精选文档承装(修,试)自查报告模板

PAGE19附件1：编号：承装（修、试）电力设施许可证自查报告书（年度）单位名称__________________（盖章）填表时间_______年______月______日

说明1．本报告为依法取得承装（修、试）电力设施许可证的企业，按照《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》（电监会令第28号）、《承装（修、试）电力设施许可证监督管理实施办法》（电监资质[2012]24号）等有关规定进行定期自查后，向电力监管机构报告时使用。2．报告人需如实填写自查材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证自查报告书》及所有附件），确保自查材料内容的真实性、完整性。3．报告人填写电子格式自查报告，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。报告中带有“□”的项目，报告人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。报告中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。4.报告人填写电子格式报告书后打印，打印用纸为国际标准A4型。5.报告人除填写本报告相应表格外，还需提供表中第九大项所列各附件。附件按表所列序号顺序装订，每份附件分别标注页码。装订要求为左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。6．复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

法定代表人声明本人（法定代表人姓名）身份证号码郑重声明，本单位此次填报并提交的自查报告（包括自查报告书及所有附件）内容是真实的。同样，我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明及自查材料是违法行为，此次申请提供的自查材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规实施的处罚。法定代表人（签字）：（公章）年月日一、企业基本情况组织机构代码至填报时持续盈利年数企业联系人二、企业主要从业人员情况（一）安全负责人姓名性别出生年月相片学历毕业院校专业参加工作时间年月日年月日工作年限年专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话安全学习和培训经历学习、培训起止时间学习、培训内容培训证书等证明材料的名称、发证单位(二）技术负责人姓名性别出生年月相片学历毕业院校专业参加工作时间年月日年月日工作年限年专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话(三）技术及经济管理人员技术及经济管理人员总人数：其中：电力相关专业工程技术人员总数：中级及以上职称人数初级职称人数技术及经济管理人员明细序号姓名性别出生年月学历职称(技术等级)职称(技术等级)确认单位、证件编号12...(四）安全监督人员安全监督人员总数：专职人数兼职人数安全监督人员明细序号姓名性别出生年月学历职称职务或岗位是否专职12...（五）电力相关专业注册建造师注册建造师总数：其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号姓名级别证书编号发证机关注册单位12...(六）持电工进网作业许可证人员持电工进网作业许可证人员总数：其中高压类电工人数：特种类电工人数：高压试验专业电工人数继电保护专业电工人数电力电缆专业电工人数持电工进网作业许可证人员明细序号姓名性别出生年月许可证编号许可类别发证机关123...(七）预算、质检人员和安装工长预算人员总数质检人员总数安装工长总数预算、质检人员和安装工长明细序号姓名性别出生年月岗位类别岗位证明文件12...三、施工设备机具及专业经营、试验场所（一）自有机具设备设备名称设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时间、价格(万元)净值(万元)注：填写自查周期期末相关情况。（二）租赁机具设备设备名称设备型号/出厂时间数量出租单位租赁合同名称、编号租赁起止时间租赁合同价格注：填写自查周期期末相关情况。（三）专业经营、试验场所（承试类企业填写）经营场所名称试验室（厅）名称室内面积（平方米）基本情况和功能描述人员情况简述主要试验设备情况认证认可情况注：填写自查周期期末相关情况。四、自查周期内承揽的电力工程项目序号工程名称电压等级和工程量业主单位(属分包工程的，还应填写总承包方）合同价格（万元）开工时间和竣工时间是否分包工程分包具体情况质量评定结果安全状况分包商及分包标段分包施工活动内容分包商资质五、自查周期内从事的跨区作业电力工程项目序号工程名称电压等级和工程量业主单位(属分包工程的，还应填写总承包方）合同价格（万元）开工时间和竣工时间项目所在地区项目负责人及联系方式项目安全负责人及联系方式项目技术负责人及联系方式备案机关及备案时间六、分公司备案序号分公司名称所在省份营业执照编号分公司负责人分公司成立日期分公司联系方式注：填写自查周期期末相关情况。七、财务经营状况财务经营指标本报告期指标值备注总资产（万元）净资产（万元）固定资产合计(万元）年度工程结算收入（万元）利润总额（万元）净利润额（万元）年度上缴税金（万元）资产负债率净资产收益率人均创利率劳动生产率年末现金及其等价物（万元）注：以上财务经营状况请填写自查周期期末情况。

遵守有关许可管理制度自查情况（一）违规事项情况自查将电力工程转包，或将工程分包给无承装（修、试）电力设施许可证施工企业承担瞒报、谎报生产安全责任事故或质量责任事故因严重违规行为被有关行政主管部门责令暂停电力建设施工经营活动未按规定执行跨区作业报告制度未按规定向许可机关履行分公司备案手续将属于承装（修、试）电力设施活动范围的工程分包给不具备相应等级资质施工企业承担（二）执行许可证管理制度情况自查10是□否□11损毁或遗失许可证后按规定申请补办是□否□12是否按照有关规定向许可机关报告企业重大经营信息是□否□13是□否□14是□否□（三）与许可管理工作有关的其他情况自查是否未出现资不抵债、主营业务结算收入不符合许可证类别等级条件要求等严重经营问题16在施工经营活动中是否遵守国家有关劳动、人身保险等法律制度，未发生劳资、工伤赔偿等民事纠纷17是否存在与其他单位发生经济纠纷，在有关诉讼或仲裁中被裁定存在过错，承担相应法律责任18是否因违规行为受到其他行政主管部门处理或处罚

九、自查报告附件材料明细序号页数（份数）附件材料名称、详细说明附件11.企业法人营业执照副本复印件。2.下属分公司营业执照复印件。(如无分公司，无需提供）附件2企业持有的承装（修、试）电力设施副本及复印件附件3企业上一年度经审计的资产负债表及资产损益表。企业上一年度财务分析报告。附件4发生变化的企业主要从业人员（自查表