后踝骨折课件

后踝骨折马成海后踝骨折在踝关节骨折中较为常见，其骨折类型变化多样，从小的后踝撕脱性骨折到大的后踝骨折块移位骨折均有发生

后踝的完整性和韧带附着点对胫距关节负荷转移、距骨后方稳定性、踝关节旋转稳定性有着非常重要的作用胫骨中下段螺旋形骨折和踝关节骨折所致的后踝骨折受伤机制完全不同，前者所致的后踝骨折是由于距骨直接撞击所致，通常较大，在复位时没有外踝及下胫腓联合后韧带联合协同复位作用，因此发生移位后多难以自行复位。Cooper等人在1822年的一个慢性踝关节骨折脱位病例中首次介绍后踝骨折。1932年，Henderson等人首次应用三踝骨折这个单词来描述踝关节骨折。解剖和生物力学踝关节是人体中最为重要的关节之一，它承担人体轴向的大部分重量，其结构稳定性由骨性结构和其周围的韧带组织共同维持。在矢状位，胫骨穹窿顶凹陷，在穹窿顶踝关节向后方延伸，形成后踝或者成为Volkmann结节。在不稳定踝关节骨折中，正常骨结构或韧带结构的破坏会导致距骨在运动过程中非生理性的移动，从而导致后期踝关节的退行性改变。Mscko和Hartford等人通过对尸体后踝切除模型研究发现，随着后踝骨折块缺损的增加，踝关节的接触面积减小，单位面积上的负荷应力集中。后踝骨折块缺损达到33%时，踝关节负重接触区域减小为87%，作者由此认为，随着后踝缺损面积的增加，踝关节内应力峰值增加，后期出现踝关节退变的危险性也显著增加。分型Haraguchi等人对后踝的骨折类型解剖形态进行了研究，基于CT检查的结果，他们将后踝骨折分为三个类型：后外侧斜行骨折（I型），该骨折类型在胫骨后外侧穹窿顶有一楔形骨折块；内侧横行延伸型（II型），骨折线从胫骨切迹处向内踝延伸；小贝壳型（III型），胫骨后踝间贝壳样骨折撕脱治疗临床上，后踝关节骨折块大小是决定是否进行手术治疗的最主要因素。较多作者推荐，若后踝骨折块的大小超过胫骨穹窿的25%-33%，则推荐行内固定治疗关节面完整性和距骨后脱位也是后踝骨折是否需要手术处置的重要参考因素。另一个重要影响因素是后踝骨折块和其附着的下胫腓联合后韧带在踝关节旋转稳定性中的作用。

Gardner等人另一个研究对15例踝关节骨折累及后踝的病例进行MRI检查发现，所有患者的下胫腓联合后韧带均完整；对尸体的踝关节进行研究发现，固定后踝可以维持70%的胫腓联合强度，而胫腓联合螺钉仅能维持40%的强度。作者建议，解剖复位和后踝的坚强固定通过恢复下胫腓联合后韧带完整性，预防腓骨向后移位可以重建踝关节的稳定性。目前临床上治疗后踝骨折的决策各个临床医生意见不一。一项最近调查发现仅29%的医生在临床治疗中选择25%的骨折块大小作为手术治疗决策的临界阈值。后踝骨折块大于50%时，有97%的医生选择手术治疗；后踝骨折块小于10%时，仅有9%的医生选择手术治疗手术治疗临床预后较多研究发现，三踝骨折的患者其临床功能预后较单踝或者双踝预后更差，并且，随着后踝骨折块的增大，其临床功能预后也更差。但是，Jaskulka等人发现，即使是后踝小的胫骨边缘骨折也会导致较差的功能预后。Tejwani等人的研究在术后1年随访时也得出了相同的结论，但是在术后2年随访时，上述差异消失。关于后踝骨折块的固定方式采用从后向前钢板或多枚拉力螺钉固定。优点:加压效果理想，可以极大增强下胫腓联合的稳定性。缺点：操作较难且手术切口大，软组织剥离范围大，易致肌腱粘连。目前临床争议的焦点

后踝骨折块到底多大才需要手术固定？较多研究者推荐在前后位X片上显示后踝骨折块累及胫骨踝关节面超过25%时需要手术。Tejwani等人发现，后踝骨折手术治疗有改善踝关节功能的趋势

Harper等人的比较了胫骨穹窿骨折，后踝骨折块大于25%关节面患者行手术固定或非手术治疗患者的治疗效果，发现两组患者间无显著差异。作者认为是因为在腓骨骨折复位后后踝骨折块间接得到复位。总结目前后踝骨折块手术治疗的指征并不明确，尽管是否累及25%关节面在临床中常常被作为一个手术治疗阈值，但是在做手术决策时也需要同时考虑其他因素的影响。随着CT的普及，后踝骨折块的大小和关节面压缩程度等均可以得到较好的评估，这可以改善临床医师的治疗决策。有部分研究发现，无论后踝骨折块的