中深度镇静红外线全身热疗方法课件

中深度镇静红外线全身热疗方法

（附28例分析）广州中医药大学祈福医院热疗中心、肿瘤中心彭磷基孔忆寒卢宜民摘要：自2005年4月至2006年10月，我们用德国Heckel-HT2000M型红外线全身热疗系统中深度镇静下对晚期恶性肿瘤病人行全身热疗28例共72人次。以直肠为参考温度，40℃以上超过240分钟；最高41.9℃；施行次数最少者2次，最多者8次；其中全身热化疗者11例28次，全身热疗下行腹腔热灌注8例19次，单纯全身热疗9例25次；总有效率28.6％（8/28）；受益率（有效＋稳定/总数）71％（20/28）；全身热疗下的腹腔热灌注治疗有效率75%(6/8)。未发现有不能处理的并发症。1．材料与设备1．1．药品：镇静药，丙泊酚或异丙酚（静安），咪达唑伦（力月西）；液体：10％GS、NS、50％GS、羟乙基淀粉（贺斯）、5％碳酸氢纳等，热疗整个疗程要准备总量约5000ml~8000ml的液体；辅助药物：VitC、VitB6、门氡氨酸钾镁、10％KCI等；备用药品：抢救必须的常规药品，烧伤外用药品；备用带有全套标准设备的急救箱（药品，插管，吸引器等）。1．2．设备：热疗机：德国Heckel-HT2000M型全身热疗系统；监护保障系统：多功能监护仪、测温工作站、呼吸机、麻醉用呼吸球囊、全麻插管所需用器械及材料、鼻咽及口腔通气道、负压吸引、氧气通路、呼叫通路等；液体输注系统：输液泵，麻醉微量泵，液体三通、注射器等；其他：棉质保护衣，冰帽，冰水袋，吸氧管，尿管、尿袋等。2．安全性评估：2．1．禁忌症：心功能不全（II度以上），动脉硬化、心肌梗死、严重心律失常；严重的脑血管阻塞，脑水肿；颅内肿瘤或转移瘤；严重感染；严重的肝功能障碍、慢性肝炎、肝硬化；严重的内分泌和新陈代谢的疾病，如甲状腺机能亢进、血卟啉病、导至电解质紊乱的疾病；严重缺水及电解质紊乱，不能出汗者；病人严重免疫不良或缺陷；过度肥胖或气道通畅条件不好；精神有异常的病人；孕妇。2．2．相对禁忌症血栓性疾病；末梢血管循环不良、闭塞时（如静脉曲张）；对多发性硬化性疾病（慢性风湿、骨髓炎、关节炎）。3．麻醉3．1．评估及准备与全身麻醉前的常规准备相同，注意有无“睡眠呼吸暂停综合症”，进行ASA评级。麻醉前常规禁饮、禁食，治疗前摘掉金属饰品、假牙。3．2．麻醉药物选择及用药剂量全身热疗对于麻醉的要求不同于手术对麻醉的要求，只要达到预设的温度和时间指标及病人对全身加热无主观不适且安全、毒副作用小即可达到目的；而麻醉药物的选择要求镇静药物在体内代谢快、半衰期短、易于控制深度，这样既能达到患者无痛苦的目的，又能达到安全、并发症少、副作用小的效果。丙泊酚注射液为烷基酚类的短效静脉麻醉药，注射后迅速分布于全身，40秒内可产生睡眠状态，进入麻醉迅速、平稳，虽然对呼吸循环系统有抑制作用，但只要掌握好用量，病人在睡眠中即完成治疗。此药的麻醉恢复也很迅速，约8分钟即可苏醒，绝大多数病人无特殊不适。用药剂两为2~4mg/kg1/h1，一般通过深静脉置管以微量泵给予。开始诱导麻醉时可先给予咪达唑伦2mg，必要时可追加1～2mg，此药也是代谢较快的镇静药物，给药后病人进入镇静状态较快，同样恢复期也较短，是此种镇静方法的重要辅助用药。绝大部分全身热疗病人只在这两种镇静药物的应用下即可完成疗程，极少再用其它镇静药物。4．加热方法4．1．加热前准备4．1．1．常规准备。要求病人治疗前禁饮食、清洁肠道，按全麻前常规准备。如病人无活动不便可事先进行适当运动，如此，升温时间可缩短。病人穿棉质衣服人仰卧于热疗帷帐内、头部暴露于外部；安放心电、血氧等探头；深静脉穿刺管接输液泵、麻醉微量泵；根据情况可在麻醉前或麻醉后放置尿管；4．1．2．测温准备。测温探头放置的主要部位为：直肠、前腹壁皮肤、双耳道，如果进行腹腔热灌注可在腹腔内放置测温探头进行有创测温。直肠测温可放置2个探头，是最重要的参考指标，以平均温度为准；皮肤可在最直接辐射区域放置一个、周边放置一个作为参考；耳道为头部温度参考指标，也以平均温度为参考值；如做腹腔热灌注治疗，可酌情放置腹腔内测温探头。4．2．加热过程整个加热过程可分为三个阶段，即升温期、平台期及降温期；静脉麻醉贯穿于热疗的三个时期，它对保证热疗的安全实施起着至关重要的作用。4．2．1．升温期：升温期是指以直肠测温为全身平均温度主要参考指标，加热至目标温度范围后，体温停止升高所经历的时期。本组预设的温度值在40.5℃～41.5℃之间，平均41℃；停止加热后升温幅度差异较大，一般体重较大的患者升温幅度大，反之则小；72人次升温幅度在0.3～1℃之间，平均0.58℃；停止加热时的温度值越高相对平台期也就越长；根据患者耐受情况，温度升高至一定温度时开始加用静脉麻醉，72人次中加用麻醉时的温度平均值为38.53℃，所用时间平均值为68分钟；升至平台期所用时间平均为82分钟。4．2．2．平台期：平台期是指体内温度至某一特定的温度值后不再升高而相对平稳所经历的时期。平台期时间在90～120分钟，平均约100分钟；平台期温度在41～41.9℃之间，平均41.6℃；此期是整个疗程中温度最高的时期，也是各脏器负荷最大的时期，温度最高时心率最快，此组病人最高出现一过性达160次/分之心率，平均127次/分。4．2．3．降温期：降温期是指平台期后温度逐渐下降的所经历治疗时期。降温期时间的计算根据临床需要一般采取在降温出现后至38.5℃所需的时间。在此温度后麻醉撤除，病人清醒，后续再行测温无临床实际意义；降温期时间在60～150分钟左右，平均约130分钟，在体重较大者此期时间较长；此期包含着一段治疗所需的温度，即40℃或39.5℃以上温度时程。在降温期中，因长时间高温后体液损失较多，血压降低最为明显，常需继续补充大量液体及适时使用升压药物。如预计治疗时程及温度能达到预设指标(>40℃，>240min)，可根据情况在头部加用冰袋保护大脑及协助降温。4．3．全身热疗的液体治疗全身热疗中的静脉麻醉属中深度镇静，液体的补充较为复杂，补液的原则是缺什么补什么，缺多少补多少，补液的速度是在心肺功能允许的情况下,提前补足，保持平稳。最多的整个时程补充液体8000ml，最少者5000ml，平均为6500ml左右；平均尿量2500ml，尿量最多者达5000ml，并注意钾的补充；为减少水肿的发生可适量补充蛋白。总之，液体的补充要有专业的麻醉医师综合监控。4．4．降温期过后生命体征平稳可回病房继续监测，一般12小时后可撤出。全身热疗后患者会出现肢体肿胀（无明显指陷性）、体重增加，考虑是由于热疗时微循环的开放增加，治疗过程中补充大量液体进入组织间存留导致，一般在72小时后可恢复正常，在此期间病人排尿增多，因都能正常进食而无需特殊处理，否则要注意内环境情况。５．并发症观察５．1．皮肤灼伤72次全身热疗发生皮肤灼伤12次，均为浅II度，水泡引流后一周内都能愈合。皮肤灼伤一般发生在与热疗机接触点的皮肤，最常见的部位为脚根部着床点，考虑是因局部受压，血运障碍散热不好导致，在注意变换体位后灼伤很少发生；再者就是血压袖带的金属与皮肤接触部，在注意保护后也很少发生。５．2．唇周疱疹72次全身热疗有18次出现唇周疱疹，原因不明，经外用油膏类保护性处理后7～10天都能愈合。５．3．骨髓抑制72例全身热疗后，有一例病人2次出现I度骨髓抑制，表现为全血细胞减少，两周时为最低点，随后逐渐恢复正常，未做特殊处理，此例病人未用化疗药物。4．4．肺水肿、脑水肿理论上可以出现肺及脑水肿，但72次热疗中没有证据或典型症状支持肺或脑水肿的出现。6．28例全身热疗疗效观察6．1．一般资料6．1．1．自2005年3月至2006年10月，共对28例病人施行红外线全身热疗，其中，结肠癌11例，直肠癌1例，乳腺癌3例，食管癌1例，腹腔间质瘤1例，腹腔假粘液瘤1例，前列腺癌1例，壶腹部癌1例，口腔癌1例，鼻咽癌1例，子宫内膜癌2例，卵巢癌1例，肺癌1例，胃癌2例；所有病例按国际TNM分期，除2例结肠癌为Ⅲ期外，均为Ⅳ期病人；所有病例均经6个周期以上联合化疗、其中12例病人合并过放疗而又复发；所有病例均经过病理证实。28例病人中，男15例，女13例；年龄27～72岁，平均62岁。1．2．28例全身热疗病例共进行72次全身热疗，最少者2次，最多者6次；其中全身热化疗者11例28次，全身热疗下行腹腔热灌注8例19次，单纯全身热疗9例25次。6．2．热疗时程分析6．2．1．不是所有病人均能完成全身热疗的整个时程，在此期间共进行81余次肿瘤全身热疗，本组72次全身热疗均保持40℃以上超过240分钟，最长者达300分钟，其余9次因各种情况未能完成此指标而未能入组。6．2．2．全身热疗时间/温度曲线（实例典型曲线)6．2．3．疗效分析6．2．3．1．疗效指标参照实体瘤的近期疗效标准[1]，我们制定如下标准：6．2．3．1．1．痊愈：所有症状体征完全消失4周以上；再次手术证实占位内无肿瘤细胞生存。6．2．3．1．2．有效：指肿瘤缩小体积超过50％；血中肿瘤相关指标明显下降有统计学意义。上述情况稳定4周以上。6．2．3．1．3．稳定：病情无变化，肿瘤体积增大不到20％，减少不足50％；血中肿瘤相关指标变化无统计学意义。上述情况稳定4周以上。6．2．3．1．4．进展：指肿瘤不能控制，体积增大超过20％，或血中肿瘤相关指标升高明显，变化有统计学意义。6．2．3．2．疗效统计005年3月～2006年4月全身高温热疗疗效观测表：热疗热化疗热灌注合计总数911828治愈0000有效1168稳定55212进展35086．2．3．3．分析我们进行治疗的患者大多是常规治疗无效的病例，他们最常见的是多次放化疗不能控制肿瘤，或者肿瘤对大多数化疗药物产生耐药；这些病人最常见的表现是肿瘤继续增大、肿瘤指标（血中肿瘤相关物质）增长，这些病人达到治愈的可能性极小，可以看到本组28例中无治愈病例。对于热疗治疗肿瘤的机理我们无需赘述，我们只希望全身热疗下的全身化疗、局部化疗及单纯的全身热疗对这些常规治疗无效的的恶性肿瘤起到控制作用；在传统治疗方法无效的情况下根据个体差异采用不同的全身热疗方式，从列表中可以看出，总有效率可以达到28.6％（8/28）；如果认为病情稳定的病人也从中受到益处，那么受益率为（有效＋稳定/总数）71％（20/28）；我们还可以看出，全身热疗下的腹腔热灌注治疗在已做的病例中有效率75%(6/8)是很高的，但还缺乏更多的病例证实；作为这些边缘性治疗的尝试，在后续治疗中将继续观察。6．2．3．4．结论中深度镇静静脉麻醉下的全身热疗最大特点是舍弃了原来插管麻醉