初涉后循环梗塞课件

初涉后循环缺血主讲人：袁超初涉后循环缺血1主要内容

初涉后循环缺血后循环解剖症状体征影响因素一般情况生命体征发作时症状辅助检查个人史并发症主要内容初涉后循环缺血后循环解剖症状体征影响因素一般情况2一、后循环解剖脑的动脉1、颈内动脉系2、椎－基底动脉系3、大脑动脉环一、后循环解剖脑的动脉3一、后循环解剖颈内动脉系

端脑前2/3

间脑的前部椎基底动脉系

端脑后1/3

间脑后部

脑干、小脑一、后循环解剖4椎－基底动脉系椎－基底动脉系5椎－基底动脉系椎动脉

小脑后下动脉脊髓前、后动脉基底动脉

小脑上动脉小脑前下动脉脑桥动脉迷路动脉大脑后动脉基底动脉椎动脉一、后循环解剖椎－基底动脉系椎动脉基底动脉椎动脉一、后循环解剖6椎－基底动脉系基底动脉椎动脉一、后循环解剖动脉供血区域椎动脉小脑后下动脉延髓和小脑下部基底动脉小脑前下动脉脑桥中下部和小脑中部小脑上动脉脑桥上部、中脑下部和小脑上部大脑后动脉额叶和颞叶内侧面皮质及其下方白质，胼胝体后部和中脑上部丘脑穿通支丘脑丘脑膝状体支丘脑椎－基底动脉系基底动脉椎动脉一、后循环解剖动脉供血区域椎动脉7症状和体征发生率（%）前循环后循环头痛253意识改变516失语200视野缺损1422复视07眩晕048构音障碍311跌倒发作016偏瘫或单瘫3812偏身感觉障碍339二、后循环缺血的症状体征症状和体征发生率（%）前循环后循环头痛253意识改变516失8

2006中国后循环缺血的专家共识后循环缺血的定义：是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于MRI弥散加权成像(DWI)发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。三、进展性缺血性卒中—概念2006中国后循环缺血的专家共识三、进展性缺血性9中华第四届脑血管病学术会议进展性缺血性脑卒中的定义进展性缺血性脑卒中的定义

(progressiveischemicstroke,PIS)在发病1周内经临床治疗病情仍进行性加重的卒中。三、进展性缺血性卒中—概念三、进展性缺血性卒中—概念10

中华第四届脑血管病学术会议进展性缺血性脑卒中的诊断标准起病在6～72h内，病情仍在进行性加重且符合下列条件之一：(1)瘫痪肢体肌力较人院时下降2级或2级以上；(2)神经功能缺损评分(SSS)增加9分或以上或SSS评分≥18％。头颅CT复查排除梗死后出血及其它血管发生了新的梗死，即诊断为进展性缺血性脑卒中三、进展性缺血性卒中—诊断标准中华第四届脑血管病学术会议进展性缺血性脑卒中的诊断标准三11项目评分标准意识

6完全清醒

4嗜睡（唤醒后意识完全清醒）

2昏睡（对语言刺激有反应，但不完全清醒）

0昏迷

定向力（时间、地点、人物）

6三项均正常

4两项正常

2一项正常

0所有定向力丧失

眼球运动

4无凝视麻痹

2有凝视麻痹

0眼球分离

斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian

StrokeScale，SSS）

项目评分标准意识6完全清醒4嗜睡（唤醒后12语言

10无失语

6词汇减少，语言不连贯

3语句短缩，不能说长句

0仅能说是或不，或不能言语

面瘫

2无面瘫或不肯定

0有面瘫

上肢肌力（瘫痪侧）

6抬臂肌力正常

5抬臂肌力减弱

4抬臂时肘部屈曲

2能运动，但不能对抗重力

0完全瘫痪

斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian

StrokeScale，SSS）

语言10无失语6词汇减少，语言不连贯3语句短缩，13手的肌力（瘫痪侧）

6正常

4减弱

2指尖不能触到手掌

0完全瘫痪

下肢肌力（瘫痪侧）

6正常

5伸膝抬腿时肌力减弱

4抬腿时膝部屈曲

2能运动，但不能对抗重力

0完全瘫痪

步行能力

12独立行走5米以上

9独立行走，需扶杖

6有人扶持下可以行走

3独自坐立，不需支持

0卧床或坐轮椅

斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian

StrokeScale，SSS）

手的肌力（瘫痪侧）6正常4减弱2指尖不能触到手掌14影响因素一般情况生命体征发病症状辅助检查个人史并发症三、进展性缺血性卒中—影响因素影响因素一般情况生命体征发病症状辅助检查个人史并发症三、15

影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三、进展性缺血性卒中—影响因素影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三16三、进展性缺血性卒中—影响因素之

一般情况1.年龄：>50岁2.性别：男性3.BMI三、进展性缺血性卒中—影响因素之

一般情况17影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三、进展性缺血性卒中—影响因素影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三18三、进展性缺血性卒中—影响因素之

生命体征

1.体温：发病后发热(体温>37.5。）

发病最初24h内出现的体温升高可明显加重脑损伤,是梗死体积增大

和神经功能缺损加重的独立预测因素,而在30~36h内,这种关系消失。这提示,脑损害程度与高热发生的时间有关,卒中后早期高热与预后不良有关。2.血压：入院时高血压[:收缩压>140mmHg或舒张压>90mmHg(1mmHg=0.133kPa);

血压的改变导致血流动力学变化,进而影响缺血脑组织的灌注,可使脑梗死恶化。国际卒中试验结果显示,收缩压低于150mmHg时,收缩压每下降10mmHg,2周内死亡的危险增加17.19%三、进展性缺血性卒中—影响因素之

生命体征19影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三、进展性缺血性卒中—影响因素影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三20三、进展性缺血性卒中—影响因素之

发病时症状

1.发作时头痛2.吞咽困难

与脑梗死后的肺部感染关系密切,而肺部感染造成的继发性全身炎症综合征及水电解质紊乱为脑梗死进展和恶化的重要原因三、进展性缺血性卒中—影响因素之

发病时症状21三、进展性缺血性卒中—影响因素之

发病时症状

3.昏迷程度

美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分>7分的患者中65.9%发生进展,NIHSS评分≤7分患者中仅有14.8%发生进展,故认为NIHSS评分是神经功能恶化的预测因素。三、进展性缺血性卒中—影响因素之

发病时症状22影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三、进展性缺血性卒中—影响因素影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三23三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查

1.高红细胞压积:红细胞压积>50%;2.高纤维蛋白原(Fib):血浆Fib>4g/L;

3.高血糖:入院随机血糖>8mmol/L或空腹血糖>6.1mmol/L

糖尿病可引起脂质代谢紊乱,降低红细胞变形能力,提高血液黏稠度,易引起毛细血管闭塞,可使早期卒中(发病36小时以内)进展的相对危险增加19.95%[9];而无糖尿病病史的急性脑梗死患者发病时血糖应激性升高,其梗死程度较有糖尿病病史者更严重.三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查24三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查

4.高血脂:总胆固醇>5.18mmol/L、三酰甘油>1.70mmol/L、低密度脂蛋白>3.37mmol/L、高密度脂蛋白<1.04mmol/L.5.动脉狭窄:颈动脉彩超示动脉狭窄50%.新英格兰医学中心关于后循环缺血的研究认为,动脉粥样硬化是后循环缺血最常见的血管病理改变,椎动脉起始部为发生严重动脉粥样硬化最常见部位,其次为椎动脉第2段(即穿过横突孔部分)以及与椎动脉起始部连接处,病变动脉终末端供血区为常见梗死部位.三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查25三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查

6.血清同型半胱氨酸水平：血清Hcy>15Lmol/L.

血清Hcy水平与颈动脉IMT呈显著正相关,高Hcy诱发动脉粥样硬化,动脉粥样硬化越显著,炎症反应越重,血栓栓子更易在动脉粥样斑块处形成,斑块又进一步促炎症反应,并通过一系列的级联反应,引致血栓的扩大及炎症的继发损害,从而使卒中进展,表现为神经功能缺损的加重。.三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查26三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查

7.血清超敏C反应蛋白(hsCRP)水平

血清hsCRP可能与急性脑梗死的发生，发展中起一定作用,并与病情程度呈正相关。此外,有学者认为降低hsCRP血清浓度可能成为预防和治疗缺血性脑卒中的新方法,也是及时阻断进展性缺血性脑卒中的病情加重的有效方法。

进展性卒中患者血清hsCRP水平在第7天达到峰值，而非进展性患者在第3天达到峰值。三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查27三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查

8.血浆基质金属蛋白酶-9(MMP-9)水平

MMP-9是一种糖蛋白,为蛋白水解酶家族的重要成员。多项研究表明MMP-9水平的升高与血管壁不稳定粥样斑块及脑梗死进展有关MMP-9水平(持续升高)可敏感而可靠地预测大脑中动脉区域梗死进展为恶性大脑中动脉综合征MMP-9水平为急性进展性后循环脑梗死患者梗死灶DWI体积的预测因素,为急性进展性后循环脑梗死的针对性防治提供了依据。三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查28三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查

9.血清NO水平变化

NO在细胞与分子水平上对脑血管疾病的病理生理起重要的介质作用;急性脑梗死发病机制多与NO过量释放有关。国外学者报道,NO与脑卒中后的早期神经功能恶化有关,可能是独立于谷氨酸以外的神经功能恶化的危险因素三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查29影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三、进展性缺血性卒中—影响因素影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三30三、进展性缺血性卒中—影响因素之

个人史

1.基础疾病病史：

高血压病史;

糖尿病史:

高脂血症史;

脑卒中史;2.个人史：

饮酒史:几乎每日饮酒>1年,且平均>50g/d

吸烟史:吸烟>6个月,且>10支/d三、进展性缺血性卒中—影响因素之

个人史31影响因素一般情况生命体征发病时症状实验室检查个人史并发症三、进展性缺血性卒中—影响因素影响因素一般情况生命体征发病时症状实验室检查个人史并发症32三、进展性缺血性卒中—影响因素之

并发症

1.脑卒中并发症:

并发感染(呼吸道感染、泌尿道感染、肠道感染)、2.其他并发症：

消化道出血、继发性癫疒间、中枢性高热、静脉血栓形成、电解质紊乱、颅内高压/脑疝、急性肾功能衰竭等三、进展性缺血性卒中—影响因素之

并发症33初涉后循环梗塞课件34初涉后循环缺血主讲人：袁超初涉后循环缺血35主要内容

初涉后循环缺血后循环解剖症状体征影响因素一般情况生命体征发作时症状辅助检查个人史并发症主要内容初涉后循环缺血后循环解剖症状体征影响因素一般情况36一、后循环解剖脑的动脉1、颈内动脉系2、椎－基底动脉系3、大脑动脉环一、后循环解剖脑的动脉37一、后循环解剖颈内动脉系

端脑前2/3

间脑的前部椎基底动脉系

端脑后1/3

间脑后部

脑干、小脑一、后循环解剖38椎－基底动脉系椎－基底动脉系39椎－基底动脉系椎动脉

小脑后下动脉脊髓前、后动脉基底动脉

小脑上动脉小脑前下动脉脑桥动脉迷路动脉大脑后动脉基底动脉椎动脉一、后循环解剖椎－基底动脉系椎动脉基底动脉椎动脉一、后循环解剖40椎－基底动脉系基底动脉椎动脉一、后循环解剖动脉供血区域椎动脉小脑后下动脉延髓和小脑下部基底动脉小脑前下动脉脑桥中下部和小脑中部小脑上动脉脑桥上部、中脑下部和小脑上部大脑后动脉额叶和颞叶内侧面皮质及其下方白质，胼胝体后部和中脑上部丘脑穿通支丘脑丘脑膝状体支丘脑椎－基底动脉系基底动脉椎动脉一、后循环解剖动脉供血区域椎动脉41症状和体征发生率（%）前循环后循环头痛253意识改变516失语200视野缺损1422复视07眩晕048构音障碍311跌倒发作016偏瘫或单瘫3812偏身感觉障碍339二、后循环缺血的症状体征症状和体征发生率（%）前循环后循环头痛253意识改变516失42

2006中国后循环缺血的专家共识后循环缺血的定义：是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于MRI弥散加权成像(DWI)发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。三、进展性缺血性卒中—概念2006中国后循环缺血的专家共识三、进展性缺血性43中华第四届脑血管病学术会议进展性缺血性脑卒中的定义进展性缺血性脑卒中的定义

(progressiveischemicstroke,PIS)在发病1周内经临床治疗病情仍进行性加重的卒中。三、进展性缺血性卒中—概念三、进展性缺血性卒中—概念44

中华第四届脑血管病学术会议进展性缺血性脑卒中的诊断标准起病在6～72h内，病情仍在进行性加重且符合下列条件之一：(1)瘫痪肢体肌力较人院时下降2级或2级以上；(2)神经功能缺损评分(SSS)增加9分或以上或SSS评分≥18％。头颅CT复查排除梗死后出血及其它血管发生了新的梗死，即诊断为进展性缺血性脑卒中三、进展性缺血性卒中—诊断标准中华第四届脑血管病学术会议进展性缺血性脑卒中的诊断标准三45项目评分标准意识

6完全清醒

4嗜睡（唤醒后意识完全清醒）

2昏睡（对语言刺激有反应，但不完全清醒）

0昏迷

定向力（时间、地点、人物）

6三项均正常

4两项正常

2一项正常

0所有定向力丧失

眼球运动

4无凝视麻痹

2有凝视麻痹

0眼球分离

斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian

StrokeScale，SSS）

项目评分标准意识6完全清醒4嗜睡（唤醒后46语言

10无失语

6词汇减少，语言不连贯

3语句短缩，不能说长句

0仅能说是或不，或不能言语

面瘫

2无面瘫或不肯定

0有面瘫

上肢肌力（瘫痪侧）

6抬臂肌力正常

5抬臂肌力减弱

4抬臂时肘部屈曲

2能运动，但不能对抗重力

0完全瘫痪

斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian

StrokeScale，SSS）

语言10无失语6词汇减少，语言不连贯3语句短缩，47手的肌力（瘫痪侧）

6正常

4减弱

2指尖不能触到手掌

0完全瘫痪

下肢肌力（瘫痪侧）

6正常

5伸膝抬腿时肌力减弱

4抬腿时膝部屈曲

2能运动，但不能对抗重力

0完全瘫痪

步行能力

12独立行走5米以上

9独立行走，需扶杖

6有人扶持下可以行走

3独自坐立，不需支持

0卧床或坐轮椅

斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian

StrokeScale，SSS）

手的肌力（瘫痪侧）6正常4减弱2指尖不能触到手掌48影响因素一般情况生命体征发病症状辅助检查个人史并发症三、进展性缺血性卒中—影响因素影响因素一般情况生命体征发病症状辅助检查个人史并发症三、49

影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三、进展性缺血性卒中—影响因素影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三50三、进展性缺血性卒中—影响因素之

一般情况1.年龄：>50岁2.性别：男性3.BMI三、进展性缺血性卒中—影响因素之

一般情况51影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三、进展性缺血性卒中—影响因素影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三52三、进展性缺血性卒中—影响因素之

生命体征

1.体温：发病后发热(体温>37.5。）

发病最初24h内出现的体温升高可明显加重脑损伤,是梗死体积增大

和神经功能缺损加重的独立预测因素,而在30~36h内,这种关系消失。这提示,脑损害程度与高热发生的时间有关,卒中后早期高热与预后不良有关。2.血压：入院时高血压[:收缩压>140mmHg或舒张压>90mmHg(1mmHg=0.133kPa);

血压的改变导致血流动力学变化,进而影响缺血脑组织的灌注,可使脑梗死恶化。国际卒中试验结果显示,收缩压低于150mmHg时,收缩压每下降10mmHg,2周内死亡的危险增加17.19%三、进展性缺血性卒中—影响因素之

生命体征53影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三、进展性缺血性卒中—影响因素影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三54三、进展性缺血性卒中—影响因素之

发病时症状

1.发作时头痛2.吞咽困难

与脑梗死后的肺部感染关系密切,而肺部感染造成的继发性全身炎症综合征及水电解质紊乱为脑梗死进展和恶化的重要原因三、进展性缺血性卒中—影响因素之

发病时症状55三、进展性缺血性卒中—影响因素之

发病时症状

3.昏迷程度

美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分>7分的患者中65.9%发生进展,NIHSS评分≤7分患者中仅有14.8%发生进展,故认为NIHSS评分是神经功能恶化的预测因素。三、进展性缺血性卒中—影响因素之

发病时症状56影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三、进展性缺血性卒中—影响因素影响因素一般情况生命体征发病时症状辅助检查个人史并发症三57三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查

1.高红细胞压积:红细胞压积>50%;2.高纤维蛋白原(Fib):血浆Fib>4g/L;

3.高血糖:入院随机血糖>8mmol/L或空腹血糖>6.1mmol/L

糖尿病可引起脂质代谢紊乱,降低红细胞变形能力,提高血液黏稠度,易引起毛细血管闭塞,可使早期卒中(发病36小时以内)进展的相对危险增加19.95%[9];而无糖尿病病史的急性脑梗死患者发病时血糖应激性升高,其梗死程度较有糖尿病病史者更严重.三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查58三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查

4.高血脂:总胆固醇>5.18mmol/L、三酰甘油>1.70mmol/L、低密度脂蛋白>3.37mmol/L、高密度脂蛋白<1.04mmol/L.5.动脉狭窄:颈动脉彩超示动脉狭窄50%.新英格兰医学中心关于后循环缺血的研究认为,动脉粥样硬化是后循环缺血最常见的血管病理改变,椎动脉起始部为发生严重动脉粥样硬化最常见部位,其次为椎动脉第2段(即穿过横突孔部分)以及与椎动脉起始部连接处,病变动脉终末端供血区为常见梗死部位.三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查59三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查

6.血清同型半胱氨酸水平：血清Hcy>15Lmol/L.

血清Hcy水平与颈动脉IMT呈显著正相关,高Hcy诱发动脉粥样硬化,动脉粥样硬化越显著,炎症反应越重,血栓栓子更易在动脉粥样斑块处形成,斑块又进一步促炎症反应,并通过一系列的级联反应,引致血栓的扩大及炎症的继发损害,从而使卒中进展,表现为神经功能缺损的加重。.三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查60三、进展性缺血性卒中—影响因素之

辅助检查

7.血清超敏C反应蛋白(hsCRP)水平

血清hsCRP可能与急性脑梗死的发生，发展中起一定作用,并与病情程度呈正相关。此外,有学者认为降低hsCRP血清浓度可能成为预防和治疗缺血性脑卒中的新方