传染病学-鼠疫(讲课)

第一节

鼠疫鼠疫（plague）——由鼠疫耶尔森菌引起的烈性传染病。临床主要表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向和肺部炎症等，病死率较高。1一、病原学与流行病学鼠疫耶尔森菌属于耶尔森菌属(Yersina)。G-的卵圆粗短杆菌，单个散在，偶成双或短链。新分离的菌株用亚甲蓝或吉姆萨染色，显示两端浓染（由于细胞核质集中的缘故），有荚膜无芽胞、无鞭毛。2一、病原学与流行病学培养：需氧和兼性厌氧，普通培养基，28℃～30℃，pH6.9～7.1。培养16～18h，用显微镜观察可见一层形状不一，浅灰色小菌落，是培养初期的菌落特征。24～48h后可形成直径0.1～0.2mm，圆形，中心突出，透明的浅灰色小菌落。72h后直径4mm液体培养基中生长良好，开始浑浊生长，24h后沉淀生长，48h后形成菌膜，稍加震动菌膜呈钟乳石状下垂。3抗原结构及毒力因子（1）F1抗原（fraction1Antigen）

质粒编码，构成荚膜，一种糖蛋白，不耐热，100℃15分钟失去活性。F1抗原具有抗吞噬作用，是该菌重要的毒力成分，也是鼠疫耶尔森菌的保护性抗原。合成受温度（37℃）控制特异性高，免疫原性强，抗体具有免疫保护作用。4抗原结构及毒力因子（2）v／w抗原

V——可溶性蛋白，胞质中

W——脂蛋白，菌体表面

合成受温度（37℃）控制。钙离子缺乏，细菌生长受抑制，繁殖终止时大量合成作用：抗吞噬、形成局部肉芽肿及促细菌在细胞内存活，与细菌侵袭力和毒力有关同时出现5抗原结构及毒力因子（3）鼠毒素(murinetoxin，T抗原)

可溶性蛋白，具有外毒素性质，对鼠类有剧烈毒性。

抗原性及免疫原性强，用0.2％甲醛脱毒成类毒素制备抗毒素。只有在细菌自溶或用胆盐溶解、超声波破碎菌体后，才能释放出来。6抗原结构及毒力因子（4）内毒素

主要成分脂多糖，耐热，较其他G-内毒素毒性强，能引起发热、DIC和中毒性休克。（5）鼠疫菌素(pesticinI,杀菌素)单聚体蛋白质,体外可水解各种细菌的胞壁脂蛋白，杀死其他菌，有助于细菌侵袭扩散。7鼠疫耶尔森菌毒力有关抗原的编码基因8抗原结构及毒力因子对外界抵抗力强，在寒冷潮湿的条件下不易死亡。—30℃仍能存活，在干燥的痰和蚤粪中能存活数周。冻尸中存活4～5个月。对光、热、干燥及一般消毒剂、杀菌剂抵抗力不强。常用消毒剂如氯化汞、甲酚皂、苯酚、氯胺T钠均可将其杀灭。9流行病学特点三次世界人间鼠疫大流行

首次大流行发生于公元６世纪，疫情持续了五六十年，流行高峰期每天死亡万人，死亡总数近一亿人。10第二次大流行发生于公元14世纪，持续近

300年。这次大流行仅在欧洲就造成2500万人死亡，占当时欧洲人口的四分之一；意大利和英国死者达其人口的半数。三次世界人间鼠疫大流行11第三次19世纪末（1894年），流行持续到20世纪中叶，暴发于中国广州、香港，波及亚洲、欧洲、美洲和非洲的60多个国家的沿海城市及其附近内陆居民区，死亡约1200多万人。三次世界人间鼠疫大流行121980-1999年的20年间，全世界后10年（1990-1999）鼠疫病例数是前10年（1980-1989）病例数的2.93倍，说明世界鼠疫疫情呈上升趋势。进入21世纪鼠疫流行有增无减，第一年就有11个国家报告人间鼠疫。世界鼠疫的流行趋势13一只旱獭引发的灾难－－1910年10月25日，满洲里首发鼠疫，11月8日即传至北满中心哈尔滨。之后蔓延开来，不仅横扫东北平原，而且波及河北、山东。鼠疫屠城：1910-1911年东北鼠疫141910年12月，指派天津北洋陆军医学院副监督伍连德为全权总医官赴哈尔滨，开始了大规模的鼠疫防疫工作。鼠疫屠城：1910-1911年东北鼠疫15在伍连德等专家的建议下，清政府及各地方当局对疫情采取了科学而有效的防疫措施。鼠疫屠城：1910-1911年东北鼠疫16伍连德组建的防疫队伍也付出巨大牺牲，直接接触病人的护理和救护人员将近一半人员殉职。鼠疫屠城：1910-1911年东北鼠疫17由于各种防疫措施处理得当，在当时疫情严重的局势下，不到4个月就成功扑灭了这场死亡人数达６万之多、震惊世界的烈性传染病疫情，指挥这次防疫的伍连德也因此名扬世界。鼠疫屠城：1910-1911年东北鼠疫181911年4月3日至28日，清政府在奉天组织召开了“万国鼠疫研究会”，近代在中国本土举办的第一次真正意义上的世界学术会议。各国专家对东北抗鼠疫行动给予了极高的评价。鼠疫屠城：1910-1911年东北鼠疫191980-1999年的20年间，全国后10年（1990-1999）鼠疫病例数是前10年（1980-1989）鼠疫病例数的3.6倍，疫情呈明显上升趋势。值得注意的是广西时隔53年重又发生鼠疫。中国鼠疫的流行趋势20包括旱獭、黄鼠、沙鼠、田鼠、家鼠5大类型鼠疫疫源地。分布于东北、华北、西北、西南、东南的19个省、自治区、295个县。疫源地总面积140余万平方千米。我国鼠疫自然疫源地类型与分布21中国鼠疫自然疫源地名称青藏高原喜马拉雅旱獭鼠疫自然疫源地天山山地灰旱獭—长尾黄鼠鼠疫自然疫源地帕米尔高原长尾旱獭鼠疫自然疫源地呼伦贝尔高原蒙古旱獭鼠疫自然疫源地松辽平原达乌尔黄鼠鼠疫自然疫源地甘宁黄土高原阿拉善黄鼠鼠疫自然疫源地内蒙古高原长爪沙鼠鼠疫自然疫源地锡林郭勒草原布氏田鼠鼠疫自然疫源地滇西北山地齐氏姬鼠、大绒鼠鼠疫自然疫源地滇粤闽黄胸鼠鼠疫自然疫源地青藏高原青海田鼠鼠疫自然疫源地准噶尔盆地大沙鼠鼠疫自然疫源地22流行范围扩大，四川、西藏、广西、贵州新疫源地不断被发现；云南、广西等间隔多年再度暴发；鼠疫向城市及人口密集区逼近，拉萨、昆明等；远距离传播构成新威胁，青海、甘肃、西藏。流行病学特点23流行病学特点野生啮齿类动物是鼠疫的主要储存宿主和传染源。非啮齿类野栖动物如狐、狼，家养动物如狗、猫、骆驼、羊、猪等。人鼠疫传染源以家鼠、旱獭以及各型鼠疫患者

(肺鼠疫患者)为主。24流行病学特点鼠蚤是鼠疫的主要传播媒介。

鼠—蚤—人是主要传播方式患者的痰、脓液。病兽、家畜的皮、血、肉、唾液等可经破损皮肤或黏膜使正常者受染。人—飞沫—人，经呼吸道传播肺鼠疫常引

起人间肺鼠疫大流行。25流行病学特点人群普遍易感。自然疫源地野鼠鼠疫长期存在。牧民、农民、工人(养路工、司机)等多见。患病季节与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关。病后可获持久免疫力。疫区发现有无症状的咽部携菌者。26二、发病机制与病理变化

主要靠鼠毒素作用于全身外周血管及淋巴管内皮细胞，引起炎症、坏死出血，导致血液凝固和致死性休克以及心肌、肝、肾纤维实质性损害。F1抗原及v／w抗原有抗吞噬作用；产生的扩散因子、毛细血管渗透因子、透明质酸酶及RNA酶等可使其迅速播散，引起原发性淋巴结炎(腺鼠疫)。27二、发病机制与病理变化

鼠疫杆菌侵入皮肤后，靠荚膜、v/w抗原抵抗吞噬细胞吞噬，先在局部繁殖，随后又靠透明质酸及溶纤维素等作用，迅速经由淋巴管至局部淋巴结繁殖，引起原发性淋巴结炎(腺鼠疫)大量病菌及毒素入血导致全身感染、继发性败血症和严重中毒症状。28二、发病机制与病理变化

直接吸入病菌引起原发性肺鼠疫，在此基础上病菌通过血液播散，称继发性败血型鼠疫。少数患者病情极重，病菌直接入血并迅速繁殖，称原发性败血症型鼠疫，病死率极高。29二、发病机制与病理变化

基本病变：血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变。淋巴肿常与周围组织融合，形成大小不一的肿块，呈暗红色或灰黄色。脾、骨髓出血；皮肤黏膜有出血点，浆膜腔血性积液；心、肝、肾见出血性炎症。肺鼠疫的支气管及肺泡内有出血性、浆液性渗出及散在细菌栓塞引起的坏死性结节。30三、临床表现潜伏期数小时至一周。曾预防接种者可延至12天。除其他型外，各型初期的全身中毒症状大致相似，表现为寒战、高热伴头痛、头晕及消化道症状，50％以上的腺型、败血型鼠疫患者有呕吐、腹泻，重者很快陷入极度虚弱状态，早期出现意识不清、烦躁不安、谵语及步态蹒跚。31三、临床表现腺鼠疫以全身中毒症状和急性淋巴结炎为特征。突然寒战，高热，头痛，局部淋巴结肿大，约1-10cm，呈单个或成串的不规则结节，坚实无波动，表面皮肤红肿，有明显的疼痛和压痛，常因剧痛而不能活动。继而发生坏死和脓疡。可发展成败血症、严重毒血症及心力衰竭或肺鼠疫而死亡。32三、临床表现典型病例

患者，男性，29岁，内蒙人，1998年8月20日因2日来右侧腹股沟部剧痛，高热而就诊。患者于3日前由内蒙来京，途中突然发病。检查：T41℃,P130/min,

R

30/min.BP90/70mmHg,重病容，烦躁不安,脉细弱。右腹股沟淋巴腺约5cm,边界不清，明显红肿，周围组织明显水肿，拒按。无波动。淋巴腺抽取发现Gram(-)小杆菌。33三、临床表现败血型鼠疫原发者病情险恶，突然高热或体温不升，神志不清、谵妄或昏迷，无淋巴结肿大。皮肤黏膜出血、呕血、鼻衄、便血或血尿；极易发生DIC和心力衰竭，多在发病后24h内死亡。病死率几乎高达100％。继发性败血型鼠疫可继发于肺鼠疫或腺鼠疫，症状轻重不一。34三、临床表现肺鼠疫

起病急、发展迅速，中毒症状严重，面部潮红，眼结膜充血，发绀，起病2天内出现剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫或鲜红色血痰，痰中含菌，呼吸急促，可出现胸膜摩擦音。35三、临床表现肺鼠疫

胸部x线呈支气管炎表现。可因休克、心衰于2～3天内死亡。

原发性肺鼠疫多为单侧肺局限性病灶，继发性多为双侧肺浸润病变。

临终前患者全身皮肤由紫癜而变黑，故有“黑死病”之称。36病例分析（1）1988年夏季，新疆某县青年男性哈萨克族牧民因急病死亡。现场流行病学调查，该牧民5天前曾剥旱獭皮。2天前开始出现发热、头痛、胸闷、咳嗽、咳血、步行蹒跚，感全身不适，并逐日加重。病后2天未经治疗死亡。与他同屋居住者在次日出现类似症状。37病例分析（1）取死者肝组织和腹股沟淋巴组织，反向血凝试验测FI抗原，结果呈强阳性。在死者鼻孔血性渗出液、咽喉分泌物、肝、脾、肺和心脏血样本中均检出鼠疫杆菌诊断：原发性肺鼠疫，继发性败血症型鼠疫。38病例分析（2）青年男性，哈族牧民，与案例（1）死者生病期间有过密切接触。次日感全身不适，发热、头痛、咳嗽、痰中带鲜血，伴胸闷气促。自服金霉素0.5，共服3次，下午病情加重。查体：T39.3℃，P108次/分，呼吸急促，表浅淋巴结无肿大，肝脾未及。39病例分析（2）立即采咽拭子、痰、血液备检。立即予链霉素针2.0肌注每日2次、四环素0.75口服每日4次。第6天体温正常，予链霉素针剂量减半，四环素片减量至0.5口服每日4次。第12天痊愈，停药。40病例分析（2）细菌学检验结果：第1次咽拭子和痰中检出鼠疫杆菌。第6、12日痰检鼠疫杆菌阴性。每次均有采血查鼠疫杆菌阴性。最后诊断：原发性肺鼠疫。41三、临床表现其他类型鼠疫(1)皮肤鼠疫

出现疼痛性红斑点，数小时后发展成水疱、脓疱，表面有黑色痂皮，基底为坚硬溃疡，周围有暗红色浸润，颇似皮肤炭疽。(2)脑膜脑炎型

多继发于腺型或其他型鼠疫。出现脑膜脑炎症状时，脑脊液为脓性，涂片或培养可检出鼠疫耶尔森菌。42三、临床表现

(3)肠炎型

除全身中毒症状外，有腹泻及黏液血样便或有呕吐、腹痛、里急后重等，粪便可检出病菌。

(4)轻型

又称小鼠疫，有低热，患者局部淋巴结可肿大，轻度压痛。血培养有时阳性。多见于流行初、末期。43四、诊断及时发现与确诊第1例患者，对鼠疫的控制与预防极为重要。1．临床诊断患者在发病前10天内到过鼠疫疫区，接触过疫区的疫源动物或动物制品。接触过鼠疫病人或有被疫区跳蚤叮咬的可能。进入过鼠疫试验室或接触过鼠疫试验用品。44四、诊断2．实验室诊断

可疑患者隔离检查，可疑尸体病解或穿刺行细菌学检查。双份血清抗体效价升高4倍以上有诊断价值。(1)常规检查

①白细胞增高明显，中性粒细胞显著增高，红细胞、血红蛋白与血小板减少；②尿量减少，有蛋白尿及血尿；③肠炎型出现血性或黏液血便，培养阳性。45四、诊断(2)细菌学检查

淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液标本。①涂片或印片行革兰染色，阳性率约80％。②检材行细菌培养。腺鼠疫早期血培养阳性率70％，晚期90％，败血症时阳性率100％。③将标本制成生理盐水悬液，注射于豚鼠或小白鼠皮下或腹腔内，动物发病死亡后取其内脏做细菌学检查。④噬菌体裂解试验。46四、诊断

(3)血清学检查

①间接血凝：用F1抗原检测患者或动物血清中荚膜抗体，抗体可持续数年，常用于流行病学调查及回顾性诊断。②荧光抗体染色检查。③ELISA、固相放射免疫、葡萄球菌A蛋白凝集试验、DNA探针杂交等方法。PCR为鼠疫诊断和监测研究提供了新的有效手段。

47五、预防与治疗1.预防(1)发现可疑患者或确诊者须立即按紧急疫情上报。同时严密隔离患者。排泄物应彻底消毒。尸体火化或深埋。接触者应检疫9天，曾接受预防接种者，检疫期适当延长2～3天。(2)对自然疫源地进行疫情监测，控制鼠间鼠疫。灭鼠、灭蚤，对疫区猫、狗、家畜等也要喷药。48五、预防与治疗(3)加强交通及国