怎样进一步简化护理文书书写

怎样进一步简化护理文书书写关于下发江西省护理文书书写

内容与格式的通知

为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在医疗机构的使用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。根据卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》精神，结合我省实际，对2003年下发的《<病历书写基本规范（试行）>实施细则》中的护理部分进行了补充与完善，制定了《江西省护理文书书写内容与格式》，现下发到各级各类医疗机构使用。医疗机构可结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。

二0一0年十月十一日中医院护理部通知为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在我院的使用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。根据卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》精神，结合我院实际情况，护理部经院长和主管院长的同意，部份护士长及来自上级医院的护士一道结合《江西省护理文书书写内容与格式》共同讨论，特制定了瑞昌市中医院《进一步简化护理文书书写》实施细则，不断提高护理工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。江西省护理文书书写内容与格式一、护理文书的组成二、基本要求三、书写内容（一）体温单（二）医嘱单（三）护理记录单（含病重病危护理）（四）护理评估单（五）手术清点记录（六）血液透析治疗记录单（七）血糖监测单一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、手术清点记录、血液透析治疗记录单、血糖监测单，在患者出院后归档。推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。二、基本要求

1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾（医师病程记录、体温单、护理记录单三者要相符），使用墨蓝水（所有归档的护理文书）。2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔双横线划在错字上，在双横线上方书写，并注明修改时间及签名(每页修改不超过四个字)。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。三、书写内容

（一）体温单-1

体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏的曲线，记录患者的生命体征及有关情况。内容包括：1.楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号。2.一般项目栏：日期、住院日数、手术日数。3.生命体征绘制栏：入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸。4.特殊项目栏：血压、大便次数、尿量、引流量、出入量、腹围、体重、页码等。三、书写内容

（一）体温单-2填写说明如下：

楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用墨蓝水笔书写；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、外出、药敏试验结果阳性和脉搏绘制、呼吸次数用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。1、楣栏：楣栏项目中姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号均使用正楷字体书写。须写年龄单位：岁、月、天。三、书写内容

（一）体温单-32、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术日数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2011－07－03）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如07-03），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术日数：自手术次日开始计数，手术当日为“0”,次日为手术后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“手术日数”栏当天内填写0/2，依此类推，连续记录至末次手术后第10天(10/2)。三、书写内容

（一）体温单-43、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。①体温a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院、转入写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。一字一格，竖破折号占用两个小格。b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示（我院在以蓝“×”外划一蓝圈表示），肛温以蓝“⊙”表示）。c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。d.体温不升时，可将“不升”二字用红笔顶35℃线以下纵向书写，一字一格。e.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次体温与降温前体温相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。物理降温后体温连续升高，体温单上无法描绘者，患者原有护理记录单的，记录在护理记录单上，没有的加一张护理记录单记录。三、书写内容

（一）体温单-5f.新入院、手术、分娩患者每天测体温三次（10Am.2pm.6pm），连续三天；一般患者每天2pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者体温在37.5℃-38.9℃每天测体温四次，39℃以上(含39℃）至少每四小时一次。连续3天体温正常后改为每日1次。不发热危重病人至少每日测4次（6Am.10Am.2pm.6pm）。g.常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温,下次体温与上次常规体温相连。h.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实用红笔在40℃以上纵向注明“外出”，一字一格。患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上用红笔注明“请假”，前后不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，做空格处理，下次体温与上次体温不连线。当天有用药的，未测到体温一定要补测并记录。i.手术、血透进行中患者，体温未测到，返回病房后，在体温单上40℃-42℃之间在相应时间格内写上手术、血透二字，下一次体温与上次体温相连。三、书写内容

（一）体温单-6②脉搏a.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时（脉博与心率不一致），心率用红“○”表示，两次心率之间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间对应用实线相连。脉搏超过140次/分，用红笔以数字顺时钟方向，纵向记录在相应时间格内，一字一格，之间不连线。b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号（蓝“×”

），再用红色笔在体温符号外划“○”。三、书写内容

（一）体温单-7③呼吸a.所测的呼吸用红笔以阿拉伯数字表示，相邻呼吸上下错开书写（先上后下）。b.使用呼吸机患者的呼吸先写R，再在R下面写出阿拉伯数字。三、书写内容

（一）体温单-84、特殊项目栏特殊项目栏包括：大便、尿量、引流量、总入量、总出量、体重、腹围、血压、药敏等需观察和记录的内容。呼吸栏以下内除药敏阳性，“+”用红笔外，其它全部用墨蓝钢笔填写。①大便a.记录频次：将前一天2pm-当天2pm大便次数记录在当天日期栏内，每24小时填写一次，2pm-12m入院患者同样将前一天2pm-当天2pm大便次数记录在当天日期栏内。(根据科室特殊情况记录)b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次，以此类推；“※”表示大便失禁（每日在10次以上，含10次），“☆”表示人工肛门。记录大便量：次数/大便量。三、书写内容

（一）体温单-9②总入量a.记录频次：应当将24小时总入量记录在相应日期栏内,（即大夜班的前一天，如17日早上下大夜班护士应记录在体温单16日上）,每24小时填写1次。b.单位：毫升（ml）。③总出量a.记录频次：应当将24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次（同上）。b.单位：毫升（ml）。三、书写内容

（一）体温单-10④体重a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。b.特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”、“轮椅”等。c.体重常规每周测一次。d单位：公斤（kg）。三、书写内容

（一）体温单-11⑤血压a.记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压;根据患者病情及医嘱测量并记录。b.每日1次测血压的记录在体温单上。需每日2次(含2次）以上测血压的，在护理记录单（含病重病危护理）上记录。c.记录方式：收缩压/舒张压（130/80），如为下肢血压应当标注“L”，例：130/80(L)。单位:毫米汞柱（mmHg）。血压常规每周测一次。三、书写内容

（一）体温单-12⑥尿量、引流量

24小时统计一次，记录时间同总入量。⑦空格栏可作为需观察增加内容和项目，如药敏情况等。阳性药敏名称用钢笔记录在空格栏内，阳性标记用（+）标记，记录在药敏名称右旁格，阴性标记用（-）记录。皮试执行时间，签做皮试的时间。

（二）医嘱单

1、长期医嘱单

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。1、长期医嘱单（1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、起始日期和时间、医师签名、护士签名、长期医嘱内容、停止日期和时间(使用24小时制)、医师签名、护士签名、备注、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。（眉栏、页码医师未填者由护士填写）。（2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到长期注射单、服药单上并签名。使用电子病历，可直接打印并签名。（二）医嘱单

2、临时医嘱单

内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、医师签名、临时医嘱内容、执行时间、执行护士签名、备注、页码。其中，由医师填写医嘱开始时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行护士填写执行时间并签名。护士每天执行长期医嘱和临时医嘱的注射单、服药单等，由执行护士签名，不归入病历。（每天一订，每周一整理盛放在一个盒内，盒外注明好保存执行单的日期，以备查看，由护士长保管，保存半年到一年。）

（三）护理记录单-1

内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。（改成横排）1、适用范围：病危、病重患者，手术患者、病情发生变化需要监护的患者,带有管道的患者。2、楣栏部分:包括姓名、科别、床号、住院病历号。（三）护理记录单-2

3、填写内容（1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、谵妄、昏睡、昏迷等。（这一项容易出错，要特别注意描述）（2）瞳孔。记录大小及反应（反应用符号表示）。（3）体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。患者需测血压不在病房时，可在护理记录单上写上实际去测的日期、时间、签名，不要填上不真实的数值。（4）血氧饱和度。根据实际填写数值。（5）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、箱式等，吸氧方式可写在L/min下面，如改变吸氧方式，可在流量数字后面标明何种吸氧方式。（三）护理记录单-3

（6）出入量①入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、血液、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。②出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。③24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液××ml”,下一个24小时应将余液记录在其中；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。④每日记录12小时小结，24小时总结，用红笔书写总结数值。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”。（三）护理记录单-4

（7）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等，写明部位，如皮肤完整打“√”，皮肤不正常的在格内记录不下，可记录在病情观察及措施栏内。（8）管路护理。评估内容包括：置管时间、类型、部位、固定、通畅、局部情况等；其中类型（何管路）纵向写在管路护理下面，固定、通畅以打“√”表述；部位、局部情况在病情及措施栏用内简单文字表述。如医嘱拔管在相应的时间格内写上“拔管”二字。（三）护理记录单-5

（9）病情观察及措施①简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。②因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士在下班前一定要据实补记上，（最迟在抢救结束后6小时内补记），在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。补记药物按实际用药时间书写。③写你所观察到的和所做的，记录时简明扼要，突出专科内容。（三）护理记录单-5

大中型手术患者：手术前一天及手术后(2-3)天，大手术当日班班记录。胃肠功能未恢复一直记录到胃肠功能恢复。术后患者应记录：患者于xx时间进手术室，在xx麻醉下行xx手术，xx时间返回病房，术后神志、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、各种管道情况、术后主要医嘱执行情况、交待患者及家属主要注意事项等。一般手术患者记录：未建立护理记录单，记录在交班本上。（如痔疮、鞘膜积液、疝气、包茎、五官科小手术、宫腔镜、结扎、宫颈环形电切术、人流、引产、四肢取内固定术、小清创等）大中型手术患者术前一天可记录在交班本上。患者拒绝接受治疗、护理等情况应注明是否报告经治（值班）医师，以及病情有变化已报告经治（值班）医师，但医师未做任何处理，应在护理记录单中真实记录当时情况。未建立护理记录单的记录在交班本上。（三）护理记录单-6

提示护理记录单记录内容：1.药物治疗效果以及出现的副