2021年外科主治医师《基础知识》 水、电解质代谢和酸碱平衡

2021年外科主治医师《基础知识》水、电解质代谢和酸碱平衡第10页科目导学——基础知识（外科学总论）

第一章水、电解质代谢和酸碱平衡

第二章外科输血

第三章外科休克

第四章麻醉

第五章多器官功能障碍综合征

第六章围术期处理

第七章外科患者的营养支持

（1）8-9（2）5-6（3）7-8（4）3-4（5）4-5（6）9-10（7）7-8

第八章外科感染

第九章创伤和战伤

第十章肿瘤

第十一章复苏与重症监测

第十二章器官移植

第十三章常见体表肿物

第十四章现代外科诊疗技术

（8）11-12（9）10-11（10）8-9（11）5-6（12）3-4（13）3-4（14）3-4本章节特点

1.属于外科基础，年代久远，知识点零散，不系统。

2.对策：彻底理解＋课后练习＋突击考点

水、电解质代谢和酸碱平衡

概述

水和钠的代谢紊乱

钾的异常

其他类型的体液代谢失调

酸碱平衡紊乱

水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则

水、电解质代谢和酸碱平衡概述

（一）体液的量、分布及组成

成年男性体液量占体重60%，女性占50%，新生儿占80%

细胞内液：男占体重40%，女占35%

细胞外液：男女均20%

组织间液：细胞外液中非血管内液体存留

电解质主要离子分布细胞外液细胞内液主要阳离子Na+K+、Mg2+主要阴离子Cl-、HCO3-、蛋白质HPO42-、蛋白质渗透压细胞外液＝细胞内液＝290～310mmol/L（二）体液的代谢

1.水代谢水的摄入需总量2000～2500ml/d组成直接摄入—1700～2200ml/d氧化生成—200～400ml/d水的排出总量2000～2500ml/d组成肾排出1000～1500ml/d皮肤500ml/d；体温每升高1℃，水分丧失增加100ml/d肺400ml/d肠消化液8000ml/d，吸收98%，排出100ml/d水的流动低渗→高渗2.钠代谢：

正常人体钠总量为3700mmol。

（1）钠摄入：食物，4.5g/d（含Na＋约77mmol）。

（2）钠排出：主要经肾排出（70～90mmol/d），少量随汗排出。

（3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。（三）体液平衡的调节

包括两个调节系统。调节系统刺激物调节机制下丘脑-神经垂体-血管升压素系统渗透压升高时通过调节使之正常肾素-血管紧张素-醛固酮系统血容量下降时通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量（四）水、电解质平衡失调的防治原则

1.防补充每日需要量

2.治纠正病因；当日需要量加上以往丧失量，一般在2～3日左右补足。

水和钠代谢紊乱

一、三种脱水等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水血Na＋135～150mmol/L＜135mmol/L＞150mmol/L病因①消化液急性丢失（大量呕吐、肠瘘）

②体液急性丢失如肠梗阻、烧伤（烧伤后24小时以内）①消化液的慢性丢失慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液

②使用排钠性利尿剂①水分摄入↓（食道癌）

②大量出汗（汗液浓度0.45%，为低渗液，大量出汗致～）③高血糖昏迷④溶质性利尿⑤烧伤暴露疗法提问：尿崩症属于哪个类型脱水？

附：低渗性缺水的临床表现及治疗等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水临表恶心、呕吐、乏力少尿，不口渴；丢失量>5%可休克不口渴、恶心、呕吐、乏力；站立时易晕倒，休克口渴（Na+>150）、乏力狂躁、幻觉、甚至谵妄血压降低严重降低易休克正常；严重时降低补液平衡盐液（复方氯化钠：1.86%乳酸钠＝2：1或1.25%碳酸氢钠：等渗盐水＝1：2）具体方法见后5%葡萄糖溶液

0.45%盐水公式丢失量＋日需量（2L＋NaCl4.5g）补Na+＝（正常值-测量Na+）×kg×0.6/0.5补水量ml＝（测量钠-正常钠）×kg×4程度缺NaCl/kg体重血清Na＋临床表现补钠方法轻度0.5g＜135mmol/L疲乏、手足麻木、口渴不明显；尿Na+减少根据公式，先快后慢，补充量＋4.5（日需要量）＋需水量2L/d。余下一半第2天补中度0.5～0.75g＜130mmol/L可出现休克：尿少，尿中不含Na+、Cl-重度0.75～1.25g＜120mmol/L神经系统表现：神志不清、肌痉挛性抽痛。腱反射减弱或消失，木僵甚至昏迷：休克表现休克者，先补充血容量，再静滴5%NS200～300ml附：低钠血症的两种特殊情况

缺钠伴酸中毒：在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。——宁酸勿碱

尿量达到40ml/h，补充钾（所有补液的通用原则）

PS：纠正缺水后，排钾量会有所增加，血钾浓度会因细胞外液的增加而被稀释降低，造成低钾血症。

附表高渗性缺水的临床表现（刚考查）程度缺水比重临床表现轻度2%～4%仅有口渴中度4%～6%极度口渴；干燥、皮肤弹性差、眼部凹陷；尿少，尿比重增加重度＞6%上述表现＋脑功能（神经系统）障碍（燥狂、幻觉、谵妄）患者男性，××，表现为极度口渴，属于哪类电解质失衡（共用选项题）

A.高渗性缺水

B.低渗性缺水

C.等渗性缺水

D.代谢性酸中毒

E.呼吸性碱中毒

大面积创面慢性渗液易导致

大量呕吐易导致

『正确答案』B、C高渗性缺水的早期主要症状是

A.幻觉

B.谵妄

C.恶心

D.口渴

E.心悸

『正确答案』D高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是

A.手足麻木

B.口渴明显

C.视力模糊

D.恶心、呕吐

E.脉压减小

『正确答案』B低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量

A.正常

B.略高

C.时高时低

D.逐渐升高

E.减少

『正确答案』E患者，女性，体重60kg，因幽门梗阻入院，查血钠为130mmol/L。

1.患者的水电解质紊乱属于

A.等渗性脱水

B.低渗性脱水

C.高渗性脱水

D.水中毒

E.高钾血症

『正确答案』B2.患者的缺钠属于

A.轻度缺钠

B.中度缺钠

C.重度缺钠

D.不存在缺钠

E.以上均不正确

『正确答案』A3.其第一天补钠量应是

A.6g

B.10.5g

C.15g

D.21g

E.25.5g

『正确答案』C4.患者在补钠治疗时，最高可输入的氯化钠浓度为

A.0.9%

B.2%

C.3%

D.5%

E.10%

『正确答案』D5.当患者的尿量超过多少时可以补钾

A.10ml/h

B.20ml/h

C.40ml/h

D.50ml/h

E.60ml/h

『正确答案』C

二、水过多（水中毒或稀释性低血钠）

水进入组织内，使细胞内、外液渗透压下降。

1.临床表现

（1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。

（2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。

2.诊断：

血浆渗透压下降，RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高和红细胞平均血红蛋白浓度下降。

3.治疗：

立即停止摄水＋脱水（20%甘露醇）＋利尿剂（速尿）＋高渗盐水（5%NS）

预防重于治疗：休克，肾衰，心衰等需严格限水等渗性缺水病人，给予补充液体治疗应首选

A.等渗盐水

B.平衡盐溶液

C.10%葡萄糖

D.5%葡萄糖

E.5%碳酸氢钠

『正确答案』B细胞外液中最重要的阳离子是

A.钠离子

B.钾离子

C.钙离子

D.镁离子

E.以上都不是

『正确答案』A钾的异常

血清钾正常：3.5～5.5mmol/L；

高钾血症：血钾＞5.5mmol/L；

低钾血症：血钾＜3.5mmol/L。

血钾的异常低钾血症高钾血症血钾＜3.5mmol/L＞5.5mmol/L病因●长期进食不足

●丢失多：应用排钾利尿剂、呕吐、肠瘘

●碱中毒●摄入太多、库血

●排出减退：保钾性利尿剂、肾排钾功能减退

●分布异常：酸中毒，溶血临表最早—肌无力

四肢→躯干→呼吸肌

腱反射↓、精神萎靡、嗜睡肢软、精神萎靡，心动过缓，甚至发生心脏停搏心电图T波降低变宽，双相倒置

ST下移，QT间期延长、U波早期T波高尖，QT间期延长

后出现QRS增宽，PR间期延长治疗如有休克，尿量＞40ml/h后再静脉补K+

补K+浓度：＜40mmol/l

速度不超过20mmol/l1）葡萄糖酸钙

2）碱化：碳酸氢钠

3）葡萄糖溶液及胰岛素

无效透析不符合低钾血症临床表现的是

A.肌无力，腱反射减退

B.腹胀、肠麻痹

C.心率快，心律异常

D.代谢性碱中毒

E.尿量少，呈碱性

『正确答案』E男，60岁。因慢性肾功能不全入院。血生化检査：K＋6.5mmol/L，Na＋136mmol/L，Ca2＋2.1mmol/L，CO2CP25mmol/L。心电图示T波高尖。下列处理不正确的是

A.静滴碳酸氢钠溶液

B.应用氨苯喋啶快速利尿

C.静注葡萄糖酸钙

D.停用含钾药物

E.静滴25%葡萄糖200ml和胰岛素12U

『正确答案』B

其他类型的体液代谢失调

一、钙的异常（正常2.25～2.75mmol/L）低钙血症高钙血症病因急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损甲状旁腺功能亢进症多见，其次是骨转移癌临床表现神经肌肉兴奋↑→易激动＋口脚麻＋抽搐等

Chvostek（沃斯特克）征和Trousseau征阳性疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等诊断Ca2＋＜2mmol/LCa2＋＞2.75mmol/L，达4～5mmol/L时有生命危险治疗治疗原发病＋10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10mliv；慢性者口服乳酸钙＋VitD甲旁亢—手术；骨转移—低钙饮食＋补液

二、体内镁的异常（0.7～1.1mmol/L）镁缺乏镁过多病因摄入不足主要肾功能不全时，偶有硫酸镁治疗子痫中，各种应激反应，酸中毒等临床表现面色苍白，记忆力减退、精神紧张、易激动，烦躁不安、手足徐动症样运动（PS：补钙抽搐不缓解应考虑缺镁的可能）疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降，晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停（PS：高镁导致心脏传导功能发生障碍）诊断Mg2＋＜0.7mmol/LMg2＋＞1.1mmol/L治疗0.25（1【严重者】）mol/（kg·d）的剂量为患者补充镁盐。疗程1～3周静脉输注2.5～5mmol葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，同时纠正酸中毒和缺水。搞不定透析

三、体内磷的异常（0.96～1.62mmol/L）低磷血症高磷血症病因甲亢、严重烧伤或感染等ARF，甲低、酸中毒等临床表现头晕、厌食、肌无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力而危及生命可导致继发性低钙血症→低钙血症症状诊断＜0.96mmol/L＞1.62mmol/L治疗补磷10mmol/d，甲旁亢手术治疗原发病，补钙，ARF必要可透析代酸与代碱的鉴别代酸代碱病因●碱性物质丢失过多：腹泻、各种消化道瘘

●酸性物质摄入过多：休克、组织缺氧、DM酸中毒

●肾功能不全●胃酸丢失过多：呕吐

●碱性物质摄入过多（苏打片、库存血）

●缺钾——低钾

●利尿剂（呋塞米）临表呼吸深快，酮味。面色潮红

肌张力↓，腱反射↓。尿酸性一般无症状，呼吸浅慢

时有神经精神症状治疗消除病因；宁酸勿碱治疗原发病呼酸与呼碱呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒病因换气不足过度通气临床表现A.呼吸困难，换气不足，全身乏力

B.有时有气促、发绀、头痛、胸闷

C.严重时，可有血压下降、谵妄、昏迷眩晕，手、足、口周麻木和针刺感，肌肉震颤、手足抽搐以及Trousseau征阳性，但这些表现可能是原发病的表现，而非碱中毒的表现血气见后见后治疗纠治病因，尽快改善通气，增加CO2呼出，必要时呼吸机处理原发病，纠正碱中毒，抽搐时可注射葡萄糖酸钙血气分析★指标正常值临床意义动脉血氧分压（PaO2）95～100mmHg＜60mmHg提示呼吸衰竭二氧化碳分压（PaCO2）35～45mmHg呼酸、代碱↑；呼碱、代酸↓PaCO2＞50mmHg呼衰血液酸碱度（pH）7.35～7.45＞7.45碱中毒

＜7.35酸中毒碳酸氢盐（HCO3-）22～27mmol/L＞27代碱

＜21代酸剩余碱（BE）±3mmol/L血液标本滴定至pH7.4时，消耗酸或碱的量，加酸为正值，加碱为负值方法

肺心病慢性呼吸衰竭患者，血气分析结果：pH7.188，PaCO275mmHg，PaO250mmHg，HCO3-27.6mmol/L，BE5mmol/L，其酸碱失衡类型是

A.代谢性酸中毒

B.呼吸性酸中毒

C.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

D.代谢性碱中毒

E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

『正确答案』E

水、电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则

总原则：积极补充血容量＋纠正缺氧＋纠正酸碱中毒＋纠正各种电解质紊乱（特别高钾）＋治疗原发病（最关键）

（一）外科患者生理需要量

每日水2000～2500ml，钠4.5g，钾3～4g。

（二）平衡失调时的纠正方法

（1）解除病因，补充血容量和电解质，纠正酸碱平衡失调。

（2）应补充当日需要量、前1日额外丧失量和以往丧失量。

（3）以往丧失量应于2～3日，甚至更长时间内分次补充。

（4）在治疗过程中