2022年医学专题-胆汁淤积性肝病的诊治

胆汁(dǎnzhī)淤积性肝病的诊治第一页，共二十四页。能够引起肝内胆汁(dǎnzhī)淤积的肝病自身免疫性肝炎(AIH)原发性胆汁性肝硬化(PBC)原发性硬化性胆管炎(PSC)Wilson病病毒性肝炎药物(yàowù)性肝炎酒精性肝炎……第二页，共二十四页。自身(zìshēn)免疫性肝病中的自身(zìshēn)抗体抗线粒体抗体(AMA)抗核抗体(ANA)抗平滑肌抗体(SMA)抗肝肾(ɡānshèn)微粒体抗体(LKM)抗人唾液酸糖蛋白受体抗体(Anti-ASGPR)抗中性粒细胞核抗体(ANNA)抗可溶性肝抗原抗体(SLA)……第三页，共二十四页。三种胆汁(dǎnzhī)淤积性肝病的共性发病与免疫有关临床具有自身免疫病的一些表现有自身抗体的异常有ALP和GGT升高；部分(bùfen)有γ球蛋白增高诊断要点为症状、自身抗体和肝穿病理治疗多采用激素和免疫抑制剂预后多不乐观第四页，共二十四页。自身(zìshēn)免疫性肝炎(一)症状(zhèngzhuàng)：发病隐袭，较慢女性多见一般肝炎症状：乏力、纳差、厌油、右上腹不适、瘙痒、发热、体重减轻等特殊症状：关节痛－免疫科；皮疹－皮科无症状：健康查体发现肝功能异常第五页，共二十四页。自身(zìshēn)免疫性肝炎(二)自身抗体(kàngtǐ)：I型：ANA和SMA阳性II型：LKM1阳性III型：SLA阳性IV型：SMA阳性第六页，共二十四页。自身(zìshēn)免疫性肝炎(三)病理：汇管区和小叶间隔周围肝细胞碎片样坏死伴炎症细胞(xìbāo)浸润肝小叶炎症界板破坏可出现纤维化和再生结节胆管损伤不如肝细胞损伤少有铜沉积

第七页，共二十四页。自身(zìshēn)免疫性肝炎(四)治疗：糖皮质激素是主要治疗药物，但不能阻止病变向肝硬化发展。血浆(xuèjiāng)过滤法：清除免疫球蛋白肝移植第八页，共二十四页。自身(zìshēn)免疫性肝炎(五)激素治疗方法：1.单用激素：强的松龙30～40mg/d维持到转氨酶水平正常或接近正常，开始减量至5～10mg/d2.激素与硫唑嘌呤合用(héyòng)：可一起用或先用强的松，再加用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤开始剂量为75～150mg/d，待控制疾病活动后先减激素，硫唑嘌呤可原量维持。第九页，共二十四页。自身(zìshēn)免疫性肝炎(六)3.50％患者治疗停止6个月内复发,其中3个月复发者达74％，1年内复发率高达87％。复发者采用硫唑嘌呤维持，加低剂量激素调节至能控制临床症状并达到肝生化检查(jiǎnchá)正常。4.激素与环孢菌素第十页，共二十四页。原发性胆汁(dǎnzhī)性肝硬化(一)症状：多发于中年女性。瘙痒和黄疸是最主要症状，占PBC患者症状的77％。部分(bùfen)患者常因瘙痒就诊皮科或神经科，不要误诊。常伴有其它自身免疫病，如：SS、关节病变等。其余同AIH第十一页，共二十四页。PBC(二)自身抗体：AMA：90％PBC有不同程度阳性，滴度高低与疾病(jíbìng)活动性及病程或严重度无关。M2（丙酮酸脱氢酶E2成分复合物）成分为PBC特异抗体。其它疾病(jíbìng)引起的AMA升高不是M2成分。第十二页，共二十四页。PBC(三)病理：非化脓破坏性肝内小胆管炎，病变以汇管区(ɡuǎnqū)为主。人为分为4期：胆管周围细胞浸润→胆管增生→纤维化→肝硬化。有铜沉积于汇管区(ɡuǎnqū)。病理意义在于判断患者病程进展情况，选择适当治疗药物及评价疗效。第十三页，共二十四页。PBC(四)治疗：治疗原则图解免疫性胆管损伤(sǔnshāng)坏死可逆转↓免疫抑制剂治疗胆管增生↓可部分逆转慢性胆汁淤积胆酸和抗纤维化治疗↓肝纤维化/肝硬化↓不可逆转肝衰竭肝移植和治疗并发症第十四页，共二十四页。PBC(五)治疗药物：一、免疫抑制剂：强的松龙环孢菌素：美国Mayo一年双盲对照实验发现89％患者瘙痒和黄疸减轻(jiǎnqīng)，肝功好转，AMA滴度下降，两年后肝病理组织学病变进展显著少于对照组硫唑嘌呤：至今的实验未发现它可显著缓解症状、改善肝功及阻止肝损害进展第十五页，共二十四页。PBC(六)氨甲喋呤：小剂量冲击疗法(15mg/w)对肝硬化前期PBC病例有效，可诱导早期病例临床缓解，疗效有待进一步观察二、熊去氧胆酸(UDCA):是一个较有希望的PBC治疗药物。对早期PBC病人有效，可延缓病情进展，改善肝功能，但不能治愈PBC。最新研究认为其作用机制(jīzhì)是增加胆管上皮的胆汁转运蛋白，降低胆红素。第十六页，共二十四页。PBC(七)三、腺苷蛋氨酸和S-腺苷甲硫氨酸：增加谷胱甘肽合成，维持肝细胞膜完整，改善胆汁排泄。对胆汁淤积伴肝细胞损伤者疗效显著。还有一定的抗纤维化作用。四、抗纤维化药物(yàowù)：秋水仙素有一定疗效。与UDCA合用对早期PBC有益。第十七页，共二十四页。原发性硬化性胆管炎(一)症状：基本同AIH。特殊之处有：青壮年男性多见，常因胆道感染出现发热(fārè)，合并溃疡性结肠炎者较多。自身抗体：多为阴性或低度阳性。英国最近报道：ANNA在PSC阳性率为70％～80％，与AIH及PBC比较，特异性达97％。第十八页，共二十四页。PSC(二)病理：肝活检病理较难与PBC鉴别，均为汇管区胆管炎症伴门脉周围炎，晚期可形成肝硬化。但由于本病病理基础为胆管的纤维性变导致管壁增厚、管腔狭窄，多累及整个(zhěnggè)胆道系统，故胆道造影在诊断中有重要意义(肝内外胆管节段性或均一狭窄，出现“枯树枝”或“串珠”样改变)。第十九页，共二十四页。PSC(三)治疗：一、药物治疗：除UDCA外，针对PBC的治疗药物对PSC均无肯定疗效，特别是糖皮质激素疗效不好。UDCA仅对早期(zǎoqī)不合并UC的PSC患者有一定疗效，可使汇管区炎细胞浸润减少，胆红素淤积减轻。第二十页，共二十四页。PSC(四)由于感染可能是PSC的致病因素之一，同时PSC患者胆道狭窄(xiázhǎi)并发感染的机率增加，故合理的抗生素应用在PSC的治疗中十分重要。二、手术治疗：肝移植、狭窄胆管切除等。三、内镜治疗：括约肌切开术、气囊扩张术、胆道置管灌洗引流等。第二十一页，共二十四页。AIH与PBC和PSC重叠(chóngdié)(OverlapVariants)AIH、PBC和PSC均为自身免疫性肝病，彼此的特征(tèzhēng)会有一些重叠，要注意鉴别。AIH－PBC：AMA(lowertiter);Histologicfindingsofbileductinjuryand/ordestruction;Hepaticcopperpresent;Improvementduringcorticosteroidtrial;第二十二页，共二十四页。OverlapVariantsAIH-PSC:IBD;Histologicfindingsofbileductinjury;Abnormalcholangiogram;Mixedhepatiticandcholestaticlaboratoryfeatures;Recalcitrancetocorticosteroids;第二十三页，共二十四页。内容(nèiróng)总结胆汁淤积性肝病的诊治。胆管损伤不如肝细胞损伤。1.单用激素：强的松龙30～40