围手术期胰岛素的应用课件

糖尿病围手术期胰岛素治疗糖尿病与手术50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手术5％的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10％Shumann：急诊和择期手术病人23％合并糖尿病糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高手术对糖尿病的影响1手术创伤→应急状态→升糖激素↑

下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子

→肝糖产生↑、GLU利用↓

→IR↑

→血糖↑手术对糖尿病的影响3应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿

→死亡率增加手术对糖尿病的影响4肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整

→低血糖发生增加糖尿病对手术的影响1增加患者围手术期的死亡率：

病程长、平时血糖控制不佳、老年患者

合并心脑肾等各种慢性并发症

手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍糖尿病对手术的影响2增加术后感染机会：

糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低

抗菌能力减弱局部血循环差

血糖高本身是细菌繁殖的培养基糖尿病手术治疗的基本原则安全性：

确认患者对手术和麻醉的耐受性简单性：

有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱敏感性：

低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8－10mmol/L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol/L以下眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病手术患者降糖方案1

－治疗方案不变对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法：手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和进食后再恢复原治疗糖尿病手术患者降糖方案2

－胰岛素应用对象：1型糖尿病正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者方法：

原使用INS者手术当日停用手术当天早晨开始静脉INS，根据需要补充静脉INS可持续到恢复饮食术中胰岛素使用方法目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间方法：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量胰岛素泵葡萄糖液加胰岛素

葡萄糖-钾-胰岛素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU1:INS3为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解

缺点：血糖调整相对困难双通道：

（生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量）

胰岛素泵补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比较稳定，操作简便糖尿病术后并发症的防治心血管并发症

1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差

术前评估：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可疑术前给予冠脉扩张药物术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测感染：

术后感染率7-11％

程度重，难以控制

易感菌多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌

常合并厌氧菌感染缩短备皮与手术间期尽量不用导尿管术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤术前1天可开始预防性给予足量广谱抗生素发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑抗炎应足量、时间够长低血糖：

血糖控制不应强求正常监测血糖及时发现低血糖症状补充葡萄糖酮症酸中毒或高渗昏迷：术前血糖控制差

术前未发现糖尿病而贸然手术

给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素

围手术期未及时补充葡萄糖

手术应激未及时增加胰岛素用量术前血糖尽量控制在<13.9mmol/L手术复杂、时间长应选择GIK方案及时监测酮体和渗透压术后胰岛素使用