周凡 - 上消化道出血课件

上消化道出血

uppergastrointestinalhemorrhage南昌大学第二附属医院肝胆胰外科周凡この患者さんの検査食道中下部概念上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血短期内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。病因一、上胃肠道疾病1.食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管损伤：物理性—食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等化学性—强酸、强碱、其他化学剂病因一、上胃肠道疾病1.食道疾病2.胃十二指肠疾病酸相关：PU、AGML、Zolliger-EllisonSyndrom、吻合口病变肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌炎症：

息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎、血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂

Dieulafoy病形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝其他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺病因二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或门脉高压性胃病三、上消化道邻近器官或组织的疾病1.胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症2.胰腺疾病—炎症、脓肿、肿瘤3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管3.尿毒症4.结缔组织病—结节性多动脉炎、SLE、血管炎等5.急性感染—流行性出血热、钩体病6.应激性溃疡临床表现一、呕血与黑粪UGH的特征性表现呕血呕血多综褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。量大可呈鲜红或血块。出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。临床表现二、失血性周围循环衰竭失血的表现：头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。休克的表现：烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。Bp下降（收缩压<80mmHg）、脉压差小<25-30mmHg、心率加快>120次/min、尿量减少。充分扩容后仍无尿提示急性肾衰。临床表现三、血象变化血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血临床表现三、血象变化网织红（RC）出血后24小时升高，4-7天高达5-15%，以后渐降至正常。RC持续增高提示继续出血。WBC出血后2-5小时升达10-20×109/L，2-3d恢复正常临床表现四、发热24小时内出现低热、一般<38.5℃，持续3-5天降至正常。可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。临床表现五、氮质血症

肠性氮质血症—出血后数小时上升，24-48小时达高峰，一般<6.7mmol/L，3-4天降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致。肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。若肾功正常BUN仍持续增高，提示继续出血或再出血。诊断

一、UGH诊断的确立1.诊断依据：呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的表现；呕吐物和粪隐血试验强阳性；Hb、RBC、红细胞比容下降的证据。诊断

一、UGH诊断的确立2.UGH的早期识别直肠指检很重要。3.消化道外的出血因素呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药物等诊断

三、出血是否停止的判断下列情况考虑继续出血或再出血：呕血、黑便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；经快速补液输血中心静脉压不稳；Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升；在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高诊断

三、出血是否停止的判断黑便不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小。诊断

四、出血的病因诊断病史和临床表现提供线索确诊原因和部位靠综合检查诊断

四、出血的病因诊断常见病因：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肝硬化、胃癌常规实验室检查胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血）急诊胃镜检查——出血后24-48小时内进行先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。X线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大选择性肠系膜血管造影治疗抗休克、迅速补充血容量放在首位一、一般紧急措施二、积极补充血容量三、止血措施治疗

二、积极补充血容量改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。等待输血期间：先输平衡液或羟乙基输液输血要注意心脏功能治疗

二、积极补充血容量紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；收缩压<90mmHg(或较基础压下降25%)；Hb<70g/L或比容<25%

治疗

三、止血措施

1.食道静脉破裂大出血的止血措施药物：血管加压素（vasopressin）,0.2-0.4U/min持续滴注。同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。生长抑素（somatostatin）,14肽首先250ug缓慢推注，继之250ug/h持续滴注，中断5min应重新推；8肽半衰期长，100ug缓慢推注，继之25-50ug/h持续滴注。气囊压迫：压迫时间最长不应超过24h。内镜：硬化和套扎外科