八页。

肾脏解剖图第五页，共五十八页。肾单位(dānwèi)肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢远端小管Formationofurine集合(jíhé)管filtrationreabsorption&secretion第六页，共五十八页。肾髓质、肾皮质(pízhì)、肾单位第七页，共五十八页。肾剖面(pōumiàn)模式图髓放线弓形动脉肾小盏肾大盏肾盂肾乳头小叶间动脉皮质迷路肾柱肾锥体输尿管叶间动脉第八页，共五十八页。（一）肾小球血液流经肾小球滤过(lǜɡuò)而形成原尿。凡能增加肾血流量及有效滤过(lǜɡuò)压的药物当可利尿。如氨茶碱，通过增加心肌收缩性，增加肾血流量及肾小球滤过(lǜɡuò)率而利尿。但其利尿作用很弱。第九页，共五十八页。正常人每日形成180升原尿，进入输尿管的终尿每日仅1～2升，约99%的原尿在肾小管被再吸收。常用的利尿(lìniào)药多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿(lìniào)作用的。第十页，共五十八页。肾单位(dānwèi)肾小球肾小管近曲小管髓袢降支髓袢升支远曲小管集合管第十一页，共五十八页。（二）肾小管1．近曲小管此段(cǐduàn)再吸收Na+约占原尿Na+量的60%～65%，原尿中约有85%的NaHCO3及40%NaCl、60%的水在此段被再吸收。第十二页，共五十八页。AcidsecretorysystemNa+_H+

exchange(carbonicanhydrase)Na＋PUMP第十三页，共五十八页。

肾小管髓袢对水和电解质的重吸收第十四页，共五十八页。2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质部

再吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜侧K+-Na+-2Cl-共同转运(zhuǎnyùn)（co-transport）系统所控。第十五页，共五十八页。

Na+-K+-2Cl-共同转运(zhuǎnyùn)载体蛋白管腔膜面（原尿）升支粗段肾小管上皮细胞基侧膜面（血液(xuèyè)）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向(fǎnxiànɡ)扩散驱使二价阳离子重吸收第十六页，共五十八页。

Na+-K+-2Cl-共同(gòngtóng)转运载体蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）

近曲小管肾小管上皮细胞基侧膜面（组织(zǔzhī)间液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向(fǎnxiànɡ)扩散驱使二价阳离子重吸收第十七页，共五十八页。肾单位(dānwèi)肾小球肾小管近曲小管髓袢降支髓袢升支远曲小管集合管第十八页，共五十八页。当髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对NaCl的再吸收被抑制时，肾的稀释功能降低（净水，即非渗透压所吸引的水生成减少）；同时肾的浓缩功能也降低（髓质高渗区不能维持），排出大量渗透压较正常尿为低的尿液，引起(yǐnqǐ)强大的利尿作用。

第十九页，共五十八页。3.远曲小管及集合管

1）远曲小管近端再吸收(xīshōu)原尿Na+约10%，

是噻嗪类中效利尿药等的作用部位，通

过抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管

近端）Na＋－Cl－共同转运系统，使

Na＋再吸收减少，使肾的稀释功能降低，但不影响肾的浓缩功能。第二十页，共五十八页。管腔膜面（原尿）远曲小管肾小管上皮细胞基侧膜面（血液）ATPNa+Cl-Ca2+RCa2+Na+K+Na+甲状旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)激素受体Na+-Ca2+交换(jiāohuàn)Na+-Cl-共同(gòngtóng)转运载体第二十一页，共五十八页。3.远曲小管及集合(jíhé)管

2）集合管再吸收原尿Na+约2-5%，

是保钾利尿药的作用部位第二十二页，共五十八页。管腔膜面（原尿）远曲小管肾小管上皮细胞基侧膜面（血液）ATPNa+Cl-Ca2+RCa2+Na+K+Na+甲状旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)激素受体Na+-Ca2+交换(jiāohuàn)Na+-Cl-共同转运(zhuǎnyùn)载体第二十三页，共五十八页。ADHK+-Na+交换(jiāohuàn)抗利尿素受体管腔膜面（原尿）基侧膜面（血液）集合管肾小管上皮细胞ATPRRNa+K+H2OCl-Na+K+第二十四页，共五十八页。第二十五页，共五十八页。肾小管各段功能(gōngnéng)及利尿药作用部位肾小球NaHCO3Na+K+2Cl-Na+K+2Cl-

K+Ca2+Mg2+NaClCa2+(PTH)H2O髓袢

H2O(ADH)K+H+皮质部(等渗)髓质部NaCl高渗NaCl(醛固酮)集合管乙酰唑胺噻嗪类依他尼酸呋塞米螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶高渗尿液稀释(xīshì)尿液浓缩(nónɡsuō)尿液稀释第二十六页，共五十八页。二、常用利尿药第二十七页，共五十八页。High-ceilingdiureticsorloopdiureticFursosemide呋塞米,bumetanide布美他尼,Torasemide特拉塞米,etacrynicacid依他尼酸

THIAZIDESchlorothiazide氯噻嗪,hydrochlorothiazide

氢氯噻嗪,cyclopenthiazide环戊甲噻嗪,bendrofluazide苄氟噻嗪Potassium-sparingdiureticSpironolactone

螺内酯,triamterene氨苯蝶啶,

Amilorine

阿米洛利CarbonicanhydraseinhibitorsAcetazolamide乙酰唑胺

第二十八页，共五十八页。二、常用的利尿药

（一）高效利尿药High-ceilingdiuretics

呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸），

依他尼酸（etacrynicacid，利尿酸），

布美他尼（bumetanide）。以上三药的化学结构不同(bùtónɡ)，但药理特性相似。

第二十九页，共五十八页。

Na+-K+-2Cl-共同(gòngtóng)转运载体蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）升支粗段肾小管上皮细胞基侧膜面（血液(xuèyè)）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向(fǎnxiànɡ)扩散驱使二价阳离子重吸收Na+、K+、Cl-、Ca2+、

Mg2+排出增多第三十页，共五十八页。【药理作用】

髓袢升支粗段Ｎa+-K+-2Cl-共转运(zhuǎnyùn)子↓稀释与浓缩

强效速效(sùxiào)暂短排：Ｃl-

>

Na+

>

K+,

Mg2+，Ｃa2+依赖于↑PG合成(héchéng)NSAID---干扰利尿1.利尿2.影响血流动力学扩张血管肾血流第三十一页，共五十八页。【体内(tǐnèi)过程】迅速吸收口服静注维持2～3h肾脏近曲小管有机酸分泌(fēnmì)机制排泄肾功能的影响吲哚美辛和丙磺舒竞争作用于肾小管的官腔侧，作用强度与尿中的排泄量有关第三十二页，共五十八页。【临床应用】1、消除心、肝、肾性水肿2、急性肺水肿和脑水肿3、加速毒物(dúwù)排泄4、预防急慢性肾功能衰竭，作为高血压危象、急性心功能不全的辅助治疗药物。5、高钙血症第三十三页，共五十八页。Adversereaction

水电解质紊乱(wěnluàn).“五低”低血容量低血钾*低血钠低氯碱血症低血镁第三十四页，共五十八页。Adversereaction2.耳毒性(ototoxicity)，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。

依他尼酸最易引起(yǐnqǐ)，布美他尼毒性最小

3.高尿酸血症4.其他第三十五页，共五十八页。（二）中效利尿药

噻嗪类利尿药噻嗪类（thiazides）利尿药有共同的基本结构有一苯噻嗪环，7位有磺酰胺基（-SO2NH2）组成(zǔchénɡ)。其一系列的衍生物是在2、3、6位代入不同基团而得。本类药是临床广泛应用的口服利尿药和降压药。第三十六页，共五十八页。本类不同药物的效价强度(qiángdù)可相差千倍，但效能相同。

THIAZIDESANDRELATEDAGENTSLogDEcyclopenthiazidebendrofluazidehydrochlorothiazidechlorothiazide第三十七页，共五十八页。管腔膜面（原尿）远曲小管肾小管上皮细胞基侧膜面（血液）ATPNa+Cl-Ca2+RCa2+Na+K+Na+甲状旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)激素受体Na+-Ca2+交换(jiāohuàn)Na+-Cl-共同(gòngtóng)转运载体氢氯噻嗪Na+、Cl-、K+排出增多Ca2+重吸收增多Na+Ca2+Ca2+第三十八页，共五十八页。【药理作用】1．利尿作用

部位：机制：本类药物具有磺酰胺基的结构(jiégòu)，对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。第三十九页，共五十八页。2.抗利尿(lìniào)作用－－－治疗尿崩症

排Na+—血浆渗透压↓—尿崩症患者口渴(kǒukě)↓—饮水↓尿量↓抑制磷酸二酯酶—远曲小管细胞内cAMP—远曲小管和集合管对水通透性—水的重吸收↑3.降压作用可能(kěnéng)机制：第四十页，共五十八页。

【不良反应】1.电解质紊乱(wěnluàn)

如低血钾、低血镁、低氯碱血症等。2.高尿酸血症

第四十一页，共五十八页。3.代谢性变化(biànhuà)

与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。4.高敏反应

如发热、皮疹、过敏反应。第四十二页，共五十八页。（三）低效利尿药

根据(gēnjù)作用方式分为留钾利尿药,如螺内酯（安体舒通）,氨苯蝶啶及阿米洛利和碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。第四十三页，共五十八页。(三)低效能利尿药螺内酯(排钠留钾)醛固酮保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利第四十四页，共五十八页。螺内酯spironolactone（安体舒通）利尿机制

与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻止具有调节管腔膜对Na+、K＋通透性功能的蛋白质的合成(héchéng)，抑制Na+-K＋交换，减少Na+

的再吸收和钾的分泌，产生较弱的利尿作用。螺内酯利尿作用弱，起效慢而作用时间长，第四十五页，共五十八页。ADHAldosterone醛固酮受体螺内酯抗利尿素受体管腔膜面（原尿）基侧膜面（血液）集合管肾小管上皮细胞ATPRRNa+K+H2OCl-第四十六页，共五十八页。螺内酯的利尿机制第四十七页，共五十八页。[临床用途]

1.用于与醛固酮增高有关的顽固性水肿常与中效、高效利尿药合用，目的是增强利尿效果，减少钾的丢失(diūsī)。

2.用于充血性心衰.【不良反应】

高血钾，性激素样副作用，头痛，疲倦等.第四十八页，共五十八页。2、氨苯蝶啶及阿米洛利利尿机制

作用(zuòyòng)于远区小管末端和集合管，阻止管腔Na＋通道减少Na＋的再吸收，继而减少K的分泌，并抑制钙的排泄。不良反应

高血钾症。

第四十九页，共五十八页。ADHK+-Na+交换(jiāohuàn)氨苯蝶啶抗利尿素受体管腔膜面（原尿）基侧膜面（血液）集合管肾小管上皮细胞ATPRRNa+K+H2OCl-Na+第五十页，共五十八页。(四)碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺为磺胺(huánɡàn)的衍生物.

第五十一页，共五十八页。特点(tèdiǎn)抑制碳酸酐酶的活性而