2022年医学专题-等级医院评审与迎评(中大医院)

等级(děngjí)医院评审方法与迎评准备李国宏东南大学附属(fùshǔ)中大医院第一页，共一百八十页。等级(děngjí)医院评审培训及评审经验2012年4月成都医院评审骨干专家2012年7月南京江苏省等级医院新标准试评审2012年12月北京医院评审骨干专家品管圈及追踪(zhuīzōng)方法学2013年2月天津医院评审员

2013年6月重庆医院评审员2013年7月扬州苏北人民医院2013年8月西安长春南京常州淮安盐城宿迁2013年9月南京上海2013年10月国家级骨干评审员、国家级等级医院评审辅导讲师第二页，共一百八十页。卫生部检查(jiǎnchá)分组

综合管理组

医疗(yīliáo)/药事组

护理/院感组第三页，共一百八十页。检查(jiǎnchá)专家数9人，每组3人另加(lìnɡjiā)领队1人，联络员1人第四页，共一百八十页。卫生厅分组情况(qíngkuàng)管理(guǎnlǐ)服务组质量药事组医疗技术组护理院感组第五页，共一百八十页。卫生厅每组专家(zhuānjiā)人数管理(guǎnlǐ)服务4人质量药事3人护理院感组3人医疗技术组2人领队、联络员各1名第六页，共一百八十页。卫生部检查(jiǎnchá)条款分配原则综合管理组行政管理、后勤保障临床(línchuánɡ)科室：营养、中医、高压氧、病案医疗/药事组技术准入管理非手术、危重、疑难、多学科合作（用药）护理/院感组操作技术管理手术、操作、医患和环境（感染）第七页，共一百八十页。637款（5级）综合管理（213款）护理院感（203款）医疗药事（221款）公共条款（31款）第八页，共一百八十页。卫生部护理(hùlǐ)院感组分管条款203条，包括：第五章54条第一、二、三、四、六章身份识别(shíbié)、危急值、三方核查以第四章为例：4.6手术质量管理、4.12康复质量管理、4.19输血质量管理、4.21介入诊疗管理。。。第九页，共一百八十页。省卫生厅条款(tiáokuǎn)分配管理(guǎnlǐ)服务组：203条质量药事组：182条医疗技术组：80条护理院感组：180条第十页，共一百八十页。卫生厅检查(jiǎnchá)天数卫生厅3天第十一页，共一百八十页。卫生厅护理(hùlǐ)院感组条款范围第五章54条输血科、介入科、康复科、检验科、导管室、危急值、手术风险评估、身份(shēnfen)识别、安全核查第十二页，共一百八十页。检查(jiǎnchá)前的准备检查前一周，卫生部发来被查医院医院简介、医院现状平面图、楼层分布图，医院评审申请书、医院自评报告、市卫生局对医院核查结果、消费者调查评议结果，评审员评审用表、评审结果录入用表、评审工作手册检查专家(zhuānjiā)备课，并设计检查路线第十三页，共一百八十页。xxx医院检查(jiǎnchá)路径日期计划科室数量时间地点科室第1天2013.xx．xx6个科室上午xx楼xx室（Fx）---xxxx室（Fx）---ICU（Fx）……下午xx楼x科（Fx）---xx科（Fx）---xxx科（Fx）……第2天2013.xx．xx9个科室上午xx楼xxx科（Fxx）---xx科（Fx）……xx楼x科（Fx）----xx科（Fx）……下午xx楼xx科（Fx）---xx科（Fx）……xx楼xx科（Fx）---xx科（Fx）----xxx科（Fx）……第十四页，共一百八十页。日期计划科室数量时间地点科室第3天2012.xx.xx14个科室上午xx楼门诊xx诊室（Fx）--xx门诊（Fx）---xx科（Fx）---xx室（Fx）---xxxx室（Fx）—xx室（Fx）---—xx室（Fx）……xx楼xx室（Fx）--xxx科（Fx）--xxxxx室---xxxx科（Fx）……下午访谈主管院领导、有关部门查阅资料和病案召开系统追踪会第4天2013.xx.xx-上午查漏补缺总结下午总结、反馈第十五页，共一百八十页。时间内容讲者主持人地点9月10日8:30-8:35介绍参会人员评审队长陈晓红住地会议室8:35-9:00介绍年度评价工作的必要性、重要性及意义评价督导员9:00-9:20介绍现场评价工作特点评价指导员9:20-10:10评审员现场实习应注意的问题（第3-1阶段培训）评审队长10:10-10:20休息10:20-10:50介绍管理组的检查要点综合管理组组长10:50-11:20介绍医疗药事组的检查要点医疗药事组组长11:20-11:50介绍护理院感组的检查要点护理院感组组长11:50-12:00全体组员交流讨论12:00-14:30中餐及午休住地餐厅14:30-15:00医院平面图及楼层结构图介绍医院相关人员陈晓红住地会议室15:00-16:30评审队长分析医院病案首页信息，协助评审小组抽取终末病历评审队长16:30-17:00评审软件使用培训联络员17:00-18:301.评审员进行评审软件使用操作2.各评审小组设计检查路径评审员（联络员协助指导18:30-19:30晚餐（住地餐厅）住地餐厅20:00-22:00各评审小组设计检查路径评审员（联络员协助指导）陈晓红住地会议室评价(píngjià)前培训会日程第十六页，共一百八十页。日期时间任务地点9月11日08:00-09:00开幕会，听取院长汇报医院会议室09:00-12:00现场检查医院12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐就餐点14:30-18:00现场检查医院18:00-22:00晚餐并评审组共识会住地会议室9月12日08:00-08:30每日晨会医院会议室08:30-12:00现场检查医院12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐就餐点14:30-17:00现场检查医院17:00-18:00质量管理体系追踪会医院会议室18:00-22:00晚餐评审组共识会住地会议室9月13日08:00-10:00合议结果住地会议室10:30-12:00现场检查反馈会医院会议室12:00午餐午餐就餐点医院(yīyuàn)评价日程安排第十七页，共一百八十页。检查(jiǎnchá)路线（护理院感）第一天（2013.6.16）上午(shàngwǔ)（3个科室）：心内科（一号楼第20层）或消化内科（一号楼第18层）---神经外科（一号楼第11层）---手术室（一号楼第7层）下午（5个科室）：ICU（一号楼第6层）---门诊部（一号楼第3、4层）---血透室（二号楼第5层）--新生儿室（二号楼第3层）---病理科（二号楼第2层）第十八页，共一百八十页。第二天（2013.6.17）上午（4个科室）：供应消毒室（二号楼第1层）---放射科、介入(jièrù)室（三号楼第2层）检验科（三号楼第1层）下午（6个科室）：感染科（六号楼第2层）---输血科（天福苑A栋第2层）---急诊医学科、发热、肠道门诊（天福苑A栋第1层）---康复科（第一分院第1层）检查路线(lùxiàn)（护理院感）第十九页，共一百八十页。第三天（2013.6.18）上午（2个科室）：院感办（七号楼第4层）---护理部（七号楼第4层）下午(xiàwǔ)：反馈检查(jiǎnchá)路线（护理院感）第二十页，共一百八十页。卫生部护理(hùlǐ)院感组所查科室临床科室（必查）：ICU、新生儿室、康复科、感染疾病科等科室医技科室（必查）：输血科、手术室、中心供应室、介入科、血液净化室、检验科、门诊输液(shūyè)室、发热门诊相关科室（必查）：放射科、病理科、诊断核医学、呼吸功能检查室、内镜室、心电图室、肌电图室、脑电图室、药房、实验室、医疗废物及污水处理站内科、外科及相关科室（随机抽查3个以上科室）护理部、感管科、医务处第二十一页，共一百八十页。江苏省检查(jiǎnchá)路径设计检查(jiǎnchá)前设计检查(jiǎnchá)路径第二十二页，共一百八十页。现场评价(píngjià)思路检查路线急诊---追踪一例病人到病房（内或外）、内科病房、新生儿病房、供应中心、护理部

门诊、出入院办理处、输血科、检验科、外科病房、手术室、ICU、康复科、介入(jièrù)科（导管室）、医务处血透中心、内镜中心、检验科、病理科、医疗垃圾暂存地、污水处理、口腔科、肠道门诊、发热门诊第二十三页，共一百八十页。检查(jiǎnchá)方法个案追踪(zhuīzōng)与系统追踪结合应用（灵活应用）评审员根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充

第二十四页，共一百八十页。追踪(zhuīzōng)口诀人、机、料、法、环、测第二十五页，共一百八十页。追踪(zhuīzōng)方法入出院办理、转科、手术交接患者环法料机物品、药品、血液制度、流程、规范资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护制度、流程、常规环境人患者接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识医护仪器设备环节测制度、流程、规范培训、考核、质控第二十六页，共一百八十页。输血管理(guǎnlǐ)检查要点根据(gēnjù)输血科输血记录，抽查病历，查看：输血知情同意书、输血申请单、感染筛查双人核对医疗记录（原因、成分、血型、数量、过程观察无不良反应等）、输血适应证掌握、用血效果评价护理记录（从血液发出到输入：30分钟，从开始输注到结束4小时）第二十七页，共一百八十页。每日晨会时间与形式时间：不超过20分钟，每天8：00开始由医疗、护理、管理分别简报发言会议内容前一天检查工作中发现的问题(wèntí)，需经过小组讨论确定的问题(wèntí)内容详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检查何人发现什么问题如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答，而是请医院提供补充的证据资料前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报下一步工作安排第二十八页，共一百八十页。每日晨会几点说明除评审员外，其余人员不作简报发言会议不得安排拍照、录音、录像许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构提请讨论检查(jiǎnchá)结果，并确定讨论时间第二十九页，共一百八十页。参会人员医院质量与安全管理委员会主任委员及全体委员院领导医院评审办负责人分管后勤的副院长、分管医疗的副院长医务处（科）负责人、护理部负责人2名内科科室主任及护士长，2名外科科室主任及护士长（具体科室待定）手术室、供应室、设备科等有关(yǒuguān)部门负责人骨干医师和护士若干名医院质量管理(guǎnlǐ)与改进追踪会(模板)第三十页，共一百八十页。医院(yīyuàn)质量管理与改进追踪会(模板)会议内容医院综合质量管理方法、目标及方案医院持续质量改进的案例不良事件及脆弱性分析报告危险品管理非计划重返(zhònɡfǎn)身份识别、三方核查第三十一页，共一百八十页。院长/党委书记/副院长—质量管理体系后勤(hòuqín)副院长（或其他分管院长）---风险识别与管理、应急预案如何制定？讲解脆弱性分析科主任----科室质量持续改进（科主任，可举例）持续质量改进案例QCC（科护士长或院感主任）讲解案例（如跌倒、手术感染、耐药菌分析）拟定主题(zhǔtí)(示例)第三十二页，共一百八十页。检查(jiǎnchá)中常见问题解析未能根据工作需要，制定相应的规范(guīfàn)、流程制定的流程未能按指南要求进行流程、制度、常规未能根据医院实际制定、缺乏可操作性第三十三页，共一百八十页。检查(jiǎnchá)中常见问题解析部门间制定的制度(zhìdù)与规范内容不一致：如不良事件分级、患者识别制度(zhìdù)（门诊、住院）、警示标识不一致：药房与病区第三十四页，共一百八十页。检查(jiǎnchá)中常见问题解析医护人员不能按流程、规范、制度进行工作核心(héxīn)制度、应急预案未落实未能运用质量管理工具进行质量分析、改进第三十五页，共一百八十页。检查(jiǎnchá)中问题解析不良事件：分级错误：1、2、3、4，不良事件上报无统一(tǒngyī)网络毒麻药：专用保险柜故障应急预案：不具体隐私保护第三十六页，共一百八十页。某医院反馈(fǎnkuì)会内容(医疗组）医师值班与交接班存在管理缺陷病区交接班记录存在项目不全，内容简单，缺少重点观察(guānchá)患者的交班，对报告危急值的患者未进行交班。一线值班医师为研究生，无本院执业医师带班，第三十七页，共一百八十页。某医院(yīyuàn)反馈会内容(医疗组）科室医疗安全管理有待提高科室质量管理小组对医疗核心制度的执行情况未能进行定期(dìngqī)的检查，未能针对临床实际运行状况中的薄弱环节，进行教育和培训。科室的医疗核心制度中缺少医师值班与交接班制度的文件。第三十八页，共一百八十页。职能部门管理(guǎnlǐ)督导存在不足

医务处未能对医疗核心制度的执行情况进行定期的督导，未能对临床执行过程中存在的薄弱环节进行检查通报、总结、改进。未能对临床诊疗(zhěnliáo)指南、疾病诊疗(zhěnliáo)规范及时进行更新和培训第三十九页，共一百八十页。病历(bìnglì)书写质量与相关规范要求不符

医嘱开具欠规范，术前用药医嘱的执行不规范，医嘱核对(héduì)未按相关要求执行，抢救患者的口头医嘱执行核对(héduì)环节无相关记载，存在药物外购使用现象。病历书写格式与《病历书写基本规范》的相关要求不符，缺少内涵，如上级医师对病情的分析、重要检查和治疗的依据、危急值处置和大量输血的审批等。第四十页，共一百八十页。药事管理存在一定(yīdìng)缺陷

抗菌药物使用(shǐyòng)管理未达到相关要求术前抗菌药物预防用药的时机不合理，术后用药时间偏长I类切口及住院患者使用率超标麻醉药品安全管理存在一些隐患高危药品管理培训知晓率偏低，科室高危药品管理存在缺陷药品未实现常温库、阴凉库和冷藏库三库分库管理，影响药品质量。第四十一页，共一百八十页。辅助科室(kēshì)管理存在不足

检验科微生物室生物安全管理存在隐患(yǐnhuàn)。未对临床科室床旁血糖检测进行质量控制危急值管理不到位病理科实验室房屋使用面积过小，化学试剂管理混乱未开展室间质控。。。。。第四十二页，共一百八十页。体会(tǐhuì)看、问、查、追看到什么(shénme)问什么(shénme)听到什么问（查）什么查到什么追什么第四十三页，共一百八十页。体会(tǐhuì)关注：实施过程发现实施过程中的问题---追踪实际制度流程(liúchéng)规范----追踪培训考核一个病房问题，一定会继续追下去决定是个案问题还是系统问题第四十四页，共一百八十页。体会(tǐhuì)凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效顺向：是否制定相关制度→制度制定后是否按照要求执行→执行以后是否有记录逆向：查看记录→谁记录的→依据什么(shénme)标准这样做→查看制度是否这样制定的一件事如果没有记下来，那它就没有发生过第四十五页，共一百八十页。体会(tǐhuì)关注医院内部团队合作：医护药检。。。如麻精药、不良事件。。。。关注重点：核心制度落实（查对(cháduì)、输血）、安全（不良事件、药品管理、急救、应急。。。），质量（分析与改进），同质化护理(医疗）。。。第四十六页，共一百八十页。迎评准备(zhǔnbèi)第四十七页，共一百八十页。迎评准备(zhǔnbèi)反复学习理解标准，迎评第一步完善制度、流程、规范、常规——迎评的基础工作加强培训，转变理念——迎评的关键工作落实制度、流程、规范、常规——迎评的必由之路持续(chíxù)改进—贯穿迎评始终第四十八页，共一百八十页。反复阅读，每一条备注应如何(rúhé)做，同时完成部分条目的文字材料反复阅读(yuèdú)、深刻理解标准内涵学习理解(lǐjiě)标准，迎评第一步第四十九页，共一百八十页。

梳理科室相关负责(fùzé)条款共计(ɡònɡjì)

273条款学习理解(lǐjiě)标准，迎评第一步

第五十页，共一百八十页。组织(zǔzhī)学习理解并深度解析评审标准学习(xuéxí)理解标准，迎评第一步第五十一页，共一百八十页。分解(fēnjiě)条款将各条款分解至责任部门请准备(zhǔnbèi)工作较好的部门介绍迎评准备(zhǔnbèi)情况各部门汇报准备情况第五十二页，共一百八十页。迎评准备(zhǔnbèi)反复学习理解标准，迎评第一步完善制度、流程(liúchéng)、规范、常规——迎评的基础工作加强培训，转变理念——迎评的关键工作落实制度、流程、规范、常规——迎评的必由之路持续改进—贯穿迎评始终第五十三页，共一百八十页。等级医院(yīyuàn)评审要求：凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效因此：完善制度、流程、规范、常规——是标准落实的基础第五十四页，共一百八十页。

完善制度、流程(liúchéng)、规范、常规

——标准落实的基础何谓完善？补：对照三甲评审标准，补原来没有的补以往认为理所当然“应该知道”或通过口口相传或手把手教的补专科特色项目修：修订操作性不强(bùqiánɡ)的修订过时的第五十五页，共一百八十页。对照三甲评审标准，补原来没有的关于对护理常规、核心制度、岗位职责等修订培训与考核的有关规定与程序“腕带”使用管理制度转科交接身份识别(shíbié)制度危急值管理制度手术体表标识规定禁食患者首次进食护理规范……

完善制度、流程、规范、常规(chángguī)

——标准落实的基础第五十六页，共一百八十页。第五十七页，共一百八十页。第五十八页，共一百八十页。第五十九页，共一百八十页。补以往认为理所当然“应该知道”或通过口口相传或手把手教的长期卧床/术后患者首次下床活动的护理规范负压球造负压流程监护仪报警设置规范床上移动病人流程药品存放区域(qūyù)、标识和贮存方法规定各专科诊疗指南

完善制度、流程、规范、常规(chángguī)

——标准落实的基础第六十页，共一百八十页。补专科特色项目新生儿——“T”组合操作流程儿科——新生儿袋疗管理规范CU单位(dānwèi)——中心静脉压监测流程神经外科——脑室引流管更换流程普外科——腹围测量流程……

完善(wánshàn)制度、流程、规范、常规

——标准落实的基础第六十一页，共一百八十页。修订操作性不强的乳癌术后护理常规中患侧肢体功能锻炼(duànliàn)视频专科分级护理“鼓励多饮水”——每日饮水量不少于2000ml“密切观察”——观察**q*h……

完善制度、流程、规范、常规

——标准(biāozhǔn)落实的基础第六十二页，共一百八十页。专科危重(wēizhòng)护理监测指标第六十三页，共一百八十页。专科危重护理(hùlǐ)监测指标第六十四页，共一百八十页。修订过时的尿管相关护理规范(guīfàn)VAP预防护理规范……

完善制度、流程、规范(guīfàn)、常规

——标准落实的基础第六十五页，共一百八十页。注意(zhùyì)制度、流程、规范修订有依据，医护人员能落实简单(jiǎndān)、实用、可操作参考文献以指南(zhǐnán)为主第六十六页，共一百八十页。迎评准备(zhǔnbèi)反复学习理解标准，迎评第一步完善制度、流程、规范、常规——迎评的基础工作加强(jiāqiáng)培训，转变理念——迎评的关键工作落实制度、流程、规范、常规——迎评的必由之路持续改进—贯穿迎评始终第六十七页，共一百八十页。标准落实(luòshí)的关键

——加强培训，转变理念培训内容理念能力培训对象护士长护士科主任、医疗(yīliáo)、药剂、检验、放射第六十八页，共一百八十页。更新观念，促进(cùjìn)行为改变态度决定行为新等级医院评审标准之“新”——重规范、重落实、重持续改进难造假突击(tūjī)迎查难奏效首先必须(bìxū)培训全员更新理念第六十九页，共一百八十页。科主任、护士长培训(péixùn)科主任、护士长是标准落实的关键人物培训措施科主任全院护士长培训——个案追踪(zhuīzōng)法培训与考核新护士长培养——配备导师考核激励第七十页，共一百八十页。医生、护士(hùshi)等培训培训内容职责、制度、常规、流程、不良事件管理、手卫生、患者(huànzhě)安全、专科知识。。。。。第七十一页，共一百八十页。护士长培训(péixùn)建设医院优质服务体系的三部曲辩才之道有效沟通及病患投诉处理压力与时间管理建立高效的护理团队创造高绩效的辅导和员工(yuángōng)激励风险与危机管理……第七十二页，共一百八十页。

人际沟通

团队建设执行力积极心态(xīntài)双赢思维第七十三页，共一百八十页。年轻(niánqīng)护士长“导师制”第七十四页，共一百八十页。迎评准备(zhǔnbèi)反复学习理解标准，迎评第一步完善制度、流程、规范(guīfàn)、常规——迎评的基础工作加强培训，转变理念——迎评的关键工作落实制度、流程、规范、常规——迎评的必由之路持续改进—贯穿迎评始终第七十五页，共一百八十页。

落实相关(xiāngguān)制度、流程、常规---贯彻标准的必由之路

规范并落实资料要求规范并落实相关管理--药品(yàopǐn)管理：毒麻、高危、冰箱药品(yàopǐn)、基数药品(yàopǐn)管理---仪器设备管理：备用电、POCT血糖监测---隐私保护（敲门、隔帘…）。。。。……第七十六页，共一百八十页。统一(tǒngyī)资料格式大文件夹标题（方盒）方盒竖向：Excel制作(zhìzuò)，行高39.75，列宽18.25，

宋体，36号方盒正面：Excel制作，3行6列，行高48.75，

列宽6.5，宋体，28号小文件夹标题（活页夹）Excel制作，行高24.75，列宽9.00，宋体，20号第七十七页，共一百八十页。资料目录（小文件夹第一页）Word文档“目录”四个字宋体二号加粗，目录内容宋体四号，行间距可根据目录条数作适当调整（以布局美观合理为准）页眉“东南大学附中大医院(yīyuàn)”标记正文标题：宋体小二号加粗内容：宋体小四或四号，1.5倍行距统一(tǒngyī)资料格式第七十八页，共一百八十页。统一(tǒngyī)资料内容通用部分专科(zhuānkē)特色部分总体(zǒngtǐ)要求架构统一保留修订时间、修改痕迹保证修订的科学性和先进性，必须附参考文献……第七十九页，共一百八十页。落实各项制度、流程(liúchéng)、规范科室自查科主任互查—汇报（PPT)整改职能部门督查—汇报(PPT)整改各院长、书记任组长分管包干督查—汇报(PPT)，戒勉谈话、奖金(jiǎngjīn)挂钩医院（应知应会比赛、抽考）第八十页，共一百八十页。落实(luòshí)制度、常规、流程准备情况：台账资料考核各项制度、流程、常规、规范（如不良事件、患者安全、职责(zhízé)。。）知晓、在工作中的落实情况方法：访谈、查看、个案追踪法确保制度、常规、流程的落实第八十一页，共一百八十页。2012年：护理部每季督查，专人(zhuānrén)每日督查2013年：大范围5轮督查加5轮追踪每次督查后全院反馈：护士长、骨干护士落实制度(zhìdù)、流程、规范、常规第八十二页，共一百八十页。督查情况汇报鞠昌萍第八十三页，共一百八十页。检查(jiǎnchá)概况起始时间4月10日肿瘤中心（薛幼华）处开始所查科室内科的代表科室25区、心脏(xīnzàng)、呼吸、消化、神经1、NICU、血液、肾脏、VIP、介入、康复、风湿外科（心胸、骨1、普1、普3、眼科）妇科儿科普儿NICU第八十四页，共一百八十页。总体(zǒngtǐ)印象大家都在做，悟性各不同，认真程度不一肿瘤(zhǒngliú)中心总体最好心脏科护士档案好第八十五页，共一百八十页。主要(zhǔyào)存在问题岗位说明书不具专科特色无可操作性护士掌握不了层次不清（了解(liǎojiě)、熟悉、掌握？？）——内容上区分写护士名字外科另加“专科要求”——护理部建议改写在“工作质量标准”内——建议写在“素质和能力要求”绩效考核：专科内容没有体现或有专科内容，但没有讨论学习记录目录不细化第八十六页，共一百八十页。主要存在(cúnzài)问题制度、常规、职责、流程修订不按“制订-试行-修改-批准-培训-执行”流程走格式不对——已统一改无学习考核记录或记录不能体现修改的理由或缺评价、反馈常规考核后评价只要体现合格制度、常规、职责、流程要有反馈，体现更合理科学应急预案无演练或有演练记录但写成演练计划抢救相关仪器情况心中无数——已编号、查储备电管理目标年计划有目标未落实，无跟进措施或说明专科下载护理部的，不相关科室内容照搬专科护理无护理会诊底根其他缺优质(yōuzhì)护理服务的举措第八十七页，共一百八十页。新三甲检查(jiǎnchá)标准

个案追踪法督查汇报鞠昌萍第八十八页，共一百八十页。检查(jiǎnchá)概况起始时间(shíjiān)7月16日所查科室NICU、VIP、呼吸、心2、心理精神、风湿、康复、儿科、血液、心1、心3第八十九页，共一百八十页。新生儿（NICU）第一次检查（7月16日）首先查上次(shànɡcì)三甲模拟检查留下问题——T组合流程不具有可操作性，未改动新型暖箱无单独流程除颤仪流程不具NICU特殊性抢救过程护士长没有组织意识起始抢救、用药不看时间口头医嘱复述不明显，剂量准确性？？治疗盘及其药物上午9:00至16:00还在用第九十页，共一百八十页。抢救器材管理规范(guīfàn)停电应急预案第九十一页，共一百八十页。经培训考核合格后，方可获得POCT血糖(xuètáng)检测权限，体现护理规范第九十二页，共一百八十页。《常用仪器、设备维护(wéihù)本》放电记录检修记录……第九十三页，共一百八十页。第九十四页，共一百八十页。各类使用(shǐyòng)、消毒登记本第九十五页，共一百八十页。抢救车管理(guǎnlǐ)规范第九十六页，共一百八十页。抢救(qiǎngjiù)车管理规范第九十七页，共一百八十页。转运(zhuǎnyùn)急救箱规范第九十八页，共一百八十页。第九十九页，共一百八十页。第一百页，共一百八十页。迎评准备(zhǔnbèi)反复学习理解标准，迎评第一步完善制度、流程、规范、常规(chángguī)——迎评的基础工作加强培训，转变理念——迎评的关键工作落实制度、流程、规范、常规——迎评的必由之路持续改进—贯穿迎评始终第一百零一页，共一百八十页。持续(chíxù)改进一层含义：每一次督查—发现问题--完善（制度、流程）---培训(péixùn)---持续改进另一层：持续改进有成效质量改进计划形成的科学性质量改进活动过程的有效性改进效果的稳定性问题得到解决有数据和事实证明明显有效

持续6个月以上的稳定效果第一百零二页，共一百八十页。通过PDCA完成全面质量管理活动收集和分析质量数据分析和确定质量问题控制和改进(gǎijìn)质量提升改进能力和水平第一百零三页，共一百八十页。评审(pínɡshěn)条款用PDCA表达ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无第一百零四页，共一百八十页。第一百零五页，共一百八十页。质控会议(huìyì)讨论第一百零六页，共一百八十页。质量持续(chíxù)改进运用追踪法督查—收集资料，发现存在问题分析存在问题的原因制定(zhìdìng)改进措施效果追踪评价，发现新问题，进入下一轮持续改进过程第一百零七页，共一百八十页。分析原因(yuányīn)、制定整改措施

——质量改进计划的科学性质控小组就高频发项目、关键问题、或主要问题（可运用柏拉图）进行讨论形成原因

可运用鱼骨图、头脑(tóunǎo)风暴法根据原因制定有针对性措施第一百零八页，共一百八十页。形成改进(gǎijìn)措施如修订(xiūdìng)流程、规范加强培训。。。。。。第一百零九页，共一百八十页。效果追踪—质量(zhìliàng)活动过程的有效性督查：如加强培训-看学习(xuéxí)记录、看护士知晓及实际效果。。。。。。第一百一十页，共一百八十页。质量持续(chíxù)改进制度流程更完善数据(shùjù)结果提示质量持续提升第一百一十一页，共一百八十页。医院PDCA案例大赛(dàsài)品管圈成果展示第一百一十二页，共一百八十页。主题(zhǔtí)选定现状(xiànzhuàng)把握对策(duìcè)拟定培训与落实监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)PDCA案例：降低护士给药错误发生率第一百一十三页，共一百八十页。主题(zhǔtí)选定5-4-4有护理风险防范措施，如跌倒(diēdǎo)、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等降低护士(hùshi)给药错误的发生率第一百一十四页，共一百八十页。1-3月全院护理(hùlǐ)不良事件统计第一百一十五页，共一百八十页。对策(duìcè)拟定案例(ànlì)介绍原因分析措施拟定制度修订第一百一十六页，共一百八十页。第一百一十七页，共一百八十页。给药错误原因(yuányīn)分析（头脑风暴）鞠昌萍：未严格执行医嘱核对与处理流程潘洁：查对制度、身份识别(shíbié)制度、腕带制度未落实到位鲁玲：剂量与速度的换算不熟悉孙晓美：操作不带执行单宋永萍：年轻护士慎独意识不够周玲珍：护士违反操作流程陈泳：缺乏药品效期的警示标识……第一百一十八页，共一百八十页。给药错误原因(yuányīn)分析（特性要因图）为什么发生给药错误？环薄弱环节督导不到位料人（护士）法低年资护士缺乏相关药学知识护士思想不重视操作不带执行单未将口服药分开摆放实习护士独立进行操作护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够相关流程不科学护士慎独精神不够未严格执行规范，违反流程外形相似身份识别制度不够完善药品管理制度不够(bùgòu)完善第一百一十九页，共一百八十页。潘洁：严格执行医嘱核对(héduì)与处理流程、安全用药管理流程鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确认完全执行到位汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工作陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否时，应暂停给药谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行李国宏：修订“医嘱核对与处理流程”，科室组织学习并落实……给药错误(cuòwù)对策拟定（头脑风暴）第一百二十页，共一百八十页。科室严格执行医嘱核对与处理流程加强查对与身份识别组织学习常用药物识别方法加强年轻护士的带教工作护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份识别制度”、“腕带使用管理制度”、“药品管理制度”、“护理安全考核(kǎohé)标准”拟定(nǐdìng)措施第一百二十一页，共一百八十页。每日上午、下午、下班前，办公室护士与治疗护士核对并在医嘱核对本上签字大小(dàxiǎo)夜班护士交班前，大小(dàxiǎo)夜班双人核对小夜班医嘱并签字，大夜班交班前与办公室护士核对大夜班医嘱单并签字每日上午(shàngwǔ)全面核对所有医嘱，每班下班前双人核对本班次开立和停止的医嘱，核对医嘱者在医嘱核对本上签名修订(xiūdìng)“医嘱核对与处理流程”明确核对医嘱频次与内容发生的一例不良事件遇有需做皮试的药物医嘱时，必须确认皮试阴性方可审核第一百二十二页，共一百八十页。修订(xiūdìng)“患者身份识别制度”修订内容：明确住院患者(huànzhě)身份识别方法：姓名、住院号增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识明确实行双向核对的方法清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕带信息无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息第一百二十三页，共一百八十页。修订(xiūdìng)“腕带使用管理制度”医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识，普通患者——蓝色腕带过敏患者——红色腕带高危跌倒(diēdǎo)患者——橙色腕带隔离患者——黄色腕带儿童——粉色腕带，腕带内容增加：血型、过敏、隔离类型佩戴顺序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生儿戴手、脚双腕带配戴要求：松紧以能放入1-2指为宜偏瘫侧不能佩戴加强腕带佩戴部位的观察第一百二十四页，共一百八十页。修订(xiūdìng)“药品管理制度”新增内容：有效期在3个月内，在药盒上用红色圆点标识(biāozhì)，1个月内必须送回药剂科处置有效防止(fángzhǐ)药物失效第一百二十五页，共一百八十页。修订(xiūdìng)“护理安全考核标准”增加(zēngjiā)“患者身份识别制度”的考核内容第一百二十六页，共一百八十页。培训(péixùn)与落实组织学习并落实(luòshí)修订部分的内容医嘱核对与处理流程患者身份识别制度腕带使用管理制度药品管理制度护理安全考核标准第一百二十七页，共一百八十页。监督(jiāndū)检查科室(kēshì)学习后进行考核护士长每日质控病区及片区每月质控护理部每季度质控护士对以上制度、流程(liúchéng)、规范修订部分的知晓与落实情况第一百二十八页，共一百八十页。第一百二十九页，共一百八十页。反馈持续(chíxù)改进第一百三十页，共一百八十页。2013年4-6月份即第二季度的给药错误(cuòwù)发生例数总结(zǒngjié)分析第一百三十一页，共一百八十页。

提高手术安全核查(héchá)执行率

金盾圈第一百三十二页，共一百八十页。金盾圈的组成(zǔchénɡ)圈名及涵义(hányì)圈徽及涵义(hányì)

手术室QCC小组——金盾圈简介123第一百三十三页，共一百八十页。严波史宁余吉云李玲玲(línɡlínɡ)圈长崔颖金盾圈的组成(zǔchénɡ)成员

MembersoftheQCC陆新健蒋政倪雪英袁婕李硕玮第一百三十四页，共一百八十页。部门：手术室组圈日期：

2013年

07月

01日辅导员姓名：王健圈长姓名：崔颖成员基本情况金盾圈组圈记录卡姓名性别年龄职称学历职务辅导员王健女49副主任护师本科手术室护士长圈长崔颖女31护师本科手术室护士圈员李硕玮女26护师本科手术室护士余吉云女26护师大专手术室护士严波男24护士大专手术室护士史宁女23护士大专手术室护士李玲玲女23护士大专手术室护士蒋政男25护士大专手术室护士袁婕女22护士大专手术室护士陆新建男35医师研究生麻醉医生倪雪英女38护师大专医务处职员平均：30岁合计：10人品管圈活动时间：2013-07-01至2013年10-15金盾圈人员(rényuán)组成第一百三十五页，共一百八十页。圈名及涵义(hányì)

NameoftheQCC候选圈名圈徽提出者票数排序结果查查圈余吉云13找茬圈袁婕13金盾圈崔颖51无影圈李玲玲13守护圈严波22有爱圈史宁13第一百三十六页，共一百八十页。圈徽的设计(shèjì)（手稿）

BadgeoftheQCC第一百三十七页，共一百八十页。NAnesthetist（麻醉师）Doctor（医生(yīshēng)）Nurse（护士(hùshi)）DA圈徽及涵义(hányì)

BadgeoftheQCCPatient（病人）P第一百三十八页，共一百八十页。圈徽设计的灵感(línɡɡǎn)来源于手术室的无影灯。圈徽外观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间三原色红色“D”代表医生(Doctor)、蓝色“A”代表麻醉师(Anesthetist)、绿色“N”代表护士(Nurse)，三色重叠凝集成坚硬的盾牌，象征着三方相互配合、共同核查，为手术病人(Patient)提供安全可靠的金牌保障；圈徽整体又形似一颗心，仿佛表达出我们医护工作者对患者的细心、耐心、关心和责任心。圈徽及涵义(hányì)

BadgeoftheQCC第一百三十九页，共一百八十页。QCC活动(huódòng)步骤计划(jìhuà)Plan实施(shíshī)Do确认Check处置Action1.主题选定8.效果确认2.拟定活动计划书4.目标设定5.解析6.对策拟定3.现状把握7.对策实施与检讨9.标准化10.检讨与改进无效果有效果第一百四十页，共一百八十页。一、主题(zhǔtí)选定

评价项目上级重视程度迫切性可行性圈能力总分顺序选定

问题提高手术三方核查的执行率505046401861提高首台手术8:30开始切皮执行率434133281454减少手术标本送检不安全因素474641331672提高手术部位标记执行率494041361663注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程，票选分数：5分为最高3分为普通、1分为最低，第一顺位为本次活动的主题。第一百四十一页，共一百八十页。2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术(shǒushù)，实际手术(shǒushù)为右腿。选题理由:为何要提高(tígāo)手术室安全核查的执行率？美国医院联合评审委员会对1995年１月至2005年12月严重医疗不良事件(shìjiàn)的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手术部位错误455例，占13%。123为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于2010年3月颁发《手术安全核查制度》。自《手术安全核查制度》颁发以来，仍有手术医生不能及时到位，手术安全核查内容不知晓等导致安全核查执行率低的情况发生。4第一百四十二页，共一百八十页。Patient病人(bìngrén)DNA有执业资质的手术(shǒushù)医师有执业(zhíyè)资质的手术室护士有执业资质的麻醉科医师三方核查图示第一百四十三页，共一百八十页。二、活动计划(jìhuà)拟定表第一百四十四页，共一百八十页。圈会第一百四十五页，共一百八十页。三、现状(xiànzhuàng)分析第一百四十六页，共一百八十页。(一)鱼骨图第一百四十七页，共一百八十页。(二)查检(chájiǎn)表第一百四十八页，共一百八十页。(二)数据(shùjù)结果不良项目不良例数百分比累计百分比医生未及时到位31673%73.00%核查方式不统一8119%92.00%病历不规范246%98.00%监管不力61%99.00%其他51%100.00%合计432100%现状把握对象：所有手术病人时间：2013年7月15日—2013年8月15日方法：圈员担任(dānrèn)调查员结果：调查手术例数共887例，共432例不合格第一百四十九页，共一百八十页。目标(mùbiāo)设定48.7%17.5%降幅(jiànɡfú)64%目标值=现况值－改善(gǎishàn)值

=现况值－（现况值×圈能力×改善重点）

=48.7－（48.7×0.8×0.8）

=17.5第一百五十页，共一百八十页。解析(jiěxī)第一百五十一页，共一百八十页。改善(gǎishàn)前的柏拉图结论：发生不良例数432例中，医生未及时到位316例，占73%；核查方式不统一81例，占19%。依据柏拉图二八定律将此两种情况列为本期活动(huódòng)的改善重点。第一百五十二页，共一百八十页。目标(mùbiāo)一目标值=现况(xiànkuànɡ)值-（现况值×累计百分比×圈能力）

=316-（316×73%×80%）

=131第一百五十三页，共一百八十页。目标(mùbiāo)二目标值=现况值-（现况值×累计(lèijì)百分比×圈能力）

=81-（81×92%×80%）

=21第一百五十四页，共一百八十页。对策(duìcè)拟定whatwhyhowwho决策判定whenwhere主题主要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分实施日期地点提高手术

三方核查

执行率医生未及时到位1、制定《手术安全核查执行细则》陆新健464438128是2013年8月手术室2、科室负责人开协调会，由医务处制定三方检查执行相关规定，与科室和个人综合目标奖挂钩崔颖483832118是2013年8月手术室3、手术室派专人记录和统计医生到位时间崔颖504238130是2013年8、9月手术室4、医务处专人在手术室登记医生到达时间倪雪英444842134是2013年8、9月手术室核查方式不统一1、制定三方核查流程崔颖505046146是2013年8月手术室2、制作三方核查流程视频，培训并发布医院内网崔颖505046146是2013年8月手术室3、在手术间现场指导和监督，统一三方核查方式李硕玮424236120是2013年8、9月手术室4、修改手术安全核查表签名栏，增为3次签名史宁424236120是2013年8、9月手术室注：全体全员就每一评比项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：10人，总分

150分，以80/20定律

分以上为实行对策，共圈选出

8个对策。

第一百五十五页，共一百八十页。对策实施(shíshī)与检讨（一）第一百五十六页，共一百八十页。对策实施(shíshī)与检讨（一）第一百五十七页，共一百八十页。对策(duìcè)实施与检讨（二）第一百五十八页，共一百八十页。手术(shǒushù)安全核查视频第一百五十九