2022年医学专题-创伤性休克容量复苏

容量复苏(fùsū)问题FengHuDept.ofTraumaticSurgeryHospitalAffiliatedtoXuZhouMedicalCollege第一页，共三十五页。一节、创伤性休克概述二节、失血量的估计和休克程度的分类三节、低血容量性休克的急救程序四节、容量复苏(fùsū)原则和常用的复苏(fùsū)液五节、复苏的监测容量(róngliàng)复苏第二页，共三十五页。容量复苏(fùsū)－概述1731年：法国学者Henri首先提出19世纪中期：中枢神经系统(xìtǒng)的损害，导致生命机体的严重失调20世纪40年代：血容量和血管床容量间的矛盾，Cap灌流不足，生命细胞运输系统的停顿20世纪70－80年代：脂质代谢通过花生四烯酸代谢生成多种生物活性物质，导致细胞的损害第三页，共三十五页。容量(róngliàng)复苏－概述近20－30年：代谢方面：早期过度通气、深快呼吸，以代偿酸和循环混乱；高血钾症；代酸；高血糖症；负氮平衡

内源性阿片肽：抑制心血管功能、呼吸功能、免疫功能

氧自由基：生成(shēnɡchénɡ)增多（生成(shēnɡchénɡ)系统激活、损伤系统的再循环、内源性清除系统的活力下降）近15年药物治疗研究：液体复苏（输血、输液）是关键性措施，升压药物，强心，体液因子抑制剂，受体阻断剂第四页，共三十五页。容量(róngliàng)复苏－概述创伤与失血性概念（略）微循环最新定义：直接参与组织细胞的物质、信息和能量(néngliàng)传递的血液、林把和组织液的流动。第五页，共三十五页。容量复苏(fùsū)－概述休克微循环变化(biànhuà)特征代偿(dàichánɡ)期失代偿(dàichánɡ)期难治期1.微动脉、前括约肌、微静脉收缩2.Cap.缺血缺氧3.直接通路及A－V吻合支开放1.血管平滑肌反应性下降2.微血管的收缩逐渐消退3.微静脉中WBC粘着、RBC聚集4.部分脏器中Cap.开放、血流淤滞1.血管反应性进一步下降2.微血管麻痺扩张3.Cap.血流停止4.部分病人有微血栓形成只流不灌只灌不流不灌不流第六页，共三十五页。容量复苏(fùsū)－概述创伤与失血性休克(xiūkè)临床特点：5P征：皮肤苍白pallor冷汗perspiration虚脱prostration脉搏细弱pulselessness呼吸困难pulmonarydeficiency第七页，共三十五页。容量(róngliàng)复苏二节失血量的估计1、休克指数＝脉率收缩压正常值为0.5左右约为1时血容量丧失(sàngshī)20－30％，约1000ml，为2时血容量丧失30－50％,约2000ml2、收缩压80mmHg以下时失血达1500ml以上第八页，共三十五页。容量(róngliàng)复苏二节3、以下情况之一者，失血达1500ml以上：a.苍白、口渴(kǒukě)

b.颈外静脉塌陷c.一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折d.快速输平衡液1000ml，血压不回升第九页，共三十五页。容量(róngliàng)复苏二节创伤(chuāngshāng)和失血性休克程度的分类项目前期轻度(qīnɡdù)中度重度收缩压正常或偏高80－9060－8060以下脉压30以上20－3010－200－10脉搏100以下100－120120以上数不清休克指数0.5－11－1.51.5－22以上失血量750以下750－15001500－25002500以上失血量血容量15％以下15－30％30－40％45％以上CVP5－105上下0－5负数临床表现无症状冷汗、口渴、皮肤苍白、情绪激动等呼吸急促、发紺、烦躁点头呼吸、昏迷皮肤冷第十页，共三十五页。容量(róngliàng)复苏三节低血容量(róngliàng)休克急救程序病情评估：意识障碍、皮肤湿冷口干、面色苍白心律加快、脉搏(màibó)细速、血压下降、少尿或无尿气道通畅、吸氧、快速输液、生命体征检测护理与监测：快速输液CVP监测尿量、相关检查、保暖创伤失血性非创伤失血性失血浆为主失水为主

内脏破裂、骨折、血管及软组织损伤包扎止血固定上消化道出血、下消化道出血、肺出血、口鼻出血大面积烧伤严重腹泻备血、输液输血、晶：胶为2：1或1：1快速输液输血浆动态监测血气和生命体征、根据输液公式精确补液补液以晶体为主；动态监测生化、血气；根据情况止泻；大便培养、应用抗生素原发病治疗：手术或保守治疗平卧头偏一侧；准备三腔管；五官科器械、镇静、止血药、内窥镜应用第十一页，共三十五页。容量复苏(fùsū)四节容量复苏原则：先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾及三阶段方案原则

目的：恢复有的循环血量，疏通微循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱，为组织器官充分(chōngfèn)的氧供创造必要的条件。

第十二页，共三十五页。容量复苏(fùsū)四节容量复苏的三阶段方案第一阶段：活动性出血期（伤时到止血，约8小时）主要特点：急性失血或失液治疗：平衡液或浓缩红细胞复苏，比例2－3：1；不主张(zhǔzhāng)高渗液、全血及过多的胶体液高渗液：增加有效血容量，升高血压是以组织间隙液、细胞内液降低为代价，对组织细胞代谢不利。全血及胶体溶液：一些小分子蛋白质在第二阶段进入组织间隙，引起过多的血管外液扣押，同时对后期复苏不利。葡萄糖液：创伤后的高血糖状态，可以不补。第十三页，共三十五页。容量复苏(fùsū)四节第二阶段：强制性细胞外扣押期（历时(lìshí)1－3天）主要特点：Cap.通透性增加，大量体液进入组织间隙，出现水肿体重增加。治疗：在心肺功能耐受下积极复苏，维持足够的有效血容量不主张输注过多的胶体液，特别是白蛋白，不主张用利尿剂，尿少或无尿是关键是补液。第十四页，共三十五页。容量复苏(fùsū)四节第三阶段：血管再充盈期

主要特点：机体机能(jīnéng)逐渐恢复，大量组脂液回流如血管内治疗：减慢输液速度，减少输液量，在心肺功能检测下用利尿剂第十五页，共三十五页。容量复苏(fùsū)四节容量复苏时机：

即刻复苏（ImmediatelyResuscitation）：（传统观点）创伤或失血性休克立即液体复苏，应用血管活性物质，尽快提升(tíshēng)血压。延迟复苏（DelayedResuscitation）：对活动性出血休克者，彻底止血前，应用少量平衡液维持基本需要，手术止血后，在大量复苏。第十六页，共三十五页。容量复苏(fùsū)四节补充液体的量：

失血量＋丢失的功能性细胞外液＋扩张的血管(xuèguǎn)内容积总量约为失血量的2－4倍

补充液体(yètǐ)的速度：先快后慢，依据检测结果调整第十七页，共三十五页。容量(róngliàng)复苏四节几种晶体(jīngtǐ)、胶体液：

晶体液：（平衡液）乳酸钠林格液，其中钠130mmol/L乳酸28mmol/L及碳酸氢根离子的浓度几乎相同于细胞外液作用：在于补充细胞外液一般不超过1500－2000ml，或者RBC压积大于30％时仍可用。缺点：保持血容量效果差（2小时，80％达到血管外）第十八页，共三十五页。容量复苏(fùsū)四节两种平衡液的配伍：1.86％乳酸钠溶液和复方(fùfāng)氯化钠溶液之比为1：21.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2第十九页，共三十五页。容量(róngliàng)复苏四节胶体液：常用有：羟乙基淀粉（706代血浆）、全血、血浆、低分子右旋糖酐等维持(wéichí)血容量较晶体效果好

降低血粘度、减少RBC聚集、利于疏通微循环复盖血小板和血管壁，出血(chūxiě)倾向不超过1500ml电解质相似于血浆、含碳酸氢根粘度低于血浆、PH值中性降低血粘度、疏通微循环无凝血障碍

RBC压积小于25％或Hb小于60g/L应补充全血或红细胞第二十页，共三十五页。容量(róngliàng)复苏四节高渗液：

常用有7.5％盐水，安全剂量为4ml/Kg,效果(xiàoguǒ)快适用于大血管输入可引起组织坏死、血栓形成、细胞脱水、血压升高过快加重出血3－5％盐水，临床上常用，特别(tèbié)在严重低钠血症时。第二十一页，共三十五页。容量复苏(fùsū)四节容量复苏的辅助(fǔzhù)治疗：

纠正酸中毒：宁酸勿碱补碱公式：5％NaHCO3(ml)＝[60-CO2CP(容积％)]÷2.24×体重Kg×0.3首次用量为计算量的1／2－1／3应用血管活性物质激素应用体位、休克裤等第二十二页，共三十五页。容量(róngliàng)复苏五节容量复苏监测内容：神志、皮肤、心率、脉搏、血压、尿量、CVP、RBC压积及特殊监测（如：PAWP、心排出量、心脏指数、血气分析等）

循环恢复(huīfù)良好指标：尿量达到0.5mlKg/h或30ml/h以上；SBP大于100mmHg；脉压大于30mmHg；CVP5－10cmH2O第二十三页，共三十五页。一般监测精神状态：淡漠(dànmò)、不安、谵妄、嗜睡、昏迷皮肤温度、色泽：湿冷、毛细血管充血时间延长血压：-不是反应严重度的敏感指标-心排出量，收缩压<90mmHg，脉压<20mmHg容量复苏(fùsū)五节第二十四页，共三十五页。脉率：变化在BP之前休克指数：脉率/收缩压（mmHg)<0.5无休克;1.0-1.5有休克;>2.0严重休克尿量：反映肾脏灌注情况<25ml/h、比重增加-灌注不足(bùzú)BP正常、尿少、比重低-急性肾衰>30ml/h-休克纠正容量复苏(fùsū)五节第二十五页，共三十五页。特殊(tèshū)监测中心静脉压CVP：右心房、胸腔段腔静脉压

正常值：5-10cmH2O(0.49-0.98kPa)

<5cmH2O：血容量不足

>15cmH2O:心功能不全、静脉血管(xuèguǎn)床过度收缩、肺循环阻力增加

>20cmH2O:充血性心力衰竭容量复苏(fùsū)五节第二十六页，共三十五页。中心(zhōngxīn)静脉压与血压变化处理原则中心静脉压血压原因处理原则低正常轻度容量不足适当补液低低明显容量不足充分补液高正常容量血管收缩扩张血管高低心功能不全容量过多强心利尿扩血管正常低容量不足心功能不全补液试验第二十七页，共三十五页。肺毛细血管楔压PAWP：反映左心房平均压和左心室舒张(shūzhāng)末期压正常值：6-12mmHg(0.8-1.6kPa)低：血容量不足高（大于2.4kPa）：输液过量或心功能不全大于4.0kPa，出现肺水肿混合静脉血分析

特殊(tèshū)监测容量(róngliàng)复苏五节第二十八页，共三十五页。特殊(tèshū)监测心排出量(CO)和心脏指数(CI):CO=心率和每搏排量的乘积CI=CO/体表面积CO:一般(yībān)休克时降低，感染性休克增高。外周血管阻力(SVR)SVR=(平均动脉-CVP)/CO80正常值：100-130kPa.s/L容量复苏(fùsū)五节第二十九页，共三十五页。混合静脉血氧饱和度(SVO2)分光光度血氧计测定氧供应和氧消耗之间平衡正常值：0.75降低(jiàngdī)：氧供应不足-心排出量降低(jiàngdī)、HB或动脉氧饱和度降低(jiàngdī)氧供应（DO2）和氧消耗（VO2）的关系氧供依赖性氧耗：VO2随DO2相应提高DO2=1.34×SaO2

×Hb×CO×10VO2=(CaO2-CvO2)×CO×10特殊(tèshū)监测容量(ró