急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径

急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径16/16急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径市中医医院急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径急诊科医生工作要求听到分诊台护士预示告思疑有急性缺血性脑卒中（溶栓期）时，需马上见紧急诊护士，做好招待准备，同时预通知EICU及神经科脑血管专科医师（注：如急诊科医师在急救病人，在接到预通知时需提早通知急诊二线医师）急诊科医师接诊患者（要求3分钟）是□否□时间（分钟）__________原由___________再次病情评估（要求5分钟）(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木是□否□(2)一侧面部麻木或吵嘴倾斜是□否□(3)说话不清或理解语言困难是□否□(4)双眼向一侧凝望是□否□(5)一侧或双眼视力丧失或模糊是□否□(6)眩晕伴呕吐是□否□(7)既往少见的严重头痛、呕吐是□否□(8)意识阻截或抽搐是□否□(9)房颤是□否□如患者有上述1项或多项症状，评估能否吻合溶栓治疗初筛标准：当选标准(1)年纪≥18岁是□否□(2)卒中症状连续最少30min是□否□(3)发病时间窗（＜）是□否□发病时间：年月日时分（24小时制）除去标准(1)症状提示蛛网膜下腔出血是□否□(2)近3月有显然的颅脑外伤或卒中是□否□(3)近3月有显然的卒中（mRS≥2分，CT或MRI有显然病灶）是□否□(4)近7天有不可以压部位的动脉穿刺是□否□(5)急性出血素质是□否□(6)有颅出血病史是□否□Word资料(7)拥有增添出血危险性的浑身恶性肿瘤是□否□(8)颅肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、脑脓肿是□否□(9)近期颅或脊髓手术是□否□(10)活动性出血是□否□(11)近3个月急性胰腺炎、溃疡性胃肠疾病或严重肝脏疾病是□否□患者能否吻合溶栓治疗初筛标准：(是□否□)如患者吻合溶栓治疗初筛标准，快速圆满有关检查(1)开通静脉通路医嘱(2)影像学检查申请急诊头颅CT是□否□急诊头颈CTA是□否□申请时间：______________________(3)血化验申请及达故意电图，血化验包含血常例，肝功能，肾功能，电解质，凝血功能，血糖及心梗四项申请时间：_____________达成时间：_______________马上打请神脑血管专科医师会诊，打时需讲明可能需要溶栓患者如为溶栓，联系急诊重症监护室（EICU）急诊科医师署名：______________急诊室护士工作要求急诊室护士接到急诊科医师预通知后，准备急救病床，同时把组套的血化验试管、心电图机等准备好病人抵达急诊室后，快速转运至安排好的急诊室急救床，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测，通知急诊科医师（注：要求丈量两上肢血压，左边___/___mmHg，右边___/___mmHg）（要求3分钟）是□否□时间（分钟）__________原由___________接到急诊科医师医嘱后，在血化验申请前可先开通静脉通路，抽取血标本备用，粘贴红色溶栓优先表记。在急诊科申请结束后马上打印条码，马上送检，送检时注建议告血化验值班人员；测床边血糖_______mmol/L血化验标本送到时间：_______________注意察看患者的意识变化、肢体活动、生命体征及血糖状况5.开初联系CT室做好准备，护送病人进行头颅CT检查。Word资料CT检查达成回急诊室时间：____________________病人赞成溶栓后在急诊收费窗口办理绿色通道住院手续，联系急诊监护室做好溶栓准备。准备好转运物件、安全转运病人。开始转运至急诊重症监护室时间年代日时分（24小时制）急诊室护士署名______________神经科医生工作要求1.神经科医生接到急诊室恳求会诊时需在5分钟抵达急诊室抵达时间:______年______月日______时分（24小时制）注：如神经科医师因急救等原由不可以实时赶到时，可开初联系神经科二线医师到急诊室时间______________2.患者在CT室进行检查的同时，神经科医师需到CT室阅片进一步评估患者能否吻合溶栓当选/除去标准小时急性脑卒中患者，分0-3小时，3-4.5小时。3hrt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证1．出缺血性卒中致使的神经功能缺损症状是□否□2．症状出现<3h是□否□3．年纪≥18岁是□否□4．患者或家眷签订知情赞成书是□否□禁忌证1．近3个月有重要头颅外伤史或卒中史是□否□2．可疑蛛网膜下腔出血是□否□3．近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺是□否□4．既往有颅出血是□否□5．颅肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤是□否□6．近期有颅或椎管手术是□否□7．血压高升：缩短压≥mmHg，或舒压≥100mmHg8．活动性出血是□否□99．急性出血偏向，包含血小板计数低于100×10／L或其余状况是□否□10．48h接受过肝素治疗(APTT超出正常围上限)是□否□11．已口服抗凝剂者INR>17或PT>15S是□否□12．当前正在使用凝血酶控制剂或Xa因子控制剂，各样敏感的实验室检查异样(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或适合的xa因子活性测定等)是□否□13．血糖<2．7mmol／L是□否□Word资料14．CT提示多脑叶梗死(低密度影>1／3大脑半球)是□否□相对禁忌证以下状况需慎重考虑和衡量溶栓的风险与获益(即固然存在一项或多项相对禁忌证，但其实不是绝对不可以溶栓)：1．轻型卒中或症状快速改良的卒中是□否□2．妊娠是□否□3．痫性发生后出现的神经功能伤害症状是□否□4．近2周有大型外科手术或严重外伤是□否□5．近3周有胃肠或泌尿系统出血是□否□6．近3个月有意肌梗死史是□否□注：rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表2同；INR：国际标准化比值；Am：活化部分凝血活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝固时间；TT：凝血酶时间表23~4.5hrtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证适应证1．缺血性卒中致使的神经功能缺损是□否□2．症状连续3～4.5h3．年纪≥18岁是□否□4．患者或家眷签订知情赞成书是□否□禁忌证同表2相对禁忌证(在表2基础上另行增补以下)是□否□1．年纪>80岁是□否□Word资料2．严重卒中(NIHSS评分>25分)是□否□3．口服抗凝药(不考虑INR水平)是□否□4．有糖尿病和缺血性卒中病史是□否□注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比患者能否吻合溶栓标准（是□否□）3.患者及其受权家眷治疗选择急诊溶栓□神经科常例守旧治疗□能否已签订知情赞成书是□否□溶栓药物选择：阿替普酶针□尿激酶针□注：如患者吻合相对除去标准1条或多条，能否与患者或其受权家眷充分说明溶栓风险，患者或其受权家眷激烈要求溶栓并签订溶栓知情赞成书是□否□勾选患者去处：入EICU病房□急诊室□其余□神经科医生署名:________________EICU医生工作要求1.EICU医师在接到急诊科医师预通知后需随时待命，同时见告护士（注：如EICU医师急救病人，可预通知二线医师）急诊科医师呼喊会诊时，EICU医师需快速抵达急诊室，与神经科专科医师商议溶栓事宜（如溶栓药物、剂量等），办理住院手续后，快速开电子医嘱，通知EICU护士准备好溶栓药物，转运至EICU溶栓专用床位。（注：如溶栓时间紧急，EICU护士在EICU医师下医嘱后可把溶栓药物带至急诊室，在患者办理好住院后即开始溶栓）溶栓时期严实察看神经功能变化神经功能评分q1h×6h，此后q3h×18h，24h后每天神经系统检查时间神经功能评分（NIHSS）时间神经功能评分（NIHSS）1小时12小时2小时15小时3小时18小时4小时21小时5小时24小时6小时48小时9小时Word资料4.溶栓开始后24小时禁用抗血小板及抗凝药，溶栓24小时后复查CT，如无出血，启动抗血小板或抗凝方案。5.如未行头颈部CTA检查，溶栓后尽早行头颈部CTA检查，并通知脑血管科医师阅片;如考虑大动脉闭塞进一步取栓治疗患者，应在急诊室用上溶栓药同时送高端CT室行头颈部CTA检查。治疗过程中或治疗结束后24h，如发现神经症状加重（如意识阻截加重、肌力减弱、视力减弱、语言阻截加重、或出现新的神经功能缺损，NIHSS评分增添≧4分，严重头痛、呕吐、血压忽然显然高升难以控制等），或输注过程中发现消化道、呼吸道出血，马上联系神经科医师，必需时停用（阿替普酶针）rt-PA输注，并复查头部CT，做好病程记录。7.溶栓后24小时病情坚固（由神经科医师会诊后与EICU医师共同决定），若神经科有病床则可转着迷经科脑血管病区住院。（注：如病情不坚固则连续住EICU）转出标准：（1）未气管插管，呼吸安稳（2）连续24小时未出现癫痫或新发脑梗、脑出血（3）血压安稳，未应用大剂量血管活动药物（4）未出现恶性心律失态8.转出时能否已复查头颅CT是□否□临床路径表格陪伴病人转科，由所在科室医师继贯达成填写。EICU医师署名：_______________EICU护士工作要求接到EICU医师预通知后需准备好溶栓专用床位及溶栓药物患者转运到EICU溶栓专用床位后，EICU护士应先使用溶栓药物，再进行床头病情交接及连结监护仪等（注：EICU护士需掌握溶栓药物的剂量及使用方法）抵达急诊重症监护室时间年代日时分（24小时制）患者体重______kg所用rt-PA总剂量为______mg溶栓前血压____/____mmHg溶栓治疗开始时间年代日时分（24小时制）溶栓治疗结束时间年代日时分（24小时制）溶栓时期严实察看生命体征Word资料入EICU后24小时测血压q15min×2h，此后q30min×22h；测脉搏和呼吸q1h×12h，此后q2h×12h溶栓开始时生命体征：呼吸____次/分，心率____次/分，血压___/___mmHg，体温___℃溶栓结束时生命体征：呼吸____次/分，心率____次/分，血压___/___mmHg，体温___℃注意察看患者意识、瞳孔、皮肤黏膜出血点、肌力及其余神经功能变化，若有病情变化实时告EICU医师需转科时，联系神经科科床位转出EICU时生命体征：呼吸____次/分，心率____次/分，血压___/___mmHg，体温___℃8.转出EICU时间年代日时分（24小时制）EICU护士署名：_______________神经科医生工作要求rt-PA治疗前及治疗时期溶栓治疗前NIHSS评分:＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＝1a1b1c2345a5b6a6b7891011意识凝望视线面瘫肢体（左上/右上/左下/右下）共济感觉失语构音忽略记录溶栓前的实验室检查、既往史及归并用药等（详见病例报告表）是□否□rt-PA开始治疗后2h神经功能评分(NIHSS)是□否□记录溶栓开始后2h的血压mmHg是□否□达成病例报告表中的基线、溶栓时期及2h随访的信息，将溶栓路径留于病历夹中，将病例报告表移交给第二天值班二线医生，由后者达成24－36h的随访及病例报告表相应时间点的容。rt-PA治疗后24h调整生命体征监测，记录第24h血压mmHg是□否□24h神经功能评分(NIHSS)_________________是□否□神经科医生署名：__________________________________________________________________________________Word资料附件一、rt-PA静脉溶栓治疗程序使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。依据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％在注射器混匀，1分钟推注。将节余的90％混匀后静点，连续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。2.血压控制：准备溶栓患者，血压应控制在缩短压<180mmhg，舒压<100mmhg,假如发现2次或连续性缩短压>180mmHg或舒压>100mmHg（血压检查间隔最少10分钟），可赏赐乌拉地尔25mg或12.5mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭小或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。假如血压仍>/100mmHg，可重复给药（间隔最少为5分钟），最大总剂量不超出50mg。在静脉注射后，为保持其降压见效，可连续静脉点滴。液体按以下方法配制，平常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，可用生理盐水或5%的果糖；如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度依据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，保持给药速度为9mg/小时。假如初始血压>230/120mmHg而且乌拉地尔疗效不好，或初始舒压>140mmHg，则：以μg/kg/min开始静点硝普钠，依据治疗反响渐渐调整剂量，最大剂量可达10μg/kg/min，以控制血Word资料压</100mmHg，并考虑连续性血压监测。任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15min×2h，防范血压过低。必需时使用羟乙基淀粉，改良灌输，保持血压在原有水平或140/90mmHg~/100mmHg为宜。输注结束后严格卧床24h。输注结束24h后重复CT/MR检查。5.用药后45分钟时检查舌和唇判断有无血管源性水肿，假如发现血管源性水肿应马上停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。二、不可以归并的药物24h不使用静脉肝素和抗血小板药物，24h后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用一般肝素、降纤及其余溶栓药物。三、并发症办理1.治疗过程中或治疗结束后24h，如发现神经症状加重（如意识阻截加重、肌力减弱、视力减弱、语言阻截加重、或出现新的神经功能缺损，NIHSS评分增添≧4分，严重头痛、呕吐、血压忽然显然升高难以控制等），考虑出血并发症或输注过程中发现消化道、呼吸道出血，则马上停止rt-PA输注，并复查头部CT。复查血常例、PT、PTT及纤维蛋白原。可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提早通知血库，需溶解40分钟）或冷积淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提早通知血库，需找暂时献血员，小时以上的制备）。请神经外科（或其余外科）会诊。2.血管再闭塞的办理：在除去脑出血的前提下，赏赐低分子肝素4000-5000IU，每天两次，7-10天。如血小板记数<80000/mm3，则停用。禁用一般肝素。3.其余并发症的对症办理：降颅压、抑酸、保护胃粘膜及抗感染等四、急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量表急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量表体重(kg)用量(0.9mg/kg)先10%静推(mg=ml)后90%静注(mg=ml)404142434445Word资料46474849505152535455565758596061626364656667686970717273747576Word资料7778798081828384858687888990919293949596979899100五、急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清单一般设施药物文件一般设施药物文件一般设施药物文件输液泵rt-PA50mg（2-8℃冰箱）溶栓治疗路径输液针rt-PA20mg（2-8℃冰箱）溶栓治疗流程图采血针降压药（乌拉地尔、硝普钠、）溶栓知情赞成书注射器扩容药（低分子右旋糖酐等）溶栓操作规程酒精棉球肝素NIHSS/BI/mRS等量表Word资料止血带试管血培育载玻片尿妊娠试剂盒

波立维/阿司匹林

症状性出血后配血申请单溶栓化验单组套rt-PA溶栓剂量表卒中小组/影像等有关科血压计手电筒扣诊锤听诊器计算器六、急性缺血性卒中rt-PA门－急诊医生接诊10门－急诊CT门－读CT门－rt-PA

溶栓治疗目标时间

室本分钟扫描2545溶栓治疗开始60Ⅱ-4美国国立卫生研究院卒中量表（NIHStrokeScale，NIHSS）项目评分标准得分1a.意识水平：清醒，反响敏捷（0分）2即便不可以全面议论（如气管插管、语言阻截、气管嗜睡，稍微刺激能唤醒，可回答以下问题，履行指令（1分）创伤及绷带包扎等），检查者也必然选择1个反响。睡或反响愚痴，需频频刺激、激烈或悲伤刺激才有非刻只在患者对有害刺激无反响时（不是反射）才能记板的反响（2分）录3分。昏倒，仅有反射性活动或自觉性反响或圆满无反响、软瘫、无反射（3分）1b.意识水平发问：两项均正确（0分）2月份、年纪。仅对首次回答评分。失语和昏倒者不一项正确（1分）能理解问题记2分，因气管插管、气管创伤、严重两项均不正确（2分）构音阻截、语言阻截或其余任何原由不可以达成者（非失语所致）记1分。可书面回答。1c.意识水平指令：两项均正确（0分）2睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。仅对最先反响评一项正确（1分）分，有明确努力但未达成的也给分。若对指令无反两项均不正确（2分）应，用动作表示，此后记录评分。对创伤、截肢或Word资料项目评分标准得分其余生理缺点者，应予适合的指令。2.凝望：正常（0分）0只测试水平眼球运动。对任意或反射性眼球运动部分凝望麻木（单眼或双眼凝望异样，但无逼迫凝记分。若眼球偏斜能被任意或反射性活动纠正，记1视或圆满凝望麻木）（1分）分。若为孤立的四周性眼肌麻木记1分。对失语者，逼迫凝望或圆满凝望麻木（不可以被头眼反射战胜）凝望是可以测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人（2分）或有其余视力、视线阻截者，由检查者选择一种反射性运动来测试，确立眼球的联系，此后从一侧向另一侧运动，有时能发现部分性凝望麻木。3.视线：忽略线缺损（0分）0若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼盲或眼球部分偏盲（1分）摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包含象限圆满偏盲（2分）盲），记1分。若全盲（任何原由）记3分。若频临两侧偏盲（包含皮质盲）（3分）死亡记1分，结果用于回答以下问题11。4.面瘫：正常（0分）0稍微（浅笑时鼻唇沟变平、不对称）（1分）部分（下边部圆满或几乎圆满瘫痪）（2分）圆满（单或两侧瘫痪，上下边部缺少运动）（3分）5、6.上下肢运动：上肢：3无着落，置肢体于o（或45o）坚持10秒（0分）置肢体于适合的地点：坐位时上肢平举o9090，仰卧时上抬o30o能抬起但不可以坚持10秒，着落时不撞击床或其余支持45，掌心向下，下肢卧位抬高，若上肢在10秒，下肢在5秒着落，记1～4分。对失物（1分）90o或仰位45o（2分）试图抵挡重力，但不可以保持坐位语者用语言或动作激励，不用有害刺激。挨次检查不可以抵挡重力，肢体快速着落（3分）每个肢体，从非瘫痪侧上肢开始。无运动（4分）截肢或关节交融，解说：5a左上肢；5b右上肢（9分）Word资料项目评分标准得分下肢：3无着落，于要求地点坚持5秒（0分）5秒末着落，不撞击床（1分）5秒着落到床上，可部分抵挡重力（2分）马上着落到床上，不可以抵挡重力（3分）无运动（4分）截肢或关节交融，解说：6a左下肢；6b右下肢（9分）7．肢体共济失调：无共济失调（0分）0目的是发现一侧小脑病变。检查时睁眼，若有视一个肢体有（1分）力阻截，应保证检查在忽略线缺损中进行。进行双两个肢体有，共济失调在：右上肢1=有，2=无（2分）侧指鼻试验、跟膝径试验，共济失调与无力显然不截肢或关节交融，解说：左上肢1=有，2=无（9分）截肢或关节交融，解说：右上肢1=有，2=无9分）呈比率时记分。若患者不可