基层医疗卫生机构调查问卷

附件2基层医疗卫生机构调查问卷机构名称（盖章）填表日期：年月曰填表人职务联系方式一、基本情况1机构类型（可多选）口乡镇卫生院□社区卫生服务中心（站） 匚其他辖区服务常住人口数人核定床位数（包括家庭病床）张实际床位数（包括家庭病床）张机构核定编制数人二、医疗机构收入情况年份总收入（万元）药品总收入（万元）财政补助（万元）三、机构人员情况医院工作人员总数人其中:卫生技术人员数人，行政管理人员数人医师总数：编制人数人，实际人数人 药学人员总数：编制人数人，实际职工数人其中:副主任药师以上人数人，主管药师数人，药师数人，药士数人四、基本药物制度实施情况

2017年本院配备药品-个，包括化药和生物制品-■个，中成药一个；其中，国家基本药物一个，包括化药和生物制品一个，中成药一个；药品使用总金额-万元，化药和生物制品-万元，中成药-万元；其中，国家基本药物药品使用总金额-万元，化药和生物制品一万元，中成药-万元;五、短缺药品情况五、短缺药品情况院内是否建立短缺药品管理制度:口是 □否2.院内短缺药品的管理部门是：3.院内短缺药品管理部门的职责（可以多选）：口制定短缺药品管理制度与工作流程口攵集与确认短缺信息口分析与评估短缺信息□上报 口内部通报短缺药品信息口遴选替代药品孚他口遴选替代药品孚他院内是否制定短缺药品的识别标准、规范或程序:口是仗□果是，请提供相关材料）5.短缺药品信息收集的内容包括（可以多选）：口通用名 口"型、规格□3各品生产企业（或进口代理商）^^短缺影响的相关临床科室□5.短缺药品信息收集的内容包括（可以多选）：口通用名 口"型、规格□3各品生产企业（或进口代理商）^^短缺影响的相关临床科室□其他 名称孕品流通企业名称口短缺原因和预计短缺时间亥药品目前剩余库存、有效期7.发生药品短缺时的处理方法为:7.短缺药品信息上报方式:上报周期:8医院是否制定短缺药品替代策略：口是（如果是，请提供相关材料） 一否是否建立院内短缺药品监测预警制度：口是（如果是，请提供相关材料） 1否六、药房管理门诊日均处方量张药库中一般管理的药品的库存量一般维持在保证医院天用量医院药品采购周期为：天药品采购付款周期：口货到付款口下月付款□月后付款□半年后付款其他药品采购方式（金额比例）：省级集中采购（包括招标、谈判、定点生产药品） 一直接挂网米购（包括挂网米购和医疗机构备案米购药品）药品采购部门：库菖寺院采购中心药品出入库有无采用条形码技术：□T□工无8药品采购是否实行网上采购：药品配送渠道□自行选择 □企业选择H他药品采购后多久配送到位？配送到位情况？□天内匚2天内□周内口5天内口5天外回款方法匚直接回款口上一级医疗机构汇总回款□市县级卫生计生部门统一回款 □省级统一回款□i他 2017年药品采购额_元，耗材采购额元，门诊人次，平均日门诊人次、处方数个、处方平均费用元、静脉用药处方占比％。有家配送企业，配送种药品医院有无院办企业或药店□有□无 如有，请注明有无合作零售药店，可定点取药口无如有，请注明医药企业工作人员是否承担药房服务□有 □无如有，请注明医药企业是否承担或支付医院费用或捐赠□有 □无如有，请注明项目及金额医院是否收取企业履约金□T□□无如有，请注明金额药房是否全部或部分承包或出租给药品经营企业□有 □无如有，请注明承包或出租范围药师有无收取药品经营企业的报酬□有 □无如有，请注明七、调查表表1.医疗卫生机构发生短缺的药品基本情况表2.与上级医疗机构用药衔接所需药品表3.医疗机构信息系统中药品数据导出参考模板表1医疗卫生机构发生短缺的药品基本情况序号科室名称通用名剂型规格治疗用途（适应症）短缺主要原因是否为基本药物123…注：可另附页表2与上级医疗机构用药衔