医院护理工作制度

医院护理工作制度护理部工作制度一、 护理工作有明确的管理目标、年工作计划、月工作重点、周工作安排，并有具体落实检查措施。二、 建立健全护理管理制度：1、 实行三级管理制，有各级护理人员职责及各班护理人员工作程序。2、 全院有统一的《疾病护理常规》及各项工作制度。3、 对各级护理人员有定期考核制度。（1） 护理部主任每月接受大小科室负责人、分管院长、院长考核。（2） 护士长每月接受护理部和科主任的考核。（3） 护士长每月按20%比例考核护士，有记录。（4） 根据《护士定期考核办法》组织对全院各级护理人员的考核，有记录。三、加强护理质量管理，建立护理质量三级质控组织，实行每周科室自查、每月护理部组织抽样检查、每季度总检查一次的质控方式，有记录，量化评分，奖惩兑现。四、 每周有重点地到各科室进行业务和管理查房，不定期参加病区护理查房、质量检查、护理病历讨论、会诊，危重病人抢救等，有记录，并组织指导急、危重病人的抢救和护理工作。五、 组织全院性活动：1、 每季度进行一次信息交流，包括护理质控、查房、参加学术活动情况等。2、 每月组织全院护士进行业务学习，或参加全院业务活动一次。六、 对各级护理人员有培训计划：1、 新护士上岗前培训计划。2、 进院十年内的护士轮科培训计划。3、 有计划地培养储备护理人才。4、 护士长管理知识和能力的培养。七、 护理教学：1、 对实习、进修、新聘护理人员上岗前进行培训，学习医院规章制度及各项工作要求。2、 有专人负责制订计划，组织实施，并进行检查考核。3、 定期组织业务学习，实习、进修人员每月业务讲座一次。4、 不定期召开临床带教老师和实习生、轮转生会。5、 实习、进修及轮转人员出科考试、考核，并做好鉴定。6、 必要时对实习生进行技术操作补课。八、 支持科室开展“科研、三新”工作，必要时组织跨科协作，每年评审一次。九、 健全各项文档工作。建立健全护理人员技术档案及护士定期考核档案，定期办理护理人员注册申请及登记。护理工作会议制度一、护士长例会由护理部主任主持，邀请分管院长参加，每月召开1一2次，参加人员为全院护士长。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量、护理缺陷和讨论疑难护理问题；介绍护理管理经验，交流护理管理信息；听取各病区护士长对护理部及全院护理工作的意见和建议，帮助各科室解决实际困难。二、 护士大会全院护士大会：每年1—2次，“5・12”护士节和春节前后分别召开，邀请院领导和相关职能科室、临床科主任出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作；明年工作计划及目标；进行职业道德教育及护士专业培训；表彰先进集体和个人；演讲比赛、护理知识、护理技能操作竞赛和文艺演出等。三、 病区护士例会由病区护士长主持，每月1一2次，全体护士参加。主要内容：传达护士长会议精神及护理部工作要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育、护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。四、 专题座谈会定期召开带教员、质控员、风险管理员、监控员、主班护士、责任组长等专题座谈会，总结成绩，交流体会，改进工作，解决存在的问题。五、 现场办公会对各病区护理工作中出现的意外情况或疑难问题由护理部组织召开现场办公会，邀请相关科室的人员参加，协助临床科室解决实际问题。六、 晨会各科室每日由护士长主持召开晨会，结合夜班护士交班情况，布置当日工作，提出工作中应注意的问题，必要时可进行短时间的业务学习或提问。每次会议均应详细记录，会后定期检查会议精神的落实情况。护理安全管理制度一、 加强职业道德教育，定期组织各级护理人员学习《医务人员道德规范》、《护士条例》、《消防管理条例》、《医用毒性药品管理办法》等法规，增强医疗安全意识，树立救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、遵守职业道德、尽职尽责为病人服务的职业信念。二、 积极开展普法和医疗卫生管理法律、法规的宣传教育，提高护士学法、懂法、守法的法律意识。三、 严格遵守医疗卫生法律、行政法规、护理规章制度和护理常规，认真执行护理技术操作规程。四、 建立质量控制网络，制定质量考核制度，组织定期或不定期的护理质量督查。五、 建立护理风险管理网络，明确职责，重在预防。六、 严把进人关，严格重点人员的管理和带教。加强在职护理人员的继续教育和培训，严格执行护士定期考核制度。七、 合理安排人力资源，实行在班连带制。八、 重视危重患者的护理和管理，实行危重病人两级负责制。九、 加强护理安全教育，保持各类提醒标识清晰、醒目，强化护理人员安全意识。1、 严格执行值班、交接班及查对制度。2、 加强病区抢救器材及药品的管理，毒、麻、限、剧药品专柜专人保管，严格交接班和查对制度，内服、外用药分开放置，标签醒目。3、 抢救物品、药品做到“五定”（定数量品种、定放置地点、定人员保管、定期消毒灭菌、定期检查维护），无过期药品，用后及时补充，物品仪器等齐全完好，专人负责保养维修，班班交接。4、 病区内的氧气筒应直立放置于阴凉处，搬运时避免倾倒撞击，远离火源，勿涂油料，对未用完和已用空的氧气筒应分别悬挂“有氧”、无氧“标志，氧气筒内的氧气不可用尽应留有少量余气。5、 病区内应注意防火，防火通道不得堆放杂物，各种灭火器材和装置应完好无损，并定期检查维修，医护人员应掌握灭火器材的使用方法，病区内禁止吸烟及擅自使用电器。6、 注意病区内情绪不稳定病员、肿瘤病员及自杀未遂病员的状况，有情况应随时与病人家属、当班医生取得联系加强防范，必要时与保卫科、总值班联系，严防这类病员伤人毁物和自杀。7、 病区内应做好防盗工作，告知病员及其陪护人员妥善保管好自己的钱物，病区内的贵重物品亦应做好交接班。8、 病区各班应注意水、电、门窗的安全管理，定期检查有无破损、毁坏，并及时维修。9、 每年对新入院的护士及实习、进修人员上岗前进行安全教育。10、 在护理活动中一旦发生或发现不安全事件，当事人或发现者要尽力防止损害后果扩大，尽可能减轻病人的损害程度，实行先处理后报告制。护理查对制度一、 医嘱执行及查对制度1、 各项医嘱必须由经治医生明确书写于医嘱单上，护士应准确及时地执行，护士长定期抽查医嘱执行及查对的及时性和准确性。2、 处理医嘱前首先要查对医嘱是否有效（由本科室有处方权的医生签名方为有效），对有疑问的医嘱必须查清后方可执行，注射类医嘱经电脑录入后须打印出治疗卡，凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚。3、 一般不得执行口头医嘱。因抢救或手术必须执行口头医嘱时，护士需复述一遍，核对无误后方能执行，并保留空安甑备查，督促医生及时补开医嘱，护士注明执行时间并签名。4、 执行医嘱的护士应注明准确执行时间，并签全名。若遇有副反应较大或需要密切观察药物对病人的影响时，需有医生协助执行医嘱，并做好相应的准备。病人出院、转科、死亡等，应及时注销各种执行单。5、 手术、分娩后及时停止术前、产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。6、 遇有抢救危重病人的紧急情况，护士可针对病情临时给予力所能及的处理，但应做好记录，并通知医师补开医嘱。7、 长期医嘱执行单和临时医嘱执行情况应做到三班四查对，上午医嘱上午查对，下午医嘱下班前查对，晚班医嘱由夜班核实查对，夜班医嘱次晨由主班护士查对，每天总对医嘱，护士长每周应参加总查对2次，有记录，发现问题及时纠正并登记。凡重整医嘱需由床位医生整理，护士查对后方可执行，并写明日期及签全名。临时医嘱需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签全名。8、 查对医嘱内容包括：（1） 查医嘱开停日期、时间、床号、姓名、内容、签名。（2） 查长期医嘱转抄各单（注射、服药、治疗及护理单）是否正确，有无遗漏或错误。（3） 查对临时医嘱执行情况。二、 服药、注射、输液查对制度1、 服药单、注射单、输液卡须经两人核对后方可执行。2、 服药、注射前必须严格执行“三查七对”配药和摆药时，应注意检查药品质量（水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕、瓶口有无松动），查瓶签上的药名、剂量与内装药物是否相符，注意标签、有效期、批号，如不符合要求或标签不清不得使用，同时给多种药物时要注意有无配伍禁忌。3、 摆药须经第二人核对无误后方可执行，发药时须看服到口。4、 易致敏的药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，并注意观察用药后的反应，药物过敏试验医嘱单上应由执行者两人签名；药物过敏试验阳性应做好各种记录，并通知医生和转告病人或家属；使用毒麻限制药时应认真核对，用后要保留药瓶。5、 发药、注射时须带服药单及注射单，并仔细核对，若病人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。输液时要认真查对输液卡，配药者要仔细查对配好的药物并在瓶身卡上签注全名和时间，输液或换瓶者须再次查对，确认无误后在治疗卡上签注全名和时间，要求签名字迹工整。6、 注射类长期医嘱执行单每日由夜班护士认真核对后粘贴工整，随病历归档，服药单、临时执行医嘱单一般由科室保存半年，以备核查。三、 输血查对制度1、 输血前须准确填写患者姓名、床号、科室，同时有两个以上病人需要输血时，必须分别进行，防止出现差错，2、 取血必须由相关人员完成，不可交由病人或家属代替。3、 取血时必须和血库（采血点）工作人员共同查对交配报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型、采血日期、血量及供血者姓名、血型、血袋号、有效期及交叉试验结果，准确无误后方可取回。4、 输血前检查采血日期，注意血液内有无血凝块、血袋有无破损，血液外观质量，确认无溶血、无凝血、无变质后方可使用，检查所有的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温、勿放入冰箱速冻，在室温放置时间最好不超过30分钟。5、 输血前必须经两人核对交配报告单、输血单、血量等无误后在交配报告单背面签注全名和时间方可执行。输血时由两名医护人员（携带交叉配血单）共同到病人床前再次核对床号、病人姓名、查看床头卡、询问血型，以确认受血者。6、 输血完毕，保留血袋至次日，以便必要时检验。四、 手术病人查对制度1、 手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位（左右）及其标志与手术通知单是否相符，术前用药、药物过敏试验结果、手术所带的药品、物品（如CT、X线片）是否与病历相符。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2、 术前应检查器械敷料包是否符合无菌要求，查对卡片上的包名、有效期、责任人、指示胶带是否达标。病人体位摆放是否正确。3、 术前再次核对手术病人的科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，核对包内化学指标卡是否变色。4、 凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士必须严格核对，共同大声核对手术包内器械、敷料的名称和数目，核对无误后，方可通知手术医师关闭切口，及时记录并签名。5、 手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，填写病理检验单专人负责病理标本的送检。五、 供应室查对制度1、 准备灭菌包时查对名称、数量、质量、清洁度、责任者签名。2、 高压蒸汽灭菌物品后，检查灭菌指示卡和指示胶带的达标情况。3、 发放无菌包时查对名称、数量、有效期。4、 接收待灭菌物品时，查对数量、质量、初处理情况。护理查房制度1、 晨查房：由护士长带领夜班护士、各当班护士对新入院病人、危重病人、大手术后病人进行重点查房，主要是检查夜班护士完成工作质量及需要下班完成的护理工作。2、 护士长查房：每日至少2次对本病区护理质量进行查房，对危重病人、临床护理、医嘱执行、病区管理等进行巡视。3、 护理行政查房：由护理部组织，不定期重点检查各病区的护理管理、制度落实、服务态度及护理计划执行情况，找出差距、提出改进措施并及时解决各病区护理工作中的问题。4、 护理教学查房：每月1次，由病区护士长或主管护师主持，病区护士及护理实习生、进修生参加。查房应指定专人事先准备材料，结合病例对采集的病史、护理诊断、措施、效果是否恰当进行集体讨论，最后由主持者总结并指定专人记录。5、 护理质量查房：由护理部组织，分组按照护理质量标准进行检查、评分、分析，提出改进措施，科室质量查房由护士长组织本科质控小组进行。护士长夜查房制度1、 为保证夜间护理工作的正常运行，及时解决临床各科室护理工作中的问题，由护理部组织安排，每周1—2次，每次2人进行夜间轮值，负责夜间护理工作的组织管理。2、 值班护士长应按规定着装，佩戴胸卡，遇有特殊情况需调班时，应到护理部备案。3、 按时上岗，按要求进行病房巡视，并在夜间护士长值班本记录。4、 夜班护士长职责：（1） 负责对夜间护理工作的组织领导。（2） 检查护理人员岗位职责、劳动纪律、着装仪表、服务态度、护理工作完成及各项规章制度执行情况。（3） 指导护理工作：检查危重、抢救、大手术后、进行特殊检查治疗病人的护理，遇有特殊情况及时与总值班协作临时进行人力物力调配。（4） 检查病区管理及安全情况。（5） 通过提问了解各科护士的基础理论、基本操作能力。（6） 认真填写查房记录并签名，次日向护理部汇报。病区管理制度1、 病区在科主任领导下由护士长负责管理，病区其他工作人员支持并积极协助。2、 保持病房整洁、舒适、安全，并做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻，严禁大声喧哗。3、 病区床单位的陈设和其他物品原则上应定位放置摆放整齐，未经护士长或主班护士同意不得随意搬床，对住院时间长的病员应每周更换一次床单、被套、枕套等，遇有脏污随时更换。4、 定期向病员做卫生宣教，坚持每天按时进行卫生清扫，注意病室通风。5、 在班医务人员必须按规定穿戴工作衣帽、佩带胸牌、着装整洁，进行无菌技术操作前必须洗手、戴口罩，病区内禁止吸烟。6、 护士长全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。管理人员变动工作时要办好交接手续。7、 病员出院时清点收回被具，出院后及时做好终末处理（用消毒液擦拭床单位、用紫外线照射被褥、床垫等）。8、 每月召开一次工休会，征求病员对病房管理的意见，不断改进工作。9、 病房内不得接待非住院病人，医师查房时病人不得离开病房。10、 急救器械及贵重仪器设备一律不得外借，如遇院内急需经护士长同意方可借出，借出物品要登记并签名，借用科室要保证完好及时归还。11、 节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯现象。12、 认真执行各项安全管理制度。物品、药品、器材管理制度病区内所有物品、药品、器械的领取、保管及使用由护士长或护士长指定专人负责管理，并建立账目、分类保管，定期检查，做到帐物相符。各负责人工作调动时，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签名。1、 一般物品管理制度（1） 管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点、保养维修，提高使用率。（2） 凡因不负责，违反操作规程，损坏、丢失各类物品，应根据医院赔偿制度进行处理。（3） 借出物品，必须办理履行登记手续，借物人要签名，贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。2、 被服管理制度（1） 各病区根据床位确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须立即追查原因。（2） 病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。（3） 病人出院时，值班护士应将被服清点、收回。（4） 脏衣、被服放于指定地点，与洗衣组人员当面清点。（5） 病区的被服，私人不得借用。3、 病区药品管理（1） 为方便临床科室治疗及抢救，设立小药柜，由专人管理。（2） 小药柜的药品配备以本科常用和抢救药品为主，其品种和数量由药械科会同临床科室协定。（3） 小药柜的药品应分类妥善存放、标签醒目，以保证药品质量和取用安全方便。（4） 定期清点（责任护士每天清点、每周整理一次，护士长每月总核对一次）：查看药品有效期；检查药品的质量，及时清除变质药品；清点药品数量，防丢失，做到帐物相符。（5）毒、麻、精神类药品应设专用抽屉加锁保管，遵医嘱使用后应及时补充。（6） 抢救药品做到五定，护士班班交接，并建立管理登记本。（7） 严禁损害病人利益开搭车药品。多余药品应认真查核、能退则退、确实不能退回的要妥善保存，药械科定期集中收管，各科室不得自行处理。（8） 药械科、护理部对全院小药柜管理负有监管责任，应随时抽查各病区小药柜管理情况。4、贵重设备、仪器保管使用制度（1）设备仪器应执行“四定”制度，即额定数量、定位放置、定人负责、定期检查维修。（2） 各负责管理人员每周应检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁等情况，并做好记录。（3） 各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；原始方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。（4） 使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉及其性能者不许擅自操纵仪器。如需对相关人员进行培训等，须经护士长同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使用。（5） 重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。护理人员定期考核制度1、 成立医院护士定期考核委员会，加强对护士定期考核工作的领导，组织、协调、监督、指导全院护士定期考核工作，保证考核工作严格规范的进行。2、 护理部负责拟定护士定期考核工作制度、培训计划，制定具体实施方案，组织落实定期考核工作，切实履行对护士的使用、培养和管理的职责，实现对各级人员的逐级考核。3、 护士定期考核与护士执业、专业发展及职称晋升相结合，原则上每五年为一个考核周期。4、 建立《护士定期考核档案》记录所有考核项目和护士执业行为及考核结果。制定资料收集、文档保管及利用、专人负责等档案管理工作制度。5、 护士定期考核工作实行集体评议制度，每年召开护士定期考评工作会议和复评工作会议对护士定期考核结果进行评定。6、 护士定期考核分为年度考评和护士技术职称任期内完成指定项目考评两部分，年度考评于次年1—2月份完成，护士技术职称任期内完成指定项目考评每五年为一个周期，于次年1—2月份完成。7、 护士定期考核项目包括工作成绩考核、职业道德评定和业务水平的测评。工作成绩考核内容：护士执业过程中遵守有关规定和要求，完成职级岗位工作的数量、质量和政府指令性工作的情况。职业道德评定内容：护士执业秉承救死扶伤、“以病人为中心”的服务宗旨、依法执业情况和品行端正、医德高尚、严谨慎独、团结协作的工作态度等。业务水平测评内容：护士掌握医疗卫生管理相关法律法规和诊疗护理常规，应用“三基”和本专业的知识、技能解决实际问题的能力。业务水平考核分为基本理论、基本知识、基本技能水平测试和护士技术职称任期内完成指定考评项目的成绩。8、 护士“三基”水平测试包括卫生法规、专业知识、专业能力综合笔试和护理技术操作考核，每年分别按照不同资历和工作年限开展1—2次或3—4次。9、 医院对护士工作成绩考核、职业道德评定和业务水平中的“三基”水平测试是护士接受的常规考核项目，每年年底汇总一次考核结果，将结果记入《护士定期考核表》和《护士定期考核档案》留存。10、 医院和护士本人应如实填写《护士定期考核表》、《护士执业记录表》，表明依法执业、接受继续教育和“三基”考核、临床服务中履行岗位职责及工作任务完成情况、奖励或处罚等。11、 医院护士定期考核委员会根据测评成绩及评定意见对护士做出考核结论，并在《护士定期考核表》上签署意见。12、 根据《安徽省护士定期考核管理办法》要求，对护士执业行为实行记录制度，将护士执业行为分为良好记录和不良记录，并填报《护士执业记录表》，每年汇总一次，发生不良记录者，立即上报卫生行政主管部门和护士定期考核委员会。护士执业良好记录包括护士受到的表彰、奖励及完成政府指令任务的情况等内容。护士执业不良记录包括护士因违反《条例》以及其他卫生管理法律、法规、规章或诊疗技术规范的规定受到行政处罚、处分的情况等内容。13、 护士定期考核的结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德、业务水平考核中任一项不合格以及发生不良记录者即为不合格。有以下情形之一视为考核不合格：（1） 参加全国护士执业资格考试成绩不合格者；（2） 护士定期考核周期内年病、事假超过3个月（法定节假日、公休假除外）；（3） 无正当理由不参加护士定期考核或者扰乱考核秩序的；（4） 护士技术职称期内未完成指定考评项目；（5） 未经护士执业机构或者卫生行政部门批准擅自进行异地执业活动；（6） 在发生的医疗事故中负完全或主要责任；（7） 出具虚假医学证明文件，参加虚假医疗广告宣传和药品医疗机械促销；（8） 卫生服务活动中索要患者及其亲友财物，牟取其他不正当利益；（9） 以贿赂或欺骗手段取得考核结果；（10） 违反《护士条例》等法规，被行政处罚者。14、 护士定期考核不合格者，责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育，暂停执业活动期满，由护士定期考核委员会再次进行考核，合格者报请注册机关允许其继续执业，不合格者，由卫生行政部门注销注册，收回《护士执业证书》。15、 对护士定期考核成绩优秀者医院将给予相应的表彰和奖励。护理人员排班制度1、 各病区的护理人员分工由护士长按照护理部规定，结合科室工作需要统筹安排，每周排班一次（注明人员、班次，分工明确），各科不得自行其事，护士不得擅自更改班次，不得自行换班、替班。2、 各种班次上班时间、工作程序相对固定，作息时间由医院统一安排，各科可根据工作需要向护理部申请增加6-10班，必要时安排护师或主管护师上二线班。3、 护理人员上行政班每周休息1天半，上轮班每2周休息3天或每轮夜班后休息1天；请假或转科时，一周内出勤4天以上者休息1天，出勤3天者休息半天，出勤3天以下或全部缺勤者不享受休息。4、 允许各科在床位使用率低于40%或高于100%时采取弹性排班：护士长忙时抽人加班护士应无条件服从，闲时补休应到护理部备案。5、 护士长以科室管理为主，一般情况不值班，但应参加全院护士长夜查房，遇有特殊情况经护理部同意可适当顶班，。6、 护士婚育假参照人事部门有关规定执行。妊娠满8个月后至小孩满8个月前一般不参加值夜班；哺乳期每班工作时间内可给予2次授乳时间，每次30分钟，不可累积使用，子女不在身边的不享受哺乳时间。7、 实习生、轮转生、进修生应有专人带教，一般不上夜班，禁止单独上班，遇特殊情况必须经护理部批准。8、护理人员在各类假期到期前一周的排班日，必须与护士长联系排班或申办续假手续。值班、交接班制度1、 值班人员应严格按照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。2、 交班前，值班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。3、 每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班本、护理记录、体温本、交接物品本。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、当班该完成却未完成的治疗以及物品数量不符不接），交班时应严肃认真，必须做到三清（交班记录要写清、口头交代要说清、病人床头要看清），坚持不清不交和不清不接。4、 值班者必须在交班前完成好本班的各项记录及各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本杯、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。5、 早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。各班次交接班时，交接班者应共同巡视病房，进行床边交接病情及病房管理等情况。6、 交班内容包括：（1） 病人总数，出入院、转科、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。（2） 医嘱执行情况，重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。（3） 查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。（4） 贵重、毒麻精神药品及抢救药品、器械仪器的数量、备用状态等，并签全名。7、 交班中如发现病情、治疗器械物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。8、 值班护士应坚守岗位，不干私活、不聊天、不睡觉。分级护理制度1、 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。2、 分级护理分为四个级别：特级护理，一级护理，二级护理和三级护理。病人入院后由医师参照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》中的分级护理原则，下医嘱确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。3、 护士根据医嘱做好床头分级护理标识：特级护理为红色，一级护理为黄色，二级护理为蓝色，三级护理无标识。4、 严格遵照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行》护理要点和医院的分级护理工作标准对病人实施护理。5、 由医院护理三级质控网络成员负责检查考核分级护理工作质量。6、 分级护理工作质量评价指标执行省卫生厅统一标准。护理质量管理制度1、 全院成立三级护理质量管理网络。（1） 护理质控领导小组，负责制定质量管理目标及实施细则，定期对全院护理质量进行检查、分析并提出持续改进措施。（2） 成立五个质量考核小组：病区管理组、护理质量组、护理技术操作组、护理文书书写组、消毒隔离组，对全院护理工作质量每月有重点检查，每季度全面检查，每星期不定期查房，考核组依据考核细则对所查项目进行评分、分析、反馈，并做出书面小结，在护士长会议上反馈，提出改进措施。（3） 各科室成立护理质控小组，由护士长担任组长，并指定一名主管护师或质控护士，负责执行全院护理质量管理，按照质量标准要求检查各级人员护理质量、责任制的落实和逐级质控执行情况（护士长每周监控一次，护士各班工作每日进行自控和互控）。2、 考核内容：（1） 各项护理工作制度的掌握和执行情况。（2） 急救药品、器械，毒、麻、限、剧类药品的管理和使用情况，急救药品、器械的完好率应100%。（3） 行为规范：要求护士具有良好的素质、仪表端庄、言行规范。公开接受病员的监督，设立病人意见簿等。（4） 消毒隔离：负责对各类物品的消毒灭菌效果、各种消毒液的配制、常规器械消毒灭菌合格率等进行督查。（5） 护理质量：包括执行护理技术操作规程情况，基础护理、生活护理、心理护理和健康宣教落实情况。（6） 护理文书书写：按《病历书写规范》规范书写，护理表格书写合格率达标情况。（7） 病房管理：负责检查病区整洁情况，晨晚间护理的落实、床头柜清洁、物品摆放等。（8） 分级护理：见分级护理工作内容和质量标准。危重病人抢救及上报制度1、危重病人抢救制度：（1）组织形式及人员安排危重病人抢救，需根据病情执行相应的抢救方案，协助医生共同进行。参加抢救人员必须保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，分秒必争抢救病人。医生未到时，护理人员应根据病情及时给予吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道等力所能及的处置。明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，准确执行各项诊疗操作规程。严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动，需急诊手术者，应积极做好术前准备。严格执行交接班制度和查对制度，抢救经过、各种用药要详细交班；所有药品的空安甑，须经二人核对后方可弃去；口头医嘱在执行前应加以复核，执行后应及时督促医生书写医嘱。及时向病人家属通报病情及抢救情况，以取得其理解与配合。抢救结束后，清理用物、检查药品、及时补充，做好终末处理，并认真做好抢救记录。（2）抢救药品及器材装备的供应保障抢救设备齐全呈备用状态。抢救车做到“五定”：定人负责管理，定时清点药品数量、质量；定点放置、定期维护、定期消毒灭菌。抢救药品标签醒目，消毒包不过期。抢救药品、物品一律不外借，以保证应急使用，如遇特殊情况，需经护士长同意。2、危重病人上报制度护士长针对危重病人的实际情况，填写《危重病人报告单》24小时内上报护理部，护理部根据《危重病人报告单》不定期检查、指导危重病人的护理工作。对未上报、漏报的科室，结合每月护理质量检查的内容进行相应的处罚。请示报告制度1、 凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：（1） 收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病；发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等；需要紧急调动护理人员抢救病人时。（2） 收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。（3） 发生医疗纠纷、护理意外事件、给药差错、压疮、管路滑脱、跌倒、严重的护理差错、输液输血反应、暴发院内感染等以及其他的严重影响病人安全的问题。（4） 贵重器材或毒、麻、精神药物损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。（5） 进购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展的护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修补护理规章制度、技术操作常规。（6） 护士因公差、院外进修、学习等；科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。（7） 护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。2、 因工作粗疏、责任心不强或交接不清等原因导致打错针、发错药、抽错血等，按情节轻重确定为一般护理差错、严重护理差错、护理事故。3、 上报程序：（1） 一般护理不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或病区护士长，并及时采取相应措施，将损害降至最低；24小时内填报《护理不良事件上报表》，经护士长签字后上报护理部。（2） 严重护理不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降到至最低，同时上报护理部，由护理部上报分管院长，必要时组织进行全院多科室的会诊、抢救等工作。重大事件的报告时限不超过6小时，当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》，护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织进行调查、核实。4、 各个科室应建立护理差错、缺陷及高危病人护理质量登记本，发生问题及时登记（由本人或护士长进行），并组织全科人员进行讨论，分析原因，吸取教训，及时提出改正措施，并由科室护士长统计，于每月5号前上报护理部。5、 护理部在每月护士长例会上对护理差错、缺陷及不良事件进行分析，并提出处理意见。6、 免罚及奖惩：（1） 对于主动上报的护理不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。（2） 对于主动上报护理不良事件的非责任护士给予表扬或奖励。（3） 对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬或奖励。（4） 对不报告者追究当事人及科室负责人责任，视情节轻重分别给以相应的处罚。压疮上报管理制度1、 院内发生和院外带入的压疮，均须报告病区护士长，并及时填写压疮报告单，当班内上报护理部。2、 认真填写压疮报告单：需描述压疮的部位、大小、深浅、分级、院外发生还是院内发生，并制订相应的护理措施，护士长在班时，由护士长签名，节假日或护士长不在时，由指定责任人（主班护士或责任组长）签名。周一由护士长查看后签署意见报护理部。3、 护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报或漏报者，一经发现按护理质量考核标准兑现相应考核。4、 对压疮高危病人，应及时评估，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化并准确记录。病人转科时，应交代皮肤情况，并继续加强检测与护理。5、 难免压疮实行科室向护理部直报制度。（1） 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。（2） 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部及时到科室进行病情核实，协助制订预防措施，并对护理措施及其效果进行动态评估。健康教育制度1、 健康教育内容：（1） 住院病人健康教育内容主要包括：介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪客制度等。介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导、出院病人健康指导等。相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。（2） 门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导（休养环境、良好心情、适当锻炼、营养饮食，伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等）专科指导、个体指导。2、 健康教育形式：个别指导：由责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。文字宣传：利用宣传栏、图片等进行专科知识的讲解。座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员可组织病人以座谈的形式进行讨论并回答病人提出的问题。视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。3、 健康教育流程（1） 评估健康教育对象的学习需要及接受能力。（2） 制订相适应的目标。（3） 拟定适宜的健康教育内容。（4） 根据教育对象选择健康教育的形式，实施健康教育计划。（5） 对健康教育结果进行评价。（6） 有针对性发放宣教资料。饮食管理制度1、 病人的饮食种类由医生根据病情决定，医生开出医嘱后，护士应及时告知病人，向病人宣教治疗膳食的临床意义，并按规定在床头做好饮食标志。2、 对禁食病人，应在床头设有醒目标志，并告知病人家属禁食的原因和时限。3、 开饭时，对生活不能自理的病人要予以协助。4、 注意食物的卫生和保温，对其家属送来的食物须经医护人员同意后方可使食用。5、 护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人应适当鼓励进食，以加强营养。6、 随时征求病人意见，及时和营养食堂取得联系，加以改进。病员探视、陪护制度1、 为了建立良好的休息环境，减轻病人的负担，应适当降低陪护率，病人陪护应视病人的病情决定。2、 陪护者必须遵守法律法规、医院及病区的规章制度，配合医务人员帮助病人早日康复。不谈论有碍病员健康和治疗的事宜；陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将病人带出院外，离开医院要办理书面的请假手续。3、 为了保持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不要使用病员的用具；不在病床上坐卧；不在病房吸烟；爱护公物，节约水电。4、 探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带入病房。5、 危重病人的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员做好解释工作。6、 凡探视、陪护人员损坏或丢失医院物品，应负责赔偿。病区工休座谈会制度1、 工休座谈会由护士长组织和主持，科主任和科室医护人员参加，必要时可邀请护理部或相关职能科室参加会议。2、 每月召开一次工休座谈会，有特殊情况可增加开会次数。3、 参加座谈会的病员、陪护人员可由各病室推选，人数不限。4、 会议的主要内容为：（1） 介绍我院和科室的各项规章制度和《住院病人须知》。（2） 听取病员和陪护人员对病区管理、治疗和护理等工作的意见及建议。（3） 宣传国家卫生工作方针、政策。（4） 宣传健康、卫生和疾病防治知识。5、 做好会议记录，认真听取病员及家属的意见和建议，提出改进措施，涉及有关部门的意见应及时转达。6、 护理部每季度检查一次。护理人员分级培训制度根据不同的年资，对在职各级护理人员进行有计划、有组织、有目标的培训，以期达到提高自身素质、持续提高护理服务质量和服务水平。一、 培训对象为我院各级护理人员，包括手术室、供应室、门急诊护理人员在内的护士、护师、主管护师和正、副主任护师，培训的重点是刚参加工作的初级护理人员。二、 培训内容1、 对新招聘的护士以训练基本理论、基本知识、基本技能为主。2、 取得护师资格以后，继续教育的重点为加深专科疾病知识和技能的培训，掌握专科疾病的病因、诊断、治疗和护理等，不断拓宽知识面，了解和掌握国内外护理技术的新动态。3、 中、高级护理人员的继续教育以知识更新为主，初步掌握一门外语，掌握国内外护理理论、护理技术的发展和动态，同时要注重教学能力的培养与提高。4、 在各级护理人员的继续教育中，要注重医德、医风的教育，遵循《医务人员道德规范》，不断提高思想觉悟，改善服务态度。三、 培训计划第一阶段：工作1—3年的护士1、 培训要求：熟悉医院各项规章制度和护理操作规程；掌握各科常见病多发病的诊疗和护理特点及技术要求；熟练掌握基础护理操作规程，文明行医、规范服务；熟练掌握CPR急救技术。2、 培训方法：以内、夕卜、妇、儿四大临床科室轮转学习为主，轮转期间各科应有专人负责带教、定期检查和考核，每科轮转结束轮转科室应根据学习、工作表现进行出科考试、考核，并如实填写鉴定表；每年进行一次CPR考核，成绩不合格者需进行集中强化培训并重新考核。第二阶段：取得护师资格的护理人员1、 培训要求：熟悉专科医学理论和护理理论；掌握基础护理及专科护理技术操作，胜任责任护士，具有一定的带教能力，能借助字典阅读专业外文书刊；熟练掌握CPR急救技术及护理要点，指导低年资护理人员进行危重病人的抢救工作。2、 培训方法：系统学习专科疾病的诊疗、护理理论，以自学为主，医院组织为辅。各科定期组织读书报告会、专题讨论会、业务讲座。参加自修考试、函授、网络教育等形式的业余学习。医院有计划地组织护理技术骨干外出参观学习、进行专科护理的进修、培训。每两年进行一次CPR考核，成绩不合格者需进行集中强化培训并重新考核。带教实习护生，培养教学能力。第三阶段：主管护师、正副主任护师1、 培训要求：掌握国内外护理理论和护理技术的发展动态，能解决专科护理技术中的疑难问题；具有较强的教学、科研能力，每年撰写论文1—2篇，积极开展新技术、新项目的研究和应用，担任理论和临床教学；具有较强的管理能力，协助护士长做好病区管理工作；掌握一门外语；熟练掌握CPR急救技术及护理要点，指导低年资护理人员进行危重病人的抢救工作。2、 培训方法：以自学为主，掌握外语、文献检索、医学统计、科研设计、管理知识、微机知识（2） 参加和组织疑难病例的护理会诊，指导下级护士（师）制定危重病人护理计划。（3） 医院不定期组织外出参观、学习、专科进修培训等。（4） 每两年进行一次CPR考核，成绩不合格者需进行集中强化培训并重新考核。此外，护理部每半年组织全院各级护理人员参加一次护理学术讲座，请院外专家学者来院讲学、院内护理专家和骨干及相关专业技术人员讲课。以科室为训练单位，把各项基础护理操作分解到全年的每个月进行重点训练并考核。新护士岗前教育制度1、 培训对象：新毕业护士（招聘护士）2、 培训时间：上岗工作前培训教育1-2周；3、 培训内容（1） 医院简介：环境介绍、组织机构、规模层次、服务功能及管理模式。（2） 职业道德、医德规范、护士条例、医院有关规定、规章制度及要求（3） 护士素质培训：仪表、行为、语言等（4） 护理各项规章制度：分级护理制度、护理安全管理制度、值班、交接班、查对制度、消毒隔离制度等。（5） 护理基本理论及技术操作培训。4、 教育方式（1） 整批来院的护理人员以集中教育的方式进行，举办学习、培训班。（2） 个别调入的护理人员单独进行教育。（3） 岗前教育结束后，进行岗前摸底考试考核，合格后方可上岗。进修护士管理制度1、 来院进修学习的各类护理人员必须有执业证或正式护理专业文凭并由所在单位提出申请，认真填写申请表的各项内容，经护理部审查、考核，同意后发出正式通知。2、 进修护士来院报到后，由护理部介绍我院的各项规章制度和岗位职责，进行必要的岗前培训，然后分配到病区。每轮进修以半年为周期，所选科室不得超过两个，在分配时原则上满足进修护士所要求的专业科室，必要时须服从护理部统一安排。3、 进修护士由病区护士长和带教老师安排工作和学习。各科室必须制定带教计划，落实带教措施，定期进行考核，考核成绩记录于进修表中。4、 进修护士必须遵守我院的各项规章制度和技术操作规程，虚心学习，理论联系实际，掌握护理新知识和先进的护理技术，定期将本人的学习情况向护士长和带教老师汇报，完成规定的进修计划。5、 进修期间不安排探亲假、公休假，如有特殊情况需要请假者经护理部批准方可离开。病假超过一个月，事假超过两周，无故脱岗一周以上者均停止进修学习。谢绝孕期、产假期、哺乳期的护士进修。6、 进修护士须爱护公物，关心病人、尊重老师、遵纪守法。未经许可，不得自行复印或带走我院的管理资料和病案。进修结束，须写好个人小结，并经所在病区护士长组织鉴定，考试、考核后报护理部。实习护生管理制度1、 来院实习的护生，需出示所在学校提供的实习联系函，有教学关系的学校优先。护理部审核同意后发出实习通知。2、 实习护生来院报到后，护理部安排集中岗前培训，培训内容包括医院的各项规章制度、行为规范、护理安全等。培训结束后，由护理部组织上岗前考试考核，成绩合格送往各科实习，成绩不合格者，继续学习，直到考试合格后方可进入科室实习。3、 实习护生应按照护理部制定的实习计划按时到各科实习，各科室应依据实习大纲制定带教计划，指定具有资格的老师带教，落实带教措施，做好出科考试、考核。4、 尊重带教老师和医院的工作人员，关爱病人，谦虚谨慎，勤学好问，刻苦钻研业务，理论联系实际，达到培养目标（掌握基本知识和基本技能并能运用于临床实际工作）。5、 遵守医院的各项规章制度和劳动纪律，关心集体、团结同学，爱护公物，节约水电及物品、器材。按时上下班，不得随意离开工作岗位或调换实习科室。如因病、因事不能坚持实习，须办理请假手续：一天内假期经病房护士长同意，三天以上要经医院护理部批准，一周以上须经医院和学校联合批准，在实习中凡连续请假一周以上者应补实习。6、 实习期间要以医院的工作需要为主，妥善安排好各项活动，主动搞好宿舍和工作场所的卫生，养成良好的卫生习惯。7、 实习护生的护理操作必须在上级老师的指导下完成，严禁未经许可擅自进行技术操作，严格遵守诊疗常规，执行消毒隔离制度。8、 每科实习结束时，按时写好出科小结，并请指导老师及时写好评语，将《实习手册》带交下一实习科室。护理教学管理制度1、 护理部设一名专职人员负责教学管理工作，定期召开教学会议。2、 负责选拔和聘任临床带教老师及检查临床带教情况。3、 负责护生教学活动的实施，包括业务讲座、技能培训、教学查房。4、 督促检查临床护生实习计划的完成情况。5、 负责带教老师教学的培训和考试考核。6、 做好教学评价。护理科研管理制度1、 护理部应建立健全护理科研组织机构。2、 选派具有科研能力的护理骨干组成护理科研领导小组，对医院的护理科研进行统一规划、统一管理。3、 科研领导小组负责制定护理科研计划、协助护理人员选择科研课题、督促科研计划的完成、评定学术论文质量。4、 科研领导小组成员需经常到图书馆查阅资料。5、 每半年开展活动一次，活动内容包括：汇报自己的工作情况，讨论新的研究课题，交流沟通最新信息，对自己日常阅读文章中的重点、新观点等进行汇报讨论。6、 护理部定期组织举办护理科研学习班，聘请有关专家来院进行专题讲座、对所进行的科研课题及完成的论文进行评价。护理风险防范预案（一）住院病人紧急状态的护理应急预案1、 药物过敏抢救程序（1） 立即停药，使病人平卧，必要时吸氧。（2） 报告医生。（3） 一般性过敏反应，病情轻者，对症处理；过敏性休克者，应及时处理，就地抢救，建立静脉通道，遵医嘱给药。呼吸心跳骤停者，立即行心肺复苏技术，必要时通知麻醉师进行气管插管。（4） 密切观察病情，记录病人生命体征、一般情况及抢救过程。（5） 记录发生过敏反应的药物名称、批号，报告药剂科，并保留药品。（6） 做好床头交接班。2、 病人发生输液反应时的应急程序（1） 病人发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器，同时报告医生并遵医嘱给药，必要时给予氧气吸入。（2） 准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。（3） 报告护理部和药剂科，保留药液和输液器，以备检验，。（4） 详细记录病人的生命体征、一般情况和抢救过程。（5） 做好输液反应登记。（6） 严格执行交接班制度。3、 病人发生化疗药液外渗时的应急程序（1） 立即停止化疗药液的注入，可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药液，然后拔除针头。（2） 发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及护士长。（3） 用0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因1ml+生理盐水4ml配制）局部封闭，封闭液的量可根据需要配制。（4） 外渗24小时内可用冰袋局部冷敷。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。（5） 避免病人局部受压，外渗局部肿胀严重的，可用25%硫酸镁湿敷。（6） 密切观察局部变化，做好相关记录，严格执行交接班制度。4、 病人发生输血反应时的应急程序（1） 病人发生输血反应时，应立即停止输血，更换输液皮条，换输生理盐水，同时报告值班医生，遵医嘱给予抗过敏药物，必要时给予氧气吸入。（2） 准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，。（3） 报告护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。（4） 密切观察病人病情变化并做好记录，同时安慰病人，减少病人的焦虑。（5） 按要求填写输血反应报告卡，上报血库。（6） 密切观察病情变化，做好抢救记录并严格执行交接班制度。5、 病人突然发生病情变化时的应急程序（1） 立即通知值班医生，同时准备好抢救物品及药品。（2） 积极配合医生进行抢救。（3） 通知病人家属。（4） 某些重大抢救或特殊人物抢救，及时通知护理部或院总值班。（5） 做好相关护理记录，严格执行交接班制度。6、 病人坠床/摔倒时的应急程序（1）发现病人不慎坠床/摔倒，应立即奔赴现场，同时通知医生。（2） 对病人的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断病人意识等。（3） 医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供病人的信息。遵医嘱进行正确处理。（4） 如病情允许，将病人移到抢救室或病床上。（5） 遵医嘱开始必要的检查及治疗。（6） 通知病人家属。（7） 认真记录病人坠床/摔倒的经过及抢救过程，严格执行交接班制度。7、病人发生误吸时的应急程序（1） 当发现病人发生误吸时，及时清理口腔内痰液、呕吐物并使病人采取俯卧位，头低脚高，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，同时通知医生。（2） 监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重发绀，意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引。（3） 做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。（4） 向病人家属交代病情及注意事项。（5） 做好护理记录并严格执行交接班制度。8、 病人发生躁动时的应急程序（1） 当发现病人突然发生躁动时，应立即说服并制动约束病人，防止发生意外，同时通知医生。（2） 通知病人家属，向家属交代病情及注意事项，嘱家属24小时陪护。（3） 监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物，约束制动。（4） 做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。（5） 加强巡视，严格执行交接班制度。9、 住院病人发生消化道大出血/大咯血时的应急程序（1） 发现病人大出血、大咯血时，嘱病人绝对卧床休息，头部偏向一侧，防止血液吸入呼吸道引起窒息。（2） 立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、三腔两囊管等抢救设备，积极配合抢救。（3） 迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施对症治疗。（4） 及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。（5） 给予氧气吸入。（6） 做好心理护理，关心安慰病人。（7） 严密监测病人的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。（8） 准确记录出入量，严密观察出血的性质及量。（9） 熟练掌握三腔两囊管的操作和插管前后的观察及护理。（10） 遵医嘱进行冰盐水洗胃，如采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可遵医嘱胃内灌注去甲肾上腺素。（11） 加强基础护理，严防护理并发症的发生。（12） 认真做好护理记录，加强巡视，严格执行交接班制度。10、 病人突然发生猝死时的应急程序（1） 发现后立即抢救，同时通知值班医生。（2） 通知病人家属。（3） 如病人抢救无效死亡，应等病人家属到院后，再将尸体接走并进行终末消毒。（4） 在抢救过程中，要注意对同室病人进行保护。（5） 做好抢救记录。11、 病人有自杀倾向时的应急程序（1） 发现病人有自杀倾向时，应立即向科主任及护士长汇报。（2） 通知主管医生，遵医嘱给予相应的药物治疗。（3） 通知病人家属，要求24小时陪护。家属如有事需要离开病人时，应告知值班的护理人员。（4） 做好必要的防范措施，包括没收锐利的物品、绳带、锁好门窗等，防止意外。（5） 认真进行交接班并做好记录，同时多关心病人，准确掌握病人的心理状态，进行相应的心理疏导。12、 病人自杀后的应急程序（1） 发现病人自杀，应立即通知医生，通知病人家属。（2） 携带必要的抢救物品及药品与医生一同赴现场，配合抢救，协助保护现场。（3） 通知院内总值班，听从领导安排。（4） 配合院领导及有关部门的调查工作。（5） 做好各种记录。（6） 保证病室常规工作的进行。13、 使用呼吸机过程中突然断电紧急预案（1） 使用呼吸机病人床旁应配备一套给氧装置及人工简易辅助呼吸器（包括氧气湿化瓶、氧气连接管、人工呼吸器及给氧面罩），固定位置放置。（2） 遇突然断电情况需保持镇静，并安慰清醒病人，同时请求其他同事帮助。启用储备电池。（3） 发现呼吸机电源报警，应立即将病人的气管插管与呼吸机管脱开，改用人工呼吸器接氧气给病人辅助呼吸，保证氧供。密切观察病人生命体征。（4） 分析原因，采取针对性措施。（5） 如为停电应马上通知电工房。（6） 如为呼吸机本身故障，应改用其他呼吸机，并通知设备科及时进行维修。（7） 做好相关记录并严格执行交接班制度。14、 病房发现传染病病人时的应急程序（1） 发现传染性疾病，应根据传染病的性质，立即采取相应的隔离措施，做好各项隔离标识。（2） 病人用后的物品，按消毒隔离要求处理，采取相应的保护措施。（3） 病人转科或出院后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。（4） 做好护理记录。15、 医疗护理纠纷或事故处理应急程序（1） 发生医疗护理纠纷后，积极处置病人，采取有效措施减少对病人的损害，同时向护士长汇报。（2） 科内进行服务补救，力争化解纠纷。（3） 补救无效，由护士长向客户服务中心、医教科及护理部报告。（4） 完善相关的护理记录，记录内容客观、真实、准确、及时、完整。（5） 依法妥善保管病历，必要时告知病人或家属封存及复印病历的程序：封存病历必须有医患双方在场，在医务人员按规定时限完成病历后实施，且封存的病历由医疗机构保管。复印病历由患者或家属或其代理人持有效证件向医教科提出申请，由医教科指派专人按规定办理。若发生在节假日或夜间则直接通知院总值班。（6） 护理人员不可直接将病历交给患者及家属。（二）意外事故紧急状态时的护理应急预案1、 停水时的应急程序（1） 接到停水通知后，科内通知护工做好停水准备，包括：告诉病人停水时间，提醒病人节约用水。给病人备好使用水和饮用水。病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。（2） 突然停水时，及时向总务科报告，争取及时抢修。（3） 加强巡视，随时解决病人饮用水需求。2、 停电时的应急程序（1） 接到停电通知后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等应急物品。如有使用电动仪器抢救病人时，需找替代的方法如用备用的简易呼吸器等。（2） 突然停电后，立即寻找抢救病人仪器运转的替代方法，维持抢救工作，并开启应急灯照明。（3） 及时向总务科报告，争取及时抢修。（4） 加强巡视病房，安抚病人，同时注意防火、防盗。（5） 突然停电时，切忌惊慌失措，尽力维持正常工作秩序，保证病人医疗护理安全。3、 失窃时的应急程序（1） 发现失窃，保护好现场。（2） 电话通知保卫科或院总值班来现场处理。（3） 协助保卫人员进行调查工作。（4） 尽力维持病室秩序，保证病人医疗护理安全。4、火灾时的应急程序（1） 发现火情后立即呼叫周围人员组织灭火，同时报告保卫科及上级领导，夜间电话报告院总值班。（2） 根据火势，首先切断电源，使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。（3） 发现火情无法扑灭，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。（4） 将病人撤离疏散到安全地带，稳定病人情绪，保证病人生命安全。（5） 尽可能撤出易燃易爆物品，并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。（6） 组织病人撤离时，不要乘坐电梯，走安全通道。叮嘱病人用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。5、 遭遇暴徒时的应急程序（1） 遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。（2） 设法报告保卫科，夜间通知院总值班，或寻求在场的其他人员的帮助。（3） 安抚病人及其家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证病人的生命及国家财产安全。（4） 暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。（5） 主动协助保卫人员的调查工作。（6） 尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证病人的医疗安全。6、 地震时的应急程序（1） 地震来临时，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。（2） 发生强烈地震时，需将病人撤离病房，疏散至广场、空地。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰病人，以减少病人的恐惧。（3） 情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及病人寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛，捂住口鼻。（4） 维持秩序，防止混乱发生。（5） 防止有人趁火打劫。紧急状态下人力资源调配方案为保证紧急状态下护理人力资源的及时调配，有效预防、及时控制和消除突发事件的危害，保障患者健康与生命安全，特制定本方案。1、 突发公共卫生事件时护理人力资源调配方案遇突发公共卫生事件时，由护理部统一调配，优先抽调应急救护队成员，人手不足时再从各科室挑选业务熟练、应急能力强的护理人员，各科室必须克服困难，服从调配。2、 科室护士紧缺时护理人力资源调配方案（1） 科室内部实行弹性排班。（2） 科内力量无法调济时，应向护理部提出申请，护理部核实后综合全院实际情况给予人力调配。（3） 凡需支援的科室，须根据支援天数支付支援者的绩效工资：正式人员，按照科室当月护理人员日平均绩效工资的130%、未定科的轮转护士按50%，付给支援者所在科室，科室可进行二次分配。（4） 护理部机动护士为支援首选人员，需要抽调其余人员时各科室须尽力支持，如抽调人员是未定科的轮转护士，科室应按护理部要求完成既定的带教计划并考核。关于进一步拉开护理人员奖金分配档次，深化护理人员分层次使用的若干规定奖金分配是医院管理的一项重要内容，建立科学的奖金分配制度是激发护理人员积极性，提高护理工作效能的有效手段。为了充分调动护理人员的工作积极性，根据护士工作量的多少、责任的大小和质量的优劣等方面综合考核，实行量才使用、能级对应，体现多劳多得、奖勤罚懒、兼顾公平的原则，使科室管理进一步科学化、规范化，决定从以下几个方面进一步深化我院护理人员分层次使用，具体规定如下：1、 医院根据工作需要，在全院范围内合理设置非病区护理岗位，以促进全院各诊疗科室规范管理，更好地发挥高年资护理人员的作用；2、 非病区护理岗位人员的安排和调整由院领导听取有关负责同志意见后研究决定；3、 适当降低非病区护理岗位的待遇，根据工龄、年龄对其岗位工资进行折扣。依据工龄每5年一个档次：按10年以下60%、11—15年70%、16—20年80%、21—25年90%、26年及以上或年龄在45岁及以上的护理人员100%计发岗位工资；4、 工作10年以下的护理人员，原则上由护理部统一安排到各个临床科室轮转1—2年，轮转科室以内科、外科、儿科、急诊科为主，操作方式可采取双向选择的方式进行；5、 提高临床一线轮班护理人员的待遇，奖金分配倾向于责任要求高、承担风险大的班次，向高年资轮班护理人员倾斜，把护士奖金系数分为3大块，根据工龄、工作质量、工作岗位来确定每月每位护士的总奖金系数。各个护理单元成立由护士长及质控、监控、责任组长、带教老师、风险管理员等6人组成的考核小组，负责对全科护士进行考核。具体分配方案如下：（1）按照工龄确定奖金系数为0.3。凡定科后能够单独值班者，按5年一个档次：5年以下0.2、6—10年0.25、11—15年0.3、16—20年0.32、21年及以上0.35；按照岗位确定奖金系数为0.4。主班、责任组长、质控员、监控员、风险管理员、带教员为0.45，轮班护士5年一个档次：5年以下0.3、6—10年0.35、11—15年0.4、16—20年0.43、21年以上0.45(在轮班岗位上兼职者+0.05)；按照工作质量确定奖金系数为0.3。工作质量考核与计算细则：考核按百分制计算，奖扣分以考核小组检查、护士长平时检查、护理部月、季质量检查结果为依据，凡在各项工作检查中查出的错误或缺陷，轻度缺陷每次扣2分，中度缺陷每次扣5分，在实施治疗护理操作过程中,杜绝他人差错酌情加2分〜5分。凡当月发生护理重度缺陷或服务投诉补救不成功者，视情节轻重直接扣除奖金系数0.05〜0.1。月底，根据每人工作考核总得分计算出该部分奖金系数；继续实行大夜班奖励制，5年一个档次：每一个大夜班奖励标准5年以下10元、6—10年12元、11—15年15元、16年以上20元；助理护士享受科室护理人员平均奖金的50%，考核遵照以上方法执行；急诊科、手术室护理人员的奖金分配参照临床做法，并根据不同的工作性质科内实行严格考核；对聘用制护士实行同等奖金待遇，体现同工同酬。护理轮转生、助理护士及内聘人员综合考核及定科暂行办法按照护理部制定的带教计划，护理轮转生、助理护士及内聘人员在临床各护理单元轮转或试用一年，在此期间须接受所在科室的考试考核及综合评价，参加护理部组织的阶段考试，期满由护理部进行综合考核，依据考核结果定科，具体办法如下：一、 综合考核1、 护理部组织各科护士长对上述护理人员进行1—2项护理技术操作考核并组织理论测试。2、 总分100分。具体分值设置：理论40分：出科考试占30%,护理部考试占70%(日常“三基”理论阶段考试和总测试各占35%)；操作40分：平时考核30%(护理部指定的各科带教操作项目考核总成绩)，护理部最后考核占70%；评价20分：同事评价占40%，护士长评价50%，护理部评价10%。二、 定岗定科1、 按照综合考核成绩，结合轮转期表现，考虑分层次使用，从高分到低分排名，兼顾双向选择的结果，从综合考核后3位和双选不成功及有其他原因的人员中确定助理护士岗3一5个。2、 定科采用护理人员与科室双向选择的方式。双选成功的护理人员，所在科室根据工作能力和表现安排合适岗位，实行能级对应使用。对于工作认真负责并具备独立当班能力的护理人员，科室可安排其单独顶班，兑现相应待遇；不能单独顶班的护理人员，科室可降低其待遇。3、 助理护士及内聘人员实行护理部统一管理，每季度接受所在科室的考试考核及综合测评1次，参加下年度定科综合考核，依据考核结果重新定岗。内聘人员必须连续参加3年的定科综合考核。4、 对于连续3年均工作在助理护士岗上的护理人员，将确定在助理护士岗，不再参加下年度的定科考核，待取得高一级专业学历或技术职称后再参加。5、 护理内聘人员及助理护士确定为护理部的机动护士，遇科室临时需要增援时须服从护理部统一调配。护士着装仪表规范1、 头发梳理整齐，前不过眉、侧不过耳、后不过肩，长发用统一的发饰盘于脑后。2、 提倡淡妆上岗，工作服整洁合体，工作服内的衣裤裙边不外露、衣服颜色不外透，工作牌、工作表挂于左胸。3、 不纹身、不留长指甲，不涂手（脚）指甲油，不戴戒指、手镯（链）脚链及下垂的耳环。4、 穿白色护士鞋，保持清洁干净，袜子选择与肉色相近的颜色为宜，穿裙时袜长过膝。5、 工作时精神饱满，仪表端庄，举止优雅，服务热情，做到四轻（说话轻、走路轻、操作轻、关门轻）。6、 进入病房时，先敲门，整理病房或床位前应告知病人及家属。门诊部护理工作制度1、 门诊各诊室护理人员应在门诊部主任、护士长统一领导下进行工作，人员安排和调整由院领导研究决定。2、 坚守岗位，认真履行岗位职责，严格遵守技术操作规程，落实保护性医疗制度，为病人创造私密性良好的诊疗环境。3、 各诊室应保持清洁、整齐、舒适、定时通风，湿式打扫。4、 备齐各类用物，如检查需用的一般急救药物、敷料及各类器械，并固定放置。5、 保持良好的就诊秩序，关心体贴病人，做好诊疗项目的健康教育工作。6、 对候诊病人应注意观察，遇呼吸困难、精神异常等危重、老弱病人应提前安排就诊。7、 严格执行消毒隔离制度，防止院内感染。8、 做好疫情报告和相关登记、统计上报及资料整理工作。急诊科护理工作制度1、 急诊科护理人员应坚守岗位，严格执行交接班及急诊科各项规章制度。热情接待急诊病人，并做好各项记录。2、 对于病情危重者，应立即开放绿色通道，实行先抢救后补手续。根据病情立即行必要的应急措施，同时报告值班医师作紧急抢救处理，准确记录危重病人到达时间及抢救时间，急需转运的病人由医生或护士护送。3、 遇重大抢救，如大批急性食物中毒、意外工伤事故等，应立即通知科主任、护士长，并向医教科、总值班汇报，组织抢救工作。凡涉及法律纠纷的病人，在积极抢救的同时，应立即向有关部门报告。4、 病情较重者如需做特殊检查，必须有工作人员陪送，及时联系了解检查结果，5、 遇有法定传染病病人来诊，应当严格按照操作流程进行分诊，同时协助做好消毒隔离工作，向上级汇报，防止疾病传播。6、 各类抢救药品、器械应准备齐全，定位、定量、定人保管，定期消毒灭菌。每日检查维修，及时补充、更新，保持备用状态。7、 工作人员应保持通讯联系畅通，以备应急。8、 定期组织护理人员业务学习、培训及考核。手术室管理制度1、 凡手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，关闭手机或将手机存放更衣柜内。进入手术室必须穿戴手术室的鞋帽、隔离衣及口罩。2、 进入手术室见习、参观，需经科室负责人和手术室护士长同意，外院参观需报医教科或护理部批准，参观或见习手术者，应接受手术室工作人员的指导，不得任意出入及串室。3、 手术器械、药品、敷料均应有专人保管，放在固定位置。4、 准备器械时应认真进行查对，检查性能，保证适用，手术包必须标明物品名称、灭菌日期及有效期。5、 手术器械不得外借，特殊情况需外借时，须经手术室护士长同意，麻醉药与剧毒药应有明显标记，加锁保管。6、 无菌手术与