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文档简介

受理类别：口公共场所□供水单位受理编号接收人：收到申请日期：年月日（此方框内容由卫生行政机构填写）深圳市卫生许可证申请表申报单位（签章） 深圳市卫生和计划生育委员会制填表说明本申请表及企业提交的申报资料均需一式一份。申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。3、 经济类型可填写国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。4、 许可项目根据下表填写：受理类别许可项目公共场所宾馆旅店招待所公共浴室理发店美容店（不含医学美容）影剧院录像厅录像室游艺厅游艺室舞厅歌舞厅卡拉OK音乐厅游泳馆游泳场游泳池（室内）游泳池（室外）展览馆博物馆美术馆图书馆书店商场商店医院候诊室候车室候机室候船室集中式供水管道分质直饮水供水单位宾馆旅店招待所5、所附资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印（图纸除外），并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或负责人必须签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。

申请单位经济类型单位地址法定代表人（或负责人）固定电话联系人及联系电话手机号码营业面积（平方米）职工总数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数原卫生许可证号申请许可类别口新办 □延续口补办 □变更统一社会信用代码组织机构代码（选填）申请许可项目：卫生设施：（请根据实际情况在“口”填写“"”，可多选）一、 以下内容由公共场所卫生许可申请人填写：温度调控：口集中式空调 口窗式空调口分体式空调口吊顶式空调其他（请列明）：二、 以下内容由供水单位卫生许可申请人填写：日供水能力： 吨 供水人口数： 万人检验室：口有口无消毒方式：口氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他制水工艺：口混凝沉淀口过滤口消毒口深度处理□预氧化□活性炭口膜处理 口除臭口除氟口除砷口除铁口除锰口特殊处理□其他其他（请列明）：需要说明的事项：申请单位保证书本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有

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