2022年医学专题-第28章-心绞痛

第二十八章

抗心绞痛药

第一页，共三十页。

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急性(jíxìng)暂时缺血缺氧引起的临床综合征

主要表现:阵发性前胸疼痛

第一节概述(ɡàishù)第二页，共三十页。常见(chánɡjiàn)原因:冠状动脉粥样硬化第三页，共三十页。a.劳累性心绞痛：最常见，多在体力活动时诱发包括稳定型、初发型、恶化型b.自发性心绞痛：较为严重，与氧耗量无关，昼夜都可发作包括：卧位性、变异性、中间综合症、梗死(ɡěnɡsǐ)后心绞痛c.混合性心绞痛：发作时与氧需求量是否增加无关

心绞痛分类(fēnlèi)不稳定性心绞痛：包括(bāokuò)初发、恶化、自发性第四页，共三十页。

心肌(xīnjī)供氧心肌耗氧心绞痛发病(fābìng)原理：血和氧的供需失平衡血栓形成

心绞痛发作(fāzuò)第五页，共三十页。室内压室内容积心肌(xīnjī)供氧与需氧的关系冠脉血流心肌(xīnjī)收缩力心率心室(xīnshì)壁张力Arrhythmias心肌缺血胸痛

LVDysfunctionO2demandO2supply灌注压血流量侧支循环第六页，共三十页。

抗心绞痛药作用(zuòyòng)机制舒张冠脉—增加心肌供氧舒张小动脉、小静脉—降低心肌耗氧抗血小板聚集、血栓(xuèshuān)形成—肝素、阿司匹林第七页，共三十页。A．硝酸酯类—硝酸甘油B．β受体阻断药—普萘洛尔C．钙拮抗药—硝苯地平D.抗血小板聚集、血栓形成(xíngchéng)药—阿司匹林治疗心绞痛药物(yàowù)的分类第八页，共三十页。

第二节硝酸(xiāosuān)酯类药第九页，共三十页。体内过程(guòchéng)：首关消除明显，不宜口服给药可舌下含化或使用贴剂经皮吸收药理作用：松弛血管平滑肌特点：舒张容量血管＞舒张阻力血管硝酸甘油（nitroglycerin)第十页，共三十页。舒张容量(róngliàng)血管→心室舒张末容积↓.室壁张力↓

降低前负荷

舒张阻力血管→心室射血阻力↓，心脏作功↓

降低后负荷

心肌(xīnjī)耗氧量↓1．舒张全身(quánshēn)A、V，降低心肌耗氧量：第十一页，共三十页。扩张冠状血管及侧支血管→增加侧支循环↓缺血区血流量增加舒张容量血管→回心血量↓→心室壁肌张力↓↓使血液易从心外膜区域向心内膜下流动(liúdòng)↓缺血严重的心内膜下层血液供应↑2．舒张(shūzhāng)冠脉、增加缺血区血流量：3．降低(jiàngdī)左室充盈压，增加心内膜供血第十二页，共三十页。

非缺血区缺血区对照硝酸(xiāosuān)酯类的效应非缺血区缺血区输送(shūsònɡ)血管阻力(zǔlì)血管第十三页，共三十页。硝酸甘油促进NO，CGRP，PGI2的生成和释放

保护(bǎohù)心肌细胞改善左室重构减少心肌缺血合并症4、保护缺血心肌细胞，减轻(jiǎnqīng)缺血损伤第十四页，共三十页。第十五页，共三十页。作用(zuòyòng)机制Ca2+

MLCK-MLCKP血管(xuèguǎn)平滑肌舒张NOcGMP依赖(yīlài)的PK鸟苷酸环化酶（GC）

cGMP硝酸酯类药物MLCK：肌球蛋白轻链激酶NO抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治疗第十六页，共三十页。1．心绞痛急性(jíxìng)发作:高效、速效—舌下含服2．急性心肌梗塞:缩小梗塞范围—静注3．难治性充血性心力衰竭：

临床用途第十七页，共三十页。局部全身不良反应面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸诱发心绞痛头晕、搏动性头痛颅内压↑长期大剂量可致高铁血红蛋白血症眼内压↑（？）体位性BP↓→晕厥注意事项：耐受性，可能与细胞内生成(shēnɡchénɡ)NO过程中需—SH，使胞内—SH氧化，致—SH衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量第十八页，共三十页。第十九页，共三十页。第三节β肾上腺素受体拮抗(jiékànɡ)药1、2受体阻断(zǔduàn)药1受体阻断药

普萘洛尔（propranolol)吲哚(yǐnduǒ)洛尔（pindolol)噻吗洛尔（tomolol)美托洛尔（metoprilol)比索洛尔（bisoprolol)醋丁洛尔(acebutolol)第二十页，共三十页。心绞痛交感神经活性↑→心肌和血中儿茶酚胺含量↑→激动β受体→心肌收缩性↑，心率↑，心肌耗氧量明显(míngxiǎn)↑→加重心肌缺血缺氧第二十一页，共三十页。

1、减低心肌(xīnjī)耗氧量：阻断心β1受体→心率↓，心肌收缩性↓→心肌耗氧量↓2、改善缺血区心肌供氧：阻断心β1受体→心率↓→心舒张期↑→冠状动脉灌流时间↑→心外膜区域向

心内膜下流动血液↑→心肌缺血区供血↑3、改善心肌代谢：促进氧与血红蛋白分离→心肌缺血区供氧↑

抗心绞痛作用(zuòyòng)第二十二页，共三十页。1．稳定性及不稳定性心绞痛：兼有高血压或心律失常(xīnlǜshīchánɡ)者更为适用，不宜用于变异性心绞痛2．早期急性心肌梗塞：缩小梗塞范围

临床用途第二十三页，共三十页。1．与硝酸酯类药物合用时，剂量不宜过大2．选择性β受体阻断(zǔduàn)药有一定的优越性3.个体差异大，小剂量开始，停药逐渐减量4.长期用药可使血脂升高，血脂异常者禁用注意事项

心脏功能抑制心动(xīndònɡ)过缓、低血压、严重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用第二十四页，共三十页。

硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓

第四节钙通道阻滞(zǔzhì)药1、降低(jiàngdī)心肌耗氧量

心肌收缩性↓，心率↓→心肌耗氧量↓舒张血管→降低心脏负荷↗2、增加缺血区血流量扩张冠状血管，促进侧支循环→缺血区供血供氧↑3、保护心肌作用

降低心肌细胞内Ca2＋浓度，改善心肌代谢，保护缺血心肌4、抑制血小板聚集：降低血小板内Ca2+阻Ca2+内流第二十五页，共三十页。对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适硝苯地平：变异性心绞痛维拉帕米：伴心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的不稳定/稳定心绞痛地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛

临床用途第二十六页，共三十页。

其他：双嘧达莫（dipyridamole,潘生丁）主要(zhǔyào)扩张冠脉小阻力血管→窃血,长期应用可促进侧枝循环开放临床上多用于心绞痛的诊断用药（潘生丁试验）

非缺血区缺血区对照输送(shūsònɡ)血管阻力(zǔlì)血管

非缺血区缺血区双嘧达莫的效应第二十七页，共三十页。抗心绞痛联合(liánhé)用药硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低耗氧量，

β受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可缩小β受体阻断药所致心室容积(róngjī)扩大和外周阻力↑硝酸酯类和钙拮抗药合用：扩血管作用(zuòyòng)增加，硝酸酯类主要作用于V，钙拮抗药主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用β受体阻断药和钙拮抗药合用：硝苯吡啶+普萘洛尔第二十八页，共三十页。

思考题1.抗心绞痛药物(yàowù)分类，代表药？2.抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？第二十九页，共三十页。内容(nèiróng)总结第二十八章。扩张