内科实习问诊及体查要点

呼吸内科病历现病史起病的时间及缓急。咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。咯血：量和颜色，持续时间。呼吸困难：性质、程度及出现的时间。胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’过去史、个人史有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。体格检查神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指(趾)。气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。胸廓检查，肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。有无肝脾肿大。消化内科病历现病史食欲情况，有无吞咽困难(发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度)。腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。有无发热、体重减轻等。过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。体格检查皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。腹部四诊(视、触、叩、听)检查。腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。肛门指检。心血管内科病历1.现病史胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。心悸：诱因及时间。呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。过去史有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。家族史有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。体格检查⑴体重、体位、神志状态，血压(必要时应测四肢血压)，卧位血压与坐位有无区别。有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。末梢动脉搏动情况，有无脉搏短细、奇脉和周围血管体征。有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾)，皮肤有无环形红斑、皮下结节等。泌尿内科病历1.现病史水肿：出现的时间、部位及发展顺序。腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。血尿：同泌尿外科病历。有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。以往用药情况：激素(种类、剂型、剂量、疗程、疗效)，细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。体格检查一般情况：体重、血压(注明体位，必要时测四肢血压)。皮肤：色泽，有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。腹部：肾脏大小(双手合诊)，有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。血液内科病历现病史有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。过去史、个人史患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情况。家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。体格检查皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。有无特殊面容及血栓性静脉炎。代谢与内分泌科病历现病史有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。有无头痛、视力障碍和偏盲。有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。过去史、个人史月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。家族史有无先天性遗传性疾病或类似疾病。体格检查身高(必要时测指距和上下节)、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。淋巴结有无肿大。皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。甲状腺：是否肿大(甲状腺肿大分三度。I度：不能看出肿大，但能触及；II度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；m度：超过胸锁乳突肌)，质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。腹部外观和有无肿块。第二性征状况，外生殖器发育有无异常。脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。急性中毒病历1.现病史毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。发病时间和经过，有无檐妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒(药)物容器及其内容物或残留食物等。生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。体格检查神志及精神状况，有无特殊表情及表现。皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。血压，瞳孔大小及反应。呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。基本外科病历1.现病史外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因(有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等)，有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血(性质和量)及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。 (3)甲状腺疾病：肿块发现日期、大小变化，有无疼痛和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等。(4)乳腺疾病：肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热；乳头有无溢液、出血，其性状和量；乳房的症状与月经的关系;有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系；有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。2.体格检查神志，四肢末梢循环状态(感染、损伤者应详细描写)。外科感染：感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍;感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理。甲状腺：肿大程度、质地、表面情况、移动度，有无压痛、血管杂音或气管受压征象；颈部淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、活动度)。乳房：两侧乳房和乳头的对称度，肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变，有无溃疡、分泌物(其性质)，乳头有无凹陷和溢液，腋下及锁骨上淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、移动度)。腹部外科病历1.现病史对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质(阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛)、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状(消