外科学-胰腺疾病课件

胰腺疾病

胰腺疾病

1内容急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗慢性胰腺炎的病理、临床表现、诊断、治疗胰头癌的诊断、治疗壶腹部癌的概念、临床表现、诊断和治疗胰腺囊肿的病因、病理临床表现、诊断和治疗胰腺内分泌肿瘤的临床表现和诊断内容急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗2解剖生理胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部解剖生理胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长3外科学_胰腺疾病课件4外科学_胰腺疾病课件5主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Vater乳头）副胰管（Santorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆6外科学_胰腺疾病课件7胰头部血液，由胰十二指肠上动脉胰十二指肠下动脉所胰体尾部的血液腹腔动脉发出的胰背动脉.胰横动脉脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉胰头部血液，由胰十二指肠上动脉8外科学_胰腺疾病课件9胰腺的淋巴也很丰富胰头的淋巴注入胰十二指肠上、下淋巴结；胰体的淋巴向上和向下分别注入胰上淋巴结和胰下淋巴结；胰尾的淋巴汇入脾门淋巴结。各淋巴结最后注入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结。胰腺的淋巴也很丰富10胰腺受交感神经和副交感神经支配。交感神经是胰腺疼痛的主要通路。副交感神经传出纤维对胰岛、腺泡和导管起调节作用胰腺受交感神经和副交感神经支配。11胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺外分泌：胰液分泌量每日约750-1500ml，主要成分是碳酸氢盐和消化酶。胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。12胰腺内分泌：源于胰岛。在胰体尾部较多。B细胞最多，产生胰岛素A细胞产生胰高糖素G细胞产生胃泌素D1细胞产生胰血管活性肠肽产生抑生长激素、胰多肽、5-羟色胺等细胞。胰腺内分泌：源于胰岛。在胰体尾部较多。13急性胰腺炎

急性胰腺炎

14常见的急腹症之一。急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症，而是常涉及多个脏器改变的全身性疾病。按病理分类可分为水肿性和出血坏死性。常见的急腹症之一。急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症，而是常涉及15病因胆汁和胰液逆流和胰酶损害胰腺组织在发病中起着重要作用。病因胆汁和胰液逆流和胰酶损害胰腺组织在发病中起着重要161．梗阻因素引起胰、胆管开口梗阻，使胆汁逆流入胰管，使胰酶活化。胰管内压力增高，使胰小管和胰腺泡破裂，胰液外溢，引起胰腺组织损害。1．梗阻因素引起胰、胆管开口梗阻，使胆汁逆流入胰管，使胰17梗阻最常见的原因为胆道疾病：结石嵌顿、胆道蛔虫症、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄时，称胆源性胰腺炎。其次是胰管梗阻：胰管结石、肿瘤或十二指肠梗阻：环状胰腺、十二指肠憩室等。梗阻182．酒精中毒乙醇刺激胃酸分泌增多，括约肌痉挛。3.十二指肠液返流4．外伤和手术5．胰腺血液循环障碍6．暴饮暴食感染药物高脂血症高钙。2．酒精中毒乙醇刺激胃酸分泌增多，括约肌痉挛。197．其他妊娠、避孕药、应用雌激素和维生素A。甲状旁腺功能亢进。利尿剂、硫唑嘌呤、消炎痛。精神经情绪激动时。一些起胰腺炎找不到原因，即称为特发性胰腺炎。7．其他妊娠、避孕药、应用雌激素和维生素A。20发病机制与病理生理正常时胰腺腺泡细胞分泌的消化酶并不能引起自身消化胰管上皮有粘多糖保护大部分胰酶以不激活的胰酶原存在血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活胰酶胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入细胞。发病机制与病理生理正常时胰腺腺泡细胞分泌的消化酶并不能引起自21防御机制被破坏，逆流入胰管，胰管内压升高，腺泡破裂，胰液外溢，胰酶被激活。激活弹性蛋白酶原和磷酯酶原，特别是磷酯酶作用于细胞膜的磷酯，使卵磷酯转变成溶血卵磷酯，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死。脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低。防御机制被破坏，逆流入胰管，胰管内压升高，腺泡破裂，胰液外溢22病理水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。1．水肿性胰腺炎2．出血性和坏死性胰腺炎病理水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。23外科学_胰腺疾病课件24出血性和坏死性胰腺炎继发多种并发症最常见的是休克，其次是化脓性感染，可继发急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、中毒性脑病等多器官衰竭尚可形成胰腺假性囊肿或慢性胰腺炎。出血性和坏死性胰腺炎继发多种并发症25临床表现

1．腹痛是本病主要症状，鲳鱼饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰部放射，胆源性者腹痛始发于右上腹，逐渐向左上转移。病变累及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向要不放射。2．恶心、呕吐腹痛开始即可出现，呕吐后腹痛不缓解为其特点。3．腹膜炎体征水肿性压痛多局限于上腹部，常无明显肌紧张。坏死性：压痛明显，伴有肌紧张反跳痛，范围较广。临床表现

1．腹痛是本病主要症状，鲳鱼饱餐和饮酒后突然发作，264．腹胀初期为反射性肠麻痹，后期麻痹性肠梗阻所致。5．其他体温增高、轻度黄疸、休克，少数病人可于腰部出现蓝-棕色斑（Grey-Turner征）或脐周蓝色改变（Cullen征）。4．腹胀初期为反射性肠麻痹，后期麻痹性肠梗阻所致。27外科学_胰腺疾病课件28诊断1．辅助检查⑴胰酶测定：血清淀粉酶值在发病后3-12小时开始升高，24-48小时达高峰，2-5天后恢复正常。血清淀粉酶值高于128温氏单位（正常值8-64单位）或大于300索氏单位（正常值40-180单位），即提示为本病。诊断1．辅助检查29尿淀粉酶在发病12-24小时后开始上升，且下降较缓慢，超过256温氏韵或500索氏单位也提示为本病。不一定成正比严惩的坏死性胰腺炎，由于严重的腺泡破坏，淀粉酶生成减少，血、尿淀粉酶值反而不升高。尿淀粉酶在发病12-24小时后开始上升，且下降较缓慢，超过30血清脂肪酶在发病后24小时升高至1.5康氏单位（正常0.5-1.0单位）。血清脂肪酶在发病后24小时升高至1.5康氏单位（正常0.5-31⑵腹腔穿刺：穿刺液的淀粉酶值⑶B型超声检查⑷CT检查：CT检查对确定诊断、明确坏死部位、胰外侵犯程度有重要价值。⑵腹腔穿刺：穿刺液的淀粉酶值322．分型症状出血性坏死性胰腺炎，除上述症状、体征继续加重外，高热、黄疸、神志模糊，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫瘀斑，胃肠出血、休克等。2．分型症状33化验检查：白细胞超过16×109/L，红细胞比积降低，血糖>11.1mmol/L，血钙<2.0mmol/L，PaO2<8.0kpa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等。化验检查：白细胞超过16×109/L，红细胞比积降低，血糖>34影像影像35外科学_胰腺疾病课件36外科学_胰腺疾病课件373．鉴别诊断①急性胆囊炎、胆石症②胃十二指肠溃疡急性穿孔③急性肠梗阻④急性肾绞痛⑤急性胃肠炎⑥冠心病3．鉴别诊断38治疗治疗的方法取决于急性胰腺炎的种类和病理类型。水肿性胰腺炎可采用非手术疗法出血性坏死性胰腺炎，尤其合并感染者则采用手术疗法胆源性胰腺炎大多需要手术治疗治疗治疗的方法取决于急性胰腺炎的种类和病理类型。391．非手术疗法⑴控制饮食和胃肠减压⑵体液补充⑶抗生素⑷防治休克⑸抗胰酶疗法⑹解痉止痛：应用杜冷丁时要与解痉药（阿托品）合用。⑺中药1．非手术疗法402．手术疗法有灌洗引流、坏死组织清除和规则性胰腺切除目的是将含有胰酶、毒性物质和坏死组织清除。2．手术疗法有灌洗引流、坏死组织清除和规则性胰腺切除41慢性胰腺炎各种原因所致的胰实质和胰管的不可逆慢性炎症。特征：反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内外分泌功能减退或丧失。慢性胰腺炎各种原因所致的胰实质和胰管的不可逆慢性炎症。42病因长期酗酒，胆道疾病，甲状旁腺功能亢进的高钙血症和胰管内凝聚沉淀形成胰腺管内结石，其他：高脂血症、营养不良、遗传因素、先天胰腺分离畸形，急性胰腺炎等。病因长期酗酒，43病理病变不可逆，胰腺缩小，成不规则结节样硬变。一管狭窄伴节段性扩张，其内可有结石或囊肿形成。镜下可见大量纤维组织增生，腺细胞缺失，胞体萎缩、钙化和导管狭窄。病理病变不可逆，44临床表现腹痛最常见，剑突下或偏左，常放射到腰背部。持续时间长，食欲减退和体重下降，1/3病人有胰岛素依赖性糖尿病，1/4病人脂肪泻，少数病人黄疸。临床表现腹痛最常见，剑突下或偏左，常放射到腰背部。45诊断典型临床表现粪便检出脂肪滴胰腺功能减退超声见胰腺局限性结节，胰管扩张、囊肿形成，胰腺肿大或纤维化。X线：胰腺钙化或胰腺结石影。CT胰腺实质钙化、结节状密度不均，胰管扩张、胰腺结石ERCP：胰管扩张不规则串珠样，钙化、结石影或囊肿。诊断典型临床表现46治疗1.非手术治疗①病因治疗：治疗胆道疾病戒酒②镇痛：长效抗胆碱能药物腹腔神经丛封闭③饮食疗法：少食多餐高蛋白高维生素低脂饮食，控糖④补充胰酶⑤控制糖尿病胰岛素替代疗法⑥营养支持治疗1.非手术治疗472.手术治疗目的：减轻疼痛、延缓疾病进展⑴纠正原发病：胆石症--取出结石⑵胰管引流术：Oddi括约肌切开、胰管空肠吻侧侧合术⑶胰腺切除：有严重纤维化而无胰管扩张根据病变范围选择手术。2.手术治疗目的：减轻疼痛、延缓疾病进展48胰腺囊肿胰腺假性囊肿：是胰腺炎的并发症，也可由于外伤引起。原因：胰管破裂—胰液流出—积聚在网膜囊—刺激周围组织器官的浆膜—形成纤维包膜。--囊壁内无上皮细胞多位于胰腺体尾部。可形成内瘘自愈。胰腺囊肿胰腺假性囊肿：是胰腺炎的并发症，也可由于外伤引起。49临床表现多继发于胰腺炎或上腹部外伤后，上腹部逐渐膨隆，腹胀、压迫胃十二直肠引起恶心、呕吐影响进食。上腹部可触及半球形、光滑、不移动、有囊性感的肿块。合并感染时发热有触痛。临床表现多继发于胰腺炎或上腹部外伤后，上腹部逐渐膨隆，腹胀、50诊断临床表现超声、CT诊断临床表现51治疗手术指征：持续腹痛不能忍受，囊肿增大≥6cm出现压迫症状，合并感染、出血等并发症。治疗手术指征：持续腹痛不能忍受，囊肿增大≥6cm出现压迫52手术方法1.内引流术2.外引流术手术方法1.内引流术53先天性胰腺囊肿罕见，多发性，常合并肝囊肿、肾囊肿。先天性胰腺囊肿罕见，54病因：胰管发育异常特点：内壁衬覆扁平或柱状上皮细胞。囊内有浆液、粘液或出血形成混浊液体。治疗：根据部位范围选择手术方式。病因：胰管发育异常55滞留性囊肿病因：胰管阻塞。多位于胰腺尾部特点：直径一般1~20cm，内衬覆导管上皮，常伴发炎症出血，可无上皮。囊内含有多种胰酶，与胰腺假性囊肿不易鉴别。滞留性囊肿病因：胰管阻塞。56胰腺癌

40-70岁病人约占80%，男性比女性多见，5年生存率仅1-2%。90%病人诊断后1年内死亡。胰腺癌

40-70岁病人约占80%，男性比女性多见，5年生存57病理胰腺癌多发生于胰头部，约占2/3其次是体尾部约占1/4全胰癌较少病理胰腺癌多发生于胰头部，约占2/358组织学类型胰管上皮细胞发生的胰管癌为最多，约占90%其次为腺泡细胞癌、胰岛细胞癌未分化癌少见组织学类型59最多见为淋巴转移和癌浸润另外在胰内转移腹腔内播散性转移血行转移最多见为淋巴转移和癌浸润60临床表现胰腺癌无特异症状。首发症状极易和胃肠、肝、胆等疾病相混淆。临床表现胰腺癌无特异症状。首发症状极易和胃肠、肝、胆等疾病611．上腹痛和上腹饱胀不适是最常见的首发症状。胰体部癌则以腹痛为主要症状。2．黄疸是胰头癌常见的首发症状之一。黄疸发生于胆总管受癌浸润或压迫，一般呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒。1．上腹痛和上腹饱胀不适是最常见的首发症状。胰体部癌则以623．消化道症状食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，便秘常多于腹泻。4．消瘦和乏力5．其他发热、肿块、腹水，腹部能听到血管杂音，是由于癌肿压迫脾动脉或腹主动脉所致。3．消化道症状食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，便秘631．化验检查⑴血清生化学检查：血、尿淀粉酶、血糖。黄疸时，血清胆红素增高，转氨酶和硷性磷酸酶升高。无黄疸，转肽酶升高。血清弹性蛋白酶Ⅰ、亮氨酸氨基肽酶（LAP）、α-抗胰蛋白酶、核糖核酸胰型同工酶（RnaseC）。辅助检查1．化验检查辅助检查64⑵免疫学检查：癌胚抗原（CEA）、胰胎瘤抗原（POA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）、CA19-9等。目前尚未找到有很好牧民性胰腺癌标记物。2．影像检查⑴B型超声检查：小于2cm的小胰癌。最近开发的超声内窥镜检查，可发现直径小于1cm的微小胰癌。⑵免疫学检查：癌胚抗原（CEA）、胰胎瘤抗原（POA）、胰腺65⑵CT检查：可发现最小肿瘤直径仅为1.0cm。⑶X线钡餐检查：⑷ERCP：⑸经皮肝胆管穿刺造影（PTC）⑹细胞学检查：⑵CT检查：可发现最小肿瘤直径仅为1.0cm。66外科学_胰腺疾病课件67诊断临床表现：

⑴上腹腹痛、不适：首发症状，隐痛、钝痛、胀痛不适。中晚期肿瘤侵犯腹腔神经节：剧烈疼痛向腰背部放散。⑵黄疸：最主要临床表现。⑶消化道症状：食欲不振、腹胀消化不良、腹泻、便秘，恶心、呕吐，上消化道出血。⑷消瘦乏力，晚期出现恶病质。⑸其他：晚期偶可触及上腹部肿块、锁骨上淋巴结转移辅助检查：CA-199增高，超声、CT、ERCP、PTC、MRCP、选择性动脉造影、经皮细针穿刺细胞学检查，超声内镜。

诊断临床表现：68治疗肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者可将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合行全胰切除术。对不能切除的胰腺癌，为了解除黄疸，有条件者首先争取作内瘘。治疗肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者可将其一段血管连同肿69化学疗法免疫疗法放射疗法化学疗法70壶腹部癌

壶腹部癌

71壶腹部癌

壶腹部癌是指胆总管末端壶腹部和十二指肠乳头的癌肿，该病多见于40岁以上男性。临床表现似胰头癌。恶性度明显低于胰头癌。壶腹部癌

壶腹部癌是指胆总管末端壶腹部和十二指肠乳头的癌肿，72病理大体形态有肿瘤型和溃疡型。组织类型以腺癌最多见，其次是乳头状癌、粘液癌等。淋巴转移比胰头癌出现晚。远处转移至肝。病理大体形态有肿瘤型和溃疡型。73临床表现早期即出现黄疸，黄疸可暂时缓解，但又加重，呈现波动为其特点。胆囊肿大、肝肿大，粪便呈陶土色。合并胆道感染时，上腹痛和饱胀不适，是由于胆、胰阻塞所致。其他症状：消瘦、腹痛临床表现早期即出现黄疸，黄疸可暂时缓解，但又加重，呈现波动74诊断ERCP检查：十二指肠隆起的菜花样肿物。MRCP：具有重要诊断价值。超声内镜：确诊率较高。诊断ERCP检查：十二指肠隆起的菜花样肿物。75胰腺内分泌肿瘤胰腺内分泌瘤来源于胰岛。来源不同的胰腺内分泌瘤表现不同的临床症状。常规组织学检查难与鉴别。胰腺内分泌肿瘤胰腺内分泌瘤来源于胰岛。76胰岛素瘤是来源于B细胞的一种罕见肿瘤。胰岛素瘤是来源于B细胞的一种罕见肿瘤。77胰岛素瘤的病因尚不清楚，其典型表现为明显的低血糖及神经系统症状，由于发病率较低及社区医生认知有限，容易被误诊成各种神经系统疾病，包括癫痫、癔症、精神障碍等。长期的低血糖可造成不可逆性的脑损害，引起智力减退、行为缓慢，严重者甚至生活不能自理。胰岛素瘤的病因尚不清楚，其典型表现为明显的低血糖及神经系统症781）临床表现：具有经典的Whipple三联征，即空腹时低血糖发作，空腹或发作时血糖<2.8mmol/L（50mg/dL），进食或静脉推注葡萄糖后症状迅速缓解。2）低血糖发作时血清胰岛素水平≥36pmol/L，伴随C-肽≥0.2nmol/L且排除应用血清磺脲类药物；血清免疫反应性胰岛素与同步血糖比值>0.3是更为直接的诊断依据。1）临床表现：具有经典的Whipple三联征，即空腹时低血糖793）诊断的金标准为严密监护下的72h饥饿试验，90%病人在48h内产生相应症状，100%病人在72h内产生症状。4）排除多发性内分泌肿瘤Ⅰ型（MEN-1）合并胰岛素瘤的情况。3）诊断的金标准为严密监护下的72h饥饿试验，90%病人在80定位诊断

由于大多数胰岛素瘤直径≤2.0cm，其定位诊断需要明确肿瘤的位置、大小和数目，对保证手术成功具有重要意义，所以胰岛素瘤的定位诊断是治疗的关键。超声检查简单方便，超声造影具有较高的诊断敏感性，费用低廉，是首选检查手段。定位诊断

由于大多数胰岛素瘤直径≤2.0cm，其定位81多层螺旋CT和磁共振成像的应用提高了肿瘤的检出率，要求同时进行平扫和增强扫描，扫描层厚小于5mm。内镜超声减少了胃肠道气体及其他软组织对胰腺检查的遮挡和干扰，提高了胰腺成像的清晰度，但对胰腺尾部肿瘤容易遗漏。多层螺旋CT和磁共振成像的应用提高了肿瘤的检出率，要求同时进82DSA及经动脉钙剂刺激静脉取血检查（ASVS）、门静脉分段取血测胰岛素等敏感度很高，但均属于有创检查，操作技术条件要求高，临床不能普及，仅适用于其他检查阴性或定位不明确的再次手术患者。DSA及经动脉钙剂刺激静脉取血检查（ASVS）、门静脉83治疗胰岛细胞瘤一经确诊应行手术治疗。术中应监测血糖。注意多发，防止遗漏。恶性要切除转移病灶。胰岛细胞增生症-胰腺大部切除术治疗胰岛细胞瘤一经确诊应行手术治疗。84胃泌素瘤又称佐林格-埃利森综合征，来源于G细胞。60-70%为恶性，常伴有淋巴结和肝脏转移。25-30%病人可同时存在其他内分泌肿瘤。部分肿瘤位于胰腺外，好发于十二指肠。胃泌素瘤又称佐林格-埃利森综合征，来源于G细胞。851.临床表现临床表现：消化性溃疡的症状和腹泻，溃疡常位于十二指肠球部。约半数病人有腹泻，和高位算分泌有关。60%病人伴有出血、穿孔或幽门梗阻。2.实验室检查3.定位诊断1.临床表现临床表现：消化性溃疡的症状和腹泻，溃疡常86下列情况考虑本病：溃疡病术后复发，溃疡病伴腹泻、大量胃酸分泌、溃疡病伴高钙血症、多发溃疡或远端十二指肠溃疡、近段空肠溃疡，有内分泌瘤家族史。下列情况考虑本病：872.实验室检查①胃液分析：无胃手术史BAO超过15mmol/h，胃大部切除术后超过5mmol/h，②胃泌素水平测定：高胃酸或溃疡，空腹血清胃泌素超过1000pg/ml③促胰液素刺激实验：增高200pg/ml2.实验室检查①胃液分析：883.定位诊断超声内镜腹腔动脉分支注射促胰液素后肝静脉血胃泌素测定放射性核素术中定位超声术中定位内镜透照十二指肠壁。3.定位诊断超声内镜89治疗药物治疗：H2受体阻滞机、质子泵抑制机—减少胃酸。手术治疗：胰腺头部—肿瘤切除，尽量不行Whipple手术，广泛转移—全胃切除，缓解症状，抑制肿瘤生长。治疗药物治疗：H2受体阻滞机、质子泵抑制机—减少胃酸。90胰腺疾病

胰腺疾病

91内容急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗慢性胰腺炎的病理、临床表现、诊断、治疗胰头癌的诊断、治疗壶腹部癌的概念、临床表现、诊断和治疗胰腺囊肿的病因、病理临床表现、诊断和治疗胰腺内分泌肿瘤的临床表现和诊断内容急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗92解剖生理胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部解剖生理胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长93外科学_胰腺疾病课件94外科学_胰腺疾病课件95主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Vater乳头）副胰管（Santorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆96外科学_胰腺疾病课件97胰头部血液，由胰十二指肠上动脉胰十二指肠下动脉所胰体尾部的血液腹腔动脉发出的胰背动脉.胰横动脉脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉胰头部血液，由胰十二指肠上动脉98外科学_胰腺疾病课件99胰腺的淋巴也很丰富胰头的淋巴注入胰十二指肠上、下淋巴结；胰体的淋巴向上和向下分别注入胰上淋巴结和胰下淋巴结；胰尾的淋巴汇入脾门淋巴结。各淋巴结最后注入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结。胰腺的淋巴也很丰富100胰腺受交感神经和副交感神经支配。交感神经是胰腺疼痛的主要通路。副交感神经传出纤维对胰岛、腺泡和导管起调节作用胰腺受交感神经和副交感神经支配。101胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺外分泌：胰液分泌量每日约750-1500ml，主要成分是碳酸氢盐和消化酶。胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。102胰腺内分泌：源于胰岛。在胰体尾部较多。B细胞最多，产生胰岛素A细胞产生胰高糖素G细胞产生胃泌素D1细胞产生胰血管活性肠肽产生抑生长激素、胰多肽、5-羟色胺等细胞。胰腺内分泌：源于胰岛。在胰体尾部较多。103急性胰腺炎

急性胰腺炎

104常见的急腹症之一。急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症，而是常涉及多个脏器改变的全身性疾病。按病理分类可分为水肿性和出血坏死性。常见的急腹症之一。急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症，而是常涉及105病因胆汁和胰液逆流和胰酶损害胰腺组织在发病中起着重要作用。病因胆汁和胰液逆流和胰酶损害胰腺组织在发病中起着重要1061．梗阻因素引起胰、胆管开口梗阻，使胆汁逆流入胰管，使胰酶活化。胰管内压力增高，使胰小管和胰腺泡破裂，胰液外溢，引起胰腺组织损害。1．梗阻因素引起胰、胆管开口梗阻，使胆汁逆流入胰管，使胰107梗阻最常见的原因为胆道疾病：结石嵌顿、胆道蛔虫症、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄时，称胆源性胰腺炎。其次是胰管梗阻：胰管结石、肿瘤或十二指肠梗阻：环状胰腺、十二指肠憩室等。梗阻1082．酒精中毒乙醇刺激胃酸分泌增多，括约肌痉挛。3.十二指肠液返流4．外伤和手术5．胰腺血液循环障碍6．暴饮暴食感染药物高脂血症高钙。2．酒精中毒乙醇刺激胃酸分泌增多，括约肌痉挛。1097．其他妊娠、避孕药、应用雌激素和维生素A。甲状旁腺功能亢进。利尿剂、硫唑嘌呤、消炎痛。精神经情绪激动时。一些起胰腺炎找不到原因，即称为特发性胰腺炎。7．其他妊娠、避孕药、应用雌激素和维生素A。110发病机制与病理生理正常时胰腺腺泡细胞分泌的消化酶并不能引起自身消化胰管上皮有粘多糖保护大部分胰酶以不激活的胰酶原存在血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活胰酶胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入细胞。发病机制与病理生理正常时胰腺腺泡细胞分泌的消化酶并不能引起自111防御机制被破坏，逆流入胰管，胰管内压升高，腺泡破裂，胰液外溢，胰酶被激活。激活弹性蛋白酶原和磷酯酶原，特别是磷酯酶作用于细胞膜的磷酯，使卵磷酯转变成溶血卵磷酯，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死。脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低。防御机制被破坏，逆流入胰管，胰管内压升高，腺泡破裂，胰液外溢112病理水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。1．水肿性胰腺炎2．出血性和坏死性胰腺炎病理水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。113外科学_胰腺疾病课件114出血性和坏死性胰腺炎继发多种并发症最常见的是休克，其次是化脓性感染，可继发急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、中毒性脑病等多器官衰竭尚可形成胰腺假性囊肿或慢性胰腺炎。出血性和坏死性胰腺炎继发多种并发症115临床表现

1．腹痛是本病主要症状，鲳鱼饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰部放射，胆源性者腹痛始发于右上腹，逐渐向左上转移。病变累及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向要不放射。2．恶心、呕吐腹痛开始即可出现，呕吐后腹痛不缓解为其特点。3．腹膜炎体征水肿性压痛多局限于上腹部，常无明显肌紧张。坏死性：压痛明显，伴有肌紧张反跳痛，范围较广。临床表现

1．腹痛是本病主要症状，鲳鱼饱餐和饮酒后突然发作，1164．腹胀初期为反射性肠麻痹，后期麻痹性肠梗阻所致。5．其他体温增高、轻度黄疸、休克，少数病人可于腰部出现蓝-棕色斑（Grey-Turner征）或脐周蓝色改变（Cullen征）。4．腹胀初期为反射性肠麻痹，后期麻痹性肠梗阻所致。117外科学_胰腺疾病课件118诊断1．辅助检查⑴胰酶测定：血清淀粉酶值在发病后3-12小时开始升高，24-48小时达高峰，2-5天后恢复正常。血清淀粉酶值高于128温氏单位（正常值8-64单位）或大于300索氏单位（正常值40-180单位），即提示为本病。诊断1．辅助检查119尿淀粉酶在发病12-24小时后开始上升，且下降较缓慢，超过256温氏韵或500索氏单位也提示为本病。不一定成正比严惩的坏死性胰腺炎，由于严重的腺泡破坏，淀粉酶生成减少，血、尿淀粉酶值反而不升高。尿淀粉酶在发病12-24小时后开始上升，且下降较缓慢，超过120血清脂肪酶在发病后24小时升高至1.5康氏单位（正常0.5-1.0单位）。血清脂肪酶在发病后24小时升高至1.5康氏单位（正常0.5-121⑵腹腔穿刺：穿刺液的淀粉酶值⑶B型超声检查⑷CT检查：CT检查对确定诊断、明确坏死部位、胰外侵犯程度有重要价值。⑵腹腔穿刺：穿刺液的淀粉酶值1222．分型症状出血性坏死性胰腺炎，除上述症状、体征继续加重外，高热、黄疸、神志模糊，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫瘀斑，胃肠出血、休克等。2．分型症状123化验检查：白细胞超过16×109/L，红细胞比积降低，血糖>11.1mmol/L，血钙<2.0mmol/L，PaO2<8.0kpa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等。化验检查：白细胞超过16×109/L，红细胞比积降低，血糖>124影像影像125外科学_胰腺疾病课件126外科学_胰腺疾病课件1273．鉴别诊断①急性胆囊炎、胆石症②胃十二指肠溃疡急性穿孔③急性肠梗阻④急性肾绞痛⑤急性胃肠炎⑥冠心病3．鉴别诊断128治疗治疗的方法取决于急性胰腺炎的种类和病理类型。水肿性胰腺炎可采用非手术疗法出血性坏死性胰腺炎，尤其合并感染者则采用手术疗法胆源性胰腺炎大多需要手术治疗治疗治疗的方法取决于急性胰腺炎的种类和病理类型。1291．非手术疗法⑴控制饮食和胃肠减压⑵体液补充⑶抗生素⑷防治休克⑸抗胰酶疗法⑹解痉止痛：应用杜冷丁时要与解痉药（阿托品）合用。⑺中药1．非手术疗法1302．手术疗法有灌洗引流、坏死组织清除和规则性胰腺切除目的是将含有胰酶、毒性物质和坏死组织清除。2．手术疗法有灌洗引流、坏死组织清除和规则性胰腺切除131慢性胰腺炎各种原因所致的胰实质和胰管的不可逆慢性炎症。特征：反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内外分泌功能减退或丧失。慢性胰腺炎各种原因所致的胰实质和胰管的不可逆慢性炎症。132病因长期酗酒，胆道疾病，甲状旁腺功能亢进的高钙血症和胰管内凝聚沉淀形成胰腺管内结石，其他：高脂血症、营养不良、遗传因素、先天胰腺分离畸形，急性胰腺炎等。病因长期酗酒，133病理病变不可逆，胰腺缩小，成不规则结节样硬变。一管狭窄伴节段性扩张，其内可有结石或囊肿形成。镜下可见大量纤维组织增生，腺细胞缺失，胞体萎缩、钙化和导管狭窄。病理病变不可逆，134临床表现腹痛最常见，剑突下或偏左，常放射到腰背部。持续时间长，食欲减退和体重下降，1/3病人有胰岛素依赖性糖尿病，1/4病人脂肪泻，少数病人黄疸。临床表现腹痛最常见，剑突下或偏左，常放射到腰背部。135诊断典型临床表现粪便检出脂肪滴胰腺功能减退超声见胰腺局限性结节，胰管扩张、囊肿形成，胰腺肿大或纤维化。X线：胰腺钙化或胰腺结石影。CT胰腺实质钙化、结节状密度不均，胰管扩张、胰腺结石ERCP：胰管扩张不规则串珠样，钙化、结石影或囊肿。诊断典型临床表现136治疗1.非手术治疗①病因治疗：治疗胆道疾病戒酒②镇痛：长效抗胆碱能药物腹腔神经丛封闭③饮食疗法：少食多餐高蛋白高维生素低脂饮食，控糖④补充胰酶⑤控制糖尿病胰岛素替代疗法⑥营养支持治疗1.非手术治疗1372.手术治疗目的：减轻疼痛、延缓疾病进展⑴纠正原发病：胆石症--取出结石⑵胰管引流术：Oddi括约肌切开、胰管空肠吻侧侧合术⑶胰腺切除：有严重纤维化而无胰管扩张根据病变范围选择手术。2.手术治疗目的：减轻疼痛、延缓疾病进展138胰腺囊肿胰腺假性囊肿：是胰腺炎的并发症，也可由于外伤引起。原因：胰管破裂—胰液流出—积聚在网膜囊—刺激周围组织器官的浆膜—形成纤维包膜。--囊壁内无上皮细胞多位于胰腺体尾部。可形成内瘘自愈。胰腺囊肿胰腺假性囊肿：是胰腺炎的并发症，也可由于外伤引起。139临床表现多继发于胰腺炎或上腹部外伤后，上腹部逐渐膨隆，腹胀、压迫胃十二直肠引起恶心、呕吐影响进食。上腹部可触及半球形、光滑、不移动、有囊性感的肿块。合并感染时发热有触痛。临床表现多继发于胰腺炎或上腹部外伤后，上腹部逐渐膨隆，腹胀、140诊断临床表现超声、CT诊断临床表现141治疗手术指征：持续腹痛不能忍受，囊肿增大≥6cm出现压迫症状，合并感染、出血等并发症。治疗手术指征：持续腹痛不能忍受，囊肿增大≥6cm出现压迫142手术方法1.内引流术2.外引流术手术方法1.内引流术143先天性胰腺囊肿罕见，多发性，常合并肝囊肿、肾囊肿。先天性胰腺囊肿罕见，144病因：胰管发育异常特点：内壁衬覆扁平或柱状上皮细胞。囊内有浆液、粘液或出血形成混浊液体。治疗：根据部位范围选择手术方式。病因：胰管发育异常145滞留性囊肿病因：胰管阻塞。多位于胰腺尾部特点：直径一般1~20cm，内衬覆导管上皮，常伴发炎症出血，可无上皮。囊内含有多种胰酶，与胰腺假性囊肿不易鉴别。滞留性囊肿病因：胰管阻塞。146胰腺癌

40-70岁病人约占80%，男性比女性多见，5年生存率仅1-2%。90%病人诊断后1年内死亡。胰腺癌

40-70岁病人约占80%，男性比女性多见，5年生存147病理胰腺癌多发生于胰头部，约占2/3其次是体尾部约占1/4全胰癌较少病理胰腺癌多发生于胰头部，约占2/3148组织学类型胰管上皮细胞发生的胰管癌为最多，约占90%其次为腺泡细胞癌、胰岛细胞癌未分化癌少见组织学类型149最多见为淋巴转移和癌浸润另外在胰内转移腹腔内播散性转移血行转移最多见为淋巴转移和癌浸润150临床表现胰腺癌无特异症状。首发症状极易和胃肠、肝、胆等疾病相混淆。临床表现胰腺癌无特异症状。首发症状极易和胃肠、肝、胆等疾病1511．上腹痛和上腹饱胀不适是最常见的首发症状。胰体部癌则以腹痛为主要症状。2．黄疸是胰头癌常见的首发症状之一。黄疸发生于胆总管受癌浸润或压迫，一般呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒。1．上腹痛和上腹饱胀不适是最常见的首发症状。胰体部癌则以1523．消化道症状食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，便秘常多于腹泻。4．消瘦和乏力5．其他发热、肿块、腹水，腹部能听到血管杂音，是由于癌肿压迫脾动脉或腹主动脉所致。3．消化道症状食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，便秘1531．化验检查⑴血清生化学检查：血、尿淀粉酶、血糖。黄疸时，血清胆红素增高，转氨酶和硷性磷酸酶升高。无黄疸，转肽酶升高。血清弹性蛋白酶Ⅰ、亮氨酸氨基肽酶（LAP）、α-抗胰蛋白酶、核糖核酸胰型同工酶（RnaseC）。辅助检查1．化验检查辅助检查154⑵免疫学检查：癌胚抗原（CEA）、胰胎瘤抗原（POA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）、CA19-9等。目前尚未找到有很好牧民性胰腺癌标记物。2．影像检查⑴B型超声检查：小于2cm的小胰癌。最近开发的超声内窥镜检查，可发现直径小于1cm的微小胰癌。⑵免疫学检查：癌胚抗原（CEA）、胰胎瘤抗原（POA）、胰腺155⑵CT检查：可发现最小肿瘤直径仅为1.0cm。⑶X线钡餐检查：⑷ERCP：⑸经皮肝胆管穿刺造影（PTC）⑹细胞学检查：⑵CT检查：可发现最小肿瘤直径仅为1.0cm。156外科学_胰腺疾病课件157诊断临床表现：

⑴上腹腹痛、不适：首发症状，隐痛、钝痛、胀痛不适。中晚期肿瘤侵犯腹腔神经节：剧烈疼痛向腰背部放散。⑵黄疸：最主要临床表现。⑶消化道症状：食欲不振、腹胀消化不良、腹泻、便秘，恶心、呕吐，上消化道出血。⑷消瘦乏力，晚期出现恶病质。⑸其他：晚期偶可触及上腹部肿块、锁骨上淋巴结转移辅助检查：CA-199增高，超声、CT、ERCP、PTC、MRCP、选择性动脉造影、经皮细针穿刺细胞学检查，超声内镜。

诊断临床表现：158治疗肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者可将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合行全胰切除术。对不能切除的胰腺癌，为了解除黄疸，有条件者首先争取作内瘘。治疗肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者可将其一段血管连同肿159化学疗法免疫疗法放射疗法化学疗法160壶腹部癌

壶腹部癌

161壶腹部癌

壶腹部癌是指胆总管末端壶腹部和十二指肠乳头的癌肿，该病多见于40岁以上男性。临床表现似胰头癌。恶性度明显低于胰头癌。壶腹部癌

壶腹部癌是指胆总管末端壶腹部和十二指肠乳头的癌肿，162病理大体形态有肿瘤型和溃疡型。组织类型以腺癌最多见，其次是乳头状癌、粘液癌等。淋巴转移比胰头癌出现晚。远处转移至肝。病理大体形态有肿瘤型和溃疡型。163临床表现早期即出现黄疸，黄疸可暂时缓解，但又加重，呈现波动为其特点。胆囊肿大、肝肿大，粪便呈陶土色。合并胆道感染时，上腹痛和饱胀不适，是由于胆、胰阻塞所致。其他症状：消瘦、腹痛临床表现早期即出现黄疸，黄疸可暂时缓解，但又加重，呈现波动164诊断ERCP检查：十二指肠隆起的菜花样肿物。MRCP：具有重要诊断价值。超声内镜：确诊率较高。诊断ERCP检查：十二指肠隆起的菜花样肿物。165胰腺内分泌肿瘤胰腺内分泌瘤来源于胰岛。来源不同的胰腺内分泌瘤表现不同的临床症状。常规组织学检查难与鉴别。胰腺内分泌肿瘤胰腺内分泌瘤来源于胰岛。166胰岛素瘤是来源于B细胞的一种罕见肿瘤。胰岛素瘤是来源于B细胞的一种罕见肿瘤。167胰岛素瘤的病因尚不清楚，其典型表现为明显