ICU高血压病课件

高血压病重症医学科据2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%,全国有高血压患者约1.6亿。高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低欧洲心脏病学会（ESC）2007年欧洲高血压学会（ESH）指南(高危人群和已患有心脑血管疾病和肾功能不全、糖尿病患者的目标血压应低于130/80mmHg。)美国高血压预防、诊断、评估与治疗联合委员会第7次报告（JNC7）[2003年，这一指南是世界最权威的有关高血压的指导性文件]美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第3次指南（ATPⅢ）《2003年WHO/ISH高血压处理指南》。《中国高血压防治指南》2005年--中国高血压联盟概念

原发性高血压(primaryhypertension)是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。高血压定义为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1，2，3级。当收缩压和舒张压分属于不同分级别时，以较高的级别作为标准。年青人舒张压高，老年人收缩压高（脉压差大，多为动脉硬化，更高危！）高血压的危害性心脏作功=心率*负荷（血压）正常小于等于120/80mmHg高血压病1级=140/90mmHg一天负荷增加16.6%*10万次心搏（血管搏动亦是如此！），一月、一年、十年。。。心脏、大血管直接面对BP，脑、冠脉、肾、眼底都是血管网！所以。。。耙器官心脏脑肾脏大血管视网膜心血管病发生的其它危险因素

1年龄：心血管发病随年龄而升高。40岁后冠心病发病率升高,年龄每增长10岁，冠心病发病率增高1~3倍，脑卒中发病率增高1~4倍。2性别：男性心血管发病率高于女性，女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等。3吸烟：吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素。吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高2倍，缺血性卒中危险增高1倍，癌症死亡危险增高45%，总死亡危险增高21%。资料表明，吸烟总量每增加1倍，急性心肌梗死发病危险就增加4倍。吸烟是冠心病的重要危险因素,是唯一最可避免的死亡原因!

4血脂异常：血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素。LDL-C水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%5超重和肥胖：超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。我国人群体重指数（BMI）水平虽低于西方，基线时BMI每增加1kg/m2，冠心病发病危险增高12%，缺血性卒中危险增高6%。6

糖尿病和胰岛素抵抗：糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的明确危险因素，也是冠心病的等危症。冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。(代谢综合征:一种合并有高血压以及葡萄糖与脂质代谢异常的综合征。伴有低密度脂蛋白升高和高密度脂蛋白胆固醇降低。)7缺少体力活动：体力活动减少是造成超重/肥胖的重要原因。不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。8心血管病病史：有心血管病家族史，心血管病发病危险明显增加。国际糖尿病联盟（IDF）IDF关于代谢综合征的新定义诊断代谢综合征必须符合以下条件：1、中心性肥胖（欧洲男性腰围≥94cm，女性腰围≥80cm，不同种族腰围有各自的参考值）2、合并以下四项指标中任二项：（1）甘油三酯（TG）水平升高：＞150mg/dl（1.7mmol/l），或已接受相应治疗；（2）高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）水平降低：男性＜40mg/dl（0.9mmol/l），女性＜50mg/dl（1.1mmol/l），或已接受相应治疗；（3）血压升高：收缩压≥130或舒张压≥85mmHg，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压；（4）空腹血糖（FPG）升高：FPG≥100mg/dl（5.6mmol/l），或此前已诊断２型糖尿病或已接受相应治疗。如果FPG≥100mg/dl（5.6mmol/l）强烈推荐进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），但是OGTT在诊断代谢综合征时并非必要。我们不能阻止衰老，

但我们可以控制血压！控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒中的关键。

治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。

既往著名的高血压临床试验：HOT高血压最佳治疗ALLHAT抗高血压和降脂预防心肌梗死试验HOPELIFE…………最新的大型临床试验：高龄高血压患者试验（HYVET）

收缩期高血压患者应用联合治疗避免心血管事件发生试验（ACCOMPLISH）

糖尿病治疗和血管保护行动（ADVANCE）卒中二级预防有效性试验（PRoFESS）

替米沙坦单独和与雷米普利联用的全球终点试验（ONTARGET）………………JNC7①年龄在50岁以上者,较舒张压而言,收缩压大于140mmHg是更为重要的心血管疾病(CVD)危险因素。

②当血压为115/175mmHg时即存在CVD的危险,血压每增加20/10mmHg,CVD的危险将增加1倍。年龄为55岁的血压正常者,其在剩余生存期内发展为高血压的危险性为90%。

③收缩压为120～139mmHg及舒张压为80～89mmHg的个体需要改善生活方式以预防CVD。

④对于多数无并发症的高血压患者,应使用噻嗪类利尿剂治疗,可单独使用或与其他降压药联合使用。某些高危情况是治疗初始即须使用其他降压药(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂)的强制性适应证。

⑤多数高血压患者需要联用2种或2种以上的降压药,以达到降压目标(<140/190mmHg,或合并有糖尿病或慢性肾脏疾病的患者为<130/180mmHg)。

⑥若血压超过目标血压20/10mmHg,应在治疗初始即联合使用2种药物,其中之一通常为噻嗪类利尿剂。

⑦临床医生处方的治疗药物只有在患者积极自觉地服药和建立健康的生活方式后才能获得满意的血压控制,而这种服药积极性来源于患者对医生的信任和既往得到的良好治疗效果。

对特殊人群的防治，包括老年高血压、妊娠高血压以及同时患脑血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病或肾脏疾病的高血压病人，指南也有相应的论述。

治疗改善生活行为①减轻体重:BMI控制在<25.②减少钠盐摄入:每日食盐量以不超过6g为宜.③补充钙和钾盐④减少脂肪摄人：膳食中脂肪量应控制在总热量的25％以下。⑤限制饮酒:饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。⑥增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗,，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3～5次，每次30～60分钟。几种常见食品中大概的含盐量，供参考。一大勺酱油含盐2.8克。一大勺豆酱含盐2克。二两榨菜含盐11.3克。两片酱萝卜含盐0.7克。一块熏豆腐干含盐0.5克。一勺番茄酱含盐0.6克。二两素什锦含盐5.1克。一个松花蛋含盐1克。一个咸鸡蛋含盐2克。一袋方便面含盐5.4克。一片火腿肠含盐1克。二两油饼含盐0.8克。一片配餐面包含盐0.8克。治疗血压控制目标值:1,一般主张血压控制目标值至少<140／90mmHg。2,糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者:血压控制目标值<130／80mmHg。3,老年收缩期性高血压的降压目标水平:收缩压(SBP)140—150mmHg，舒张压(DBP)<90mmHg但不低于65～70mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。

降压药物种类:目前常用降压药物可归纳为五大类:利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)欧洲高血压指南2003利尿药ACE抑制剂钙拮抗剂阻滞剂AT1受体阻滞剂不同降压药的可能联合,实线为最合理联合,有外框的药物已有对照干预试验证明有益阻滞剂高血压急症:是指短时期内(数小时或数天)血压重度升高，舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。高血压急症根据降压治疗的紧迫程度:可分为紧急和次急两类前者需要在几分钟到1小时内迅速降低血压，采用静脉途径给药，后者需要在几小时到24小时内降低血压，可使用快速起效的口服降压药。

高血压急症控制性降压高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，开始的24小时内将血压降低20%～25％，48小时内血压不低于160／100mmHg。如果降压后发现有重要器官的缺血表现，血压降低幅度应更小些.在随后的1～2周内，再将血压逐步降到正常水平。避免使用的药物应注意有些降压药不适宜用于高血压急症，甚至有害。利血平肌肉注射的降压作用起始较慢，如果短时间内反复注射又导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压;引起明显嗜睡反应，干扰对神志状态的判断。因此，不主张用利血平治疗高血压急症.治疗开始时也不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，因为多数高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。

定义

高血压危象:是病人血压严重升高的一种临床状态，通常SBP>200mmHg和（或）DBP>120mmHg，病情急剧恶化，常引起心、脑、肾等靶器官功能受损。

高血压危象根据有无急性靶器官损害和是否需要立即降压治疗，可分为高血压急诊和高血压次急诊（高血压紧迫状态）。（JNC6）。高血压急诊分类

高血压脑病急进型/恶性高血压伴心脑肾、眼底损害合并脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血合并急性左心衰肺水肿合并急性冠脉综合征（ACS）

合并进行性肾功能减退高血压急诊分类

合并急性主动脉夹层伴子痫冠状动脉搭桥术后高血压嗜铬细胞瘤危象妊娠期严重高血压突然撤药后反跳性高血压（可乐定）

高血压急诊的处理原则争分夺秒积极降压:

尽快降低血压，在短时间内将血压降至安全水平，以防止更严重并发症的发生。但高血压合并脑卒中时，不要急剧降压，降压治疗应特别谨慎。

血压下降的幅度和速度:高血压患者小动脉狭窄或痉挛已导致局部供血不足，短期内将血压降至正常或以下将会使脏器缺血加重。有人主张应于2-3小时内将血压降低平时血压的25%左右。用药个体化:应考虑患者的年龄、高血压的病程、病前的血压状态、靶器官受损程度以及其它临床情况。老年人血压自身调节能力差，对降压药敏感，易发生脏器低灌注。非老年人也应从小剂量开始，据降压反应随时调整。了解患者以往对各种降压药的敏感性。降压的目标和方法:高血压急诊时一般主张在数分钟至2小时内将血压降至目标值，平均动脉压降低20%左右，然后2-6小时内逐渐使血压降至160-170/100-110mmHg。降压的目标和标准应根据不同的病情而定。通常采用非胃肠道给药。给药途径:选择静脉途径，降压迅速易达标，但撤药后易反跳，需口服巩固。静-口联合与衔接的方法：在静脉用药的6-12小时内加用口服降压药。药物选择原则:首选血管扩张剂颅内压升高者，不能使用直接增加脑血流的制剂根据特定的临床状态选择最合适的药物高血压急症降压药选择与应用(一)硝普钠(sodiumnitroprusside)能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷。(二)硝酸甘油(nitroglycerin)扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。(三)尼卡地平(nicardipine)作用迅速，持续时间较短，降压作用同时改善脑血流量.(四)地尔硫卓(diltiazem)非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时具有改善冠状动脉血流量和控制快速性室上性心律失常作用.(五)拉贝洛尔(1abetalo1)兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂.硝普钠：大多数病人可选用，即刻起效停药后作用即刻消失；同时扩张动静脉，适合于伴急性左心衰者；能直接增加脑血流，对颅内压重度升高者禁用。硝酸甘油：易耐药，可引起剧烈头疼；适合于合并ACS者；由于增加脑血流，不能用于颅内压增高者。

拉贝洛尔（柳胺苄心定）：β受体和α受体阻滞作用的相对强度为7:1，适合于大多数病人，特别是高肾上腺能状态，作用时间相对较长；禁忌症：严重AVB、心衰和哮喘。

尼卡地平：属二氢吡啶类钙拮抗剂，反射性心动过速轻微，疗效与硝普钠相似，不增加颅内压力，可用于合并脑卒中者，不适合伴ACS者。酚妥拉明：α受体拮抗剂（α1>α2），同时扩张动静脉；主要用于儿茶酚胺过多者，如嗜铬细胞瘤、可乐定撤药；由于增加心肌耗氧量禁用于伴ACS者。艾司洛尔：

β受体阻滞剂，最适合于术后高血压的短期控制以及伴ACS患者；禁忌症：严重AVB、心衰和哮喘。

乌拉地尔：选择性作用于α1受体，外周和中枢双重作用，作用强而快，维持时间短，疗效确切，有效率达96%；安全性好，无反射性心动过速，不影响脑、肾血流，应用范围广。地尔硫卓：钙通道阻滞剂，无反射性心动过速；适用于伴缺血性心脏病、Af快心室率、肥厚性心肌病者；禁忌症：SSS、严重AVB、心衰。依那普利拉：静脉用ACEI制剂,适用于肾素水平高的高血压急诊，不作为大多数患者的首选治疗。其它：

利尿剂、利血平、可乐定、维拉帕米、硝酸酯类气雾剂等。中文名称英文名称剂量用法起效持续不良反应硝普钠Nitroprusside0.5~10μg/kg.min每5~10min增加5~10μg/kg.min立即1~2min恶心、呕吐肌颤、出汗氰化物中毒硝酸甘油Nitroglyecrin5~100μg/min每3~5min增加1次2~5min3~5min头痛、恶心呕吐、易耐药低血压酚妥拉明Phentolamine2~5mg/5~10min1~2min3~10min心动过速、头痛心绞痛、低血压尼卡地平Nicardiipine5~15mg/h每15min增加1.0~2.5mg/h5~10min1~4h心动过速、头痛潮红、恶心呕吐艾司洛尔Esmolol200~500μg/kg1min然后4min内50μg/kg以后每5min增加50μg/kg直至达200μg/kg.min1~2min10~20min低血压、恶心AVB、心衰哮喘中文名称英文名称剂量用法起效持续不良反应乌拉地尔Urapidil25mgi.v5min后重复1次最后维持1.3~2.6μg/kg.min15min2~8h头昏、恶心疲倦地尔硫卓Diltiazem10mgi.v5~15μg/kg.min5min30min以上低血压心动过缓拉贝洛尔Labetalol0.5~2.0mg/min持续或20~80mg每5~10min直至300mg3~6min3~6h心脏传导阻滞支气管痉挛面红、低血压依那普利拉Enalaprilat1.25~5.00mg,q6h15min6h血管性水肿皮疹、低血压脑卒中降压治疗原则：血压低于180/105mmHg，不推荐降压治疗。血压在180-230/105-120mmHg且持续超过60分钟，开始降压治疗。血压高于230/120mmHg且持续超过20分钟，开始降压治疗。脑卒中降压治疗目标：原血压正常者血压降至160-175/100-120mmHg原有慢性高血压者降至180-185/110-120mmHg急进型恶性高血压：24小时内血压下降20%至25%，以后数日内维持在160/100mmHg。急性肾功能不全：血压控制在150/90mmHg左右，避免影响肾小球滤过率。主动脉夹层：维持生命器官灌注最低水平，控制SBP100-110mmHg，HR60-70次/分。子痫：降压不能减少子痫的发生，但可以减少心脑血管的并发症，将舒张压控制在90-100mmHg。ICU急性血压升高