内科学教学课件：皮质醇增多症

皮质醇增多症

(Hypercortisolism,

Cushing’sSyndrome)温州医学院附属第一医院顾雪疆皮质醇增多症

(Hypercortisolism,

Cush大纲要求掌握：本症临床表现、诊断步骤以及ACTH

依赖性和非ACTH依赖性的鉴别诊断。熟悉：皮质醇分泌过多时的病理生理改变以及本症的病因分类。了解：本症不同病因时垂体和肾上腺的病理改变，不同病因的治疗原则。大纲要求内科学教学课件：皮质醇增多症球状带束状带网状带胞膜皮质髓质盐皮质激素醛固酮糖皮质激素可的松儿茶酚胺

性激素球状带束状带网状带胞膜皮质髓质盐皮质激素糖皮质激素儿茶酚胺H-P-AaxisH-P-Aaxis皮质醇增多症定义：由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压，继发性糖尿病及骨质疏松等。发病特点：成人多于儿童，多发于20-45岁；女性多于男性，男女比例约为1：3-8。皮质醇增多症定义：病因与分类ACTH依赖性垂体性Cushing综合征垂体ACTH腺瘤垂体ACTH细胞增生垂体ACTH癌异源性ACTH综合征异源性CRH综合征ACTH非依赖性肾上腺肿瘤肾上腺腺瘤肾上腺皮质癌肾上腺皮质增生肾上腺结节性增生大结节性增生原发性色素性结节性肾上腺病病因与分类ACTH依赖性ACTH非依赖性病因和病理垂体分泌ACTH过多(Cushing’sDisease)

占库欣综合征的65%-75%。垂体ACTH微腺瘤（80%）垂体ACTH大腺瘤（10%-20%）

双侧肾上腺增生分泌大量皮质醇下丘脑功能紊乱

分泌过多CRH—ACTH分泌增加—肾上腺增生分泌F增多

病因和病理垂体分泌ACTH过多(Cushing’sDiseACTHF垂体ACTH瘤引起的Cushing综合征ACTHF垂体ACTH瘤引起的Cushing综合征病因和病理异位ACTH综合征

垂体以外的肿瘤产生ACTH

刺激肾上腺皮质增生分泌大量皮质激素肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见病因和病理异位ACTH综合征病因和病理异位ACTH综合征ACTHF异位ACTH病因和病理异位ACTH综合征ACTHF异位ACTH病因和病理异位CRH综合征

其他部位的肿瘤产生CRH

刺激垂体分泌大量ACTH

肾上腺皮质分泌大量皮质激素病因和病理异位CRH综合征病因和病理异位CRH综合征ACTHF异位CRH病因和病理异位CRH综合征ACTHF异位CRH原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)

自主分泌大量皮质激素不受垂体ACTH控制瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)病因和病理病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)

ACTHF病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)ACTHF不依赖ACTH的双侧小结节性增生或小结节性发育不良原发性色素性结节性肾上腺病Carney综合征不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生ACTH以外的激素、神经递质受体异位表达有关抑胃肽（GIP）、黄体/绒毛促性腺激素（LH/HCG）病因和病理不依赖ACTH的双侧小结节性增生或小结节性发育不良病因和病理病因和病理医源性皮质醇增多症ACTHF医源性皮质醇病因和病理医源性皮质醇增多症ACTHF医源性皮质醇病理生理和临床表现脂代谢障碍脂肪动员和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖(truncalobesity)满月脸(moonface,facialfullness)水牛背病理生理和临床表现脂代谢障碍内科学教学课件：皮质醇增多症内科学教学课件：皮质醇增多症病理生理和临床表现蛋白质代谢障碍蛋白质分解增强，负氮平衡：肌肉萎缩皮肤弹力纤维的断裂皮肤菲薄，易起淤斑、紫纹(striae)病理生理和临床表现蛋白质代谢障碍内科学教学课件：皮质醇增多症内科学教学课件：皮质醇增多症病理生理和临床表现糖代谢异常促进糖异生、拮抗胰岛素糖耐量减退、糖尿病病理生理和临床表现糖代谢异常病理生理和临床表现电解质紊乱潴钠、排钾浮肿、低血钾（几乎所有的异位ACTH综合征及肾上腺皮质癌都伴有低钾血症）高血压抗感染能力下降病理生理和临床表现电解质紊乱病理生理和临床表现造血系统改变刺激骨髓多血质外貌

(plethora)性功能障碍雄激素过多，促激素下降月经不规则，多毛，男性化表现病理生理和临床表现造血系统改变病理生理和临床表现神经、精神障碍皮肤色素沉着：大量的ACTH、B-LPH、N-POMC骨质疏松：降低骨胶原转化病理生理和临床表现神经、精神障碍临床表现向心性肥胖95.1％高血压 88.9％多血质 80.4％多毛 77.9％月经紊乱76.7％痤疮 76.1％

紫纹73.2％色素沉着46.0％感染 35.5％浮肿 34.9％背痛 20.4％临床表现向心性肥胖95.1％紫纹73.2％生化检查一、高皮质醇血症的确诊1、24h尿游离皮质醇(UFC)测定

结果的判定正常：130－304nmol/24hCushing>304nmol/24h多次UFC正常，不太可能是CushingUFC升高还可见于忧郁(40%)生化检查一、高皮质醇血症的确诊生化检查2、血、唾液皮质醇昼夜节律消失是Cushing综合征的特征午夜(sleeping)血F更有意义

8am165~441nmol/L4pm55~248nmol/L12pm55~138nmol/L

*当血皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显低于早晨，即表示节律消失生化检查2、血、唾液皮质醇昼夜节律消失正常人库欣病患者24:0008:0016:00正常人和库欣患者的血F昼夜节律24:0008:0016:00正常人库欣病患者24:0008:00生化检查3、午夜1mgDX抑制试验(DST)最常用的排除性筛查方法血F3.6-7.2ug/dl(70－200nmol/L)

正常<5ug/dlCushing>10ug/dl血F<1.8ug/dl(50nmol/L)可排除Cushing生化检查3、午夜1mgDX抑制试验(DST)生化检查4、小剂量DX(2mg)抑制试验先留24小时尿和血F作为对照DX0.5mgq6h或0.75mgq8hX2天每天测24hUFC和血F正常：抑制率>50%库欣：抑制率<50%生化检查4、小剂量DX(2mg)抑制试验生化检查二、Cushing综合征的病因诊断：1、大剂量DX(8mg)抑制试验

先留24小时尿和血F作为对照

DX2mgq6hX2天

每天测24hUFC和血F垂体性：抑制率>50%肾上腺性和异位性病变：抑制率<50%,

生化检查二、Cushing综合征的病因诊断：生化检查2、血浆ACTH测定ACTH增高，ACTH依赖性：垂体瘤、下丘脑功能紊乱异位ACTH综合征异源性ACTH或CRH分泌ACTH降低，ACTH非依赖性：肾上腺瘤、癌、生化检查2、血浆ACTH测定05010015030070020001200

血ACTH(pg/ml)库欣病肾上腺瘤异位ACTH正常范围各种原因的库欣综合征的的血浆ACTH0501001诊断和鉴别诊断诊断临床表现生化检测血、尿皮质醇升高昼夜节律消失不被小剂量DX抑制影像学依据诊断和鉴别诊断诊断病因诊断垂体性(Cushing病)起病隐匿、发展慢可被大剂量DXM抑制垂体CT、MRI提示病变双侧肾上腺轻度增生岩下窦静脉采血测定ACTH与外周血比值。病因诊断垂体性(Cushing病)病因诊断肾上腺腺瘤/癌腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺癌：发展快，雄激素过多症状明显血ACTH偏低或降低皮质激素不被大剂量DX抑制CT和MRI结果病因诊断肾上腺腺瘤/癌病因诊断异位ACTH综合征病情发展迅速，典型Cushing症状少，肿瘤本身症状多血ACTH更高皮质醇不被大剂量DXM抑制影像学检查病因诊断异位ACTH综合征垂体MRI垂体MRI垂体MRI垂体MRI肾上腺CT肾上腺CT胸部X片胸部X片胸部MRI胸部MRI肾上腺CT肾上腺CT鉴别诊断

单纯性肥胖类似点：体胖、轻度向心性肥胖、月经紊乱、腹部条纹、痤疮等UFC可升高鉴别点：皮质醇昼夜节律存在小剂量DX可以抑制鉴别诊断

单纯性肥胖类似点：鉴别点：鉴别诊断

2型糖尿病类似点：高血压、肥胖、糖耐量减退、尿皮质醇偏高鉴别点：无Cushing综合征表现皮质激素昼夜节律正常鉴别诊断

2型糖尿病类似点：鉴别点：鉴别诊断

酗酒类似点：症状相似血、尿皮质醇升高小剂量DX不能抑制鉴别点：戒酒一周，生化异常消失鉴别诊断

酗酒类似点：鉴别点：鉴别诊断

忧郁类似点：尿F升高不被小剂量DXM抑制鉴别点：无Cushing综合征临床表现鉴别诊断

忧郁类似点：鉴别点：拟诊库欣24h尿F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验正常异常

确诊库欣

假库欣忧郁、酗酒排除库欣进一步检查库欣综合征的诊断步骤拟诊库欣24h尿F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验正常异库欣综合征的诊断步骤

确诊库欣垂体性肾上腺性异位性8mgDX抑制试验XX垂体CT/MRI腺瘤正常正常肾上腺CT－/增生腺瘤－/增生ACTH－/胸部CT/MRI正常正常异常库欣综合征的诊断步骤

确诊库欣垂体性肾上腺性异位性8mgDXPathwaystothediagnosisofCS.PathwaystothediagnosisofC手术治疗药物治疗

放疗

治疗手术治疗治疗药物皮质激素合成抑制剂OP’-DDD，双氯苯三氯乙烷:束状带、网状带萎缩美替拉酮：11β羟化酶氨基导眠能：胆固醇---孕烯醇酮酮康唑：×药物皮质激素合成抑制剂×药物神经调节剂溴隐亭赛庚啶丙戊酸钠奥曲肽糖皮质激素受体调节剂RU486药物神经调节剂治疗垂体性Cushing病垂体手术垂体放疗药物治疗垂体性Cushing病内科学教学课件：皮质醇增多症治疗肾上腺腺瘤、腺癌手术异位ACTH综合征手术化疗和放疗药物治疗肾上腺腺瘤、腺癌复习思考题Cushing综合征和Cushing病有什么区别？Cushing综合征的病因分类。如何鉴别垂体腺瘤和肾上腺肿瘤引起的Cushing综合征？复习思考题Cushing综合征和Cushing病有什么区别？皮质醇增多症

(Hypercortisolism,

Cushing’sSyndrome)温州医学院附属第一医院顾雪疆皮质醇增多症

(Hypercortisolism,

Cush大纲要求掌握：本症临床表现、诊断步骤以及ACTH

依赖性和非ACTH依赖性的鉴别诊断。熟悉：皮质醇分泌过多时的病理生理改变以及本症的病因分类。了解：本症不同病因时垂体和肾上腺的病理改变，不同病因的治疗原则。大纲要求内科学教学课件：皮质醇增多症球状带束状带网状带胞膜皮质髓质盐皮质激素醛固酮糖皮质激素可的松儿茶酚胺

性激素球状带束状带网状带胞膜皮质髓质盐皮质激素糖皮质激素儿茶酚胺H-P-AaxisH-P-Aaxis皮质醇增多症定义：由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压，继发性糖尿病及骨质疏松等。发病特点：成人多于儿童，多发于20-45岁；女性多于男性，男女比例约为1：3-8。皮质醇增多症定义：病因与分类ACTH依赖性垂体性Cushing综合征垂体ACTH腺瘤垂体ACTH细胞增生垂体ACTH癌异源性ACTH综合征异源性CRH综合征ACTH非依赖性肾上腺肿瘤肾上腺腺瘤肾上腺皮质癌肾上腺皮质增生肾上腺结节性增生大结节性增生原发性色素性结节性肾上腺病病因与分类ACTH依赖性ACTH非依赖性病因和病理垂体分泌ACTH过多(Cushing’sDisease)

占库欣综合征的65%-75%。垂体ACTH微腺瘤（80%）垂体ACTH大腺瘤（10%-20%）

双侧肾上腺增生分泌大量皮质醇下丘脑功能紊乱

分泌过多CRH—ACTH分泌增加—肾上腺增生分泌F增多

病因和病理垂体分泌ACTH过多(Cushing’sDiseACTHF垂体ACTH瘤引起的Cushing综合征ACTHF垂体ACTH瘤引起的Cushing综合征病因和病理异位ACTH综合征

垂体以外的肿瘤产生ACTH

刺激肾上腺皮质增生分泌大量皮质激素肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见病因和病理异位ACTH综合征病因和病理异位ACTH综合征ACTHF异位ACTH病因和病理异位ACTH综合征ACTHF异位ACTH病因和病理异位CRH综合征

其他部位的肿瘤产生CRH

刺激垂体分泌大量ACTH

肾上腺皮质分泌大量皮质激素病因和病理异位CRH综合征病因和病理异位CRH综合征ACTHF异位CRH病因和病理异位CRH综合征ACTHF异位CRH原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)

自主分泌大量皮质激素不受垂体ACTH控制瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)病因和病理病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)

ACTHF病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)ACTHF不依赖ACTH的双侧小结节性增生或小结节性发育不良原发性色素性结节性肾上腺病Carney综合征不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生ACTH以外的激素、神经递质受体异位表达有关抑胃肽（GIP）、黄体/绒毛促性腺激素（LH/HCG）病因和病理不依赖ACTH的双侧小结节性增生或小结节性发育不良病因和病理病因和病理医源性皮质醇增多症ACTHF医源性皮质醇病因和病理医源性皮质醇增多症ACTHF医源性皮质醇病理生理和临床表现脂代谢障碍脂肪动员和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖(truncalobesity)满月脸(moonface,facialfullness)水牛背病理生理和临床表现脂代谢障碍内科学教学课件：皮质醇增多症内科学教学课件：皮质醇增多症病理生理和临床表现蛋白质代谢障碍蛋白质分解增强，负氮平衡：肌肉萎缩皮肤弹力纤维的断裂皮肤菲薄，易起淤斑、紫纹(striae)病理生理和临床表现蛋白质代谢障碍内科学教学课件：皮质醇增多症内科学教学课件：皮质醇增多症病理生理和临床表现糖代谢异常促进糖异生、拮抗胰岛素糖耐量减退、糖尿病病理生理和临床表现糖代谢异常病理生理和临床表现电解质紊乱潴钠、排钾浮肿、低血钾（几乎所有的异位ACTH综合征及肾上腺皮质癌都伴有低钾血症）高血压抗感染能力下降病理生理和临床表现电解质紊乱病理生理和临床表现造血系统改变刺激骨髓多血质外貌

(plethora)性功能障碍雄激素过多，促激素下降月经不规则，多毛，男性化表现病理生理和临床表现造血系统改变病理生理和临床表现神经、精神障碍皮肤色素沉着：大量的ACTH、B-LPH、N-POMC骨质疏松：降低骨胶原转化病理生理和临床表现神经、精神障碍临床表现向心性肥胖95.1％高血压 88.9％多血质 80.4％多毛 77.9％月经紊乱76.7％痤疮 76.1％

紫纹73.2％色素沉着46.0％感染 35.5％浮肿 34.9％背痛 20.4％临床表现向心性肥胖95.1％紫纹73.2％生化检查一、高皮质醇血症的确诊1、24h尿游离皮质醇(UFC)测定

结果的判定正常：130－304nmol/24hCushing>304nmol/24h多次UFC正常，不太可能是CushingUFC升高还可见于忧郁(40%)生化检查一、高皮质醇血症的确诊生化检查2、血、唾液皮质醇昼夜节律消失是Cushing综合征的特征午夜(sleeping)血F更有意义

8am165~441nmol/L4pm55~248nmol/L12pm55~138nmol/L

*当血皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显低于早晨，即表示节律消失生化检查2、血、唾液皮质醇昼夜节律消失正常人库欣病患者24:0008:0016:00正常人和库欣患者的血F昼夜节律24:0008:0016:00正常人库欣病患者24:0008:00生化检查3、午夜1mgDX抑制试验(DST)最常用的排除性筛查方法血F3.6-7.2ug/dl(70－200nmol/L)

正常<5ug/dlCushing>10ug/dl血F<1.8ug/dl(50nmol/L)可排除Cushing生化检查3、午夜1mgDX抑制试验(DST)生化检查4、小剂量DX(2mg)抑制试验先留24小时尿和血F作为对照DX0.5mgq6h或0.75mgq8hX2天每天测24hUFC和血F正常：抑制率>50%库欣：抑制率<50%生化检查4、小剂量DX(2mg)抑制试验生化检查二、Cushing综合征的病因诊断：1、大剂量DX(8mg)抑制试验

先留24小时尿和血F作为对照

DX2mgq6hX2天

每天测24hUFC和血F垂体性：抑制率>50%肾上腺性和异位性病变：抑制率<50%,

生化检查二、Cushing综合征的病因诊断：生化检查2、血浆ACTH测定ACTH增高，ACTH依赖性：垂体瘤、下丘脑功能紊乱异位ACTH综合征异源性ACTH或CRH分泌ACTH降低，ACTH非依赖性：肾上腺瘤、癌、生化检查2、血浆ACTH测定05010015030070020001200

血ACTH(pg/ml)库欣病肾上腺瘤异位ACTH正常范围各种原因的库欣综合征的的血浆ACTH0501001诊断和鉴别诊断诊断临床表现生化检测血、尿皮质醇升高昼夜节律消失不被小剂量DX抑制影像学依据诊断和鉴别诊断诊断病因诊断垂体性(Cushing病)起病隐匿、发展慢可被大剂量DXM抑制垂体CT、MRI提示病变双侧肾上腺轻度增生岩下窦静脉采血测定ACTH与外周血比值。病因诊断垂体性(Cushing病)病因诊断肾上腺腺瘤/癌腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺癌：发展快，雄激素过多症状明显血ACTH偏低或降低皮质激素不被大剂量DX抑制CT和MRI结果病因诊断肾上腺腺瘤/癌病因诊断异位ACTH综合征病情发展迅速，典型Cushing症状少，肿瘤本身症状多血ACTH更高皮质醇不被大剂量DXM抑制影像学检查病因诊断异位ACTH综合征垂体MRI垂体MRI垂体MRI垂体MRI肾上腺CT肾上腺CT胸部X片胸部X片胸部MRI胸部MRI肾上腺CT肾上腺CT鉴别诊断

单纯性肥胖类似点：体胖、轻度向心性肥胖、月经紊乱、腹部条纹、痤疮等UFC可升高鉴别点：皮