ADHD非中枢药物治疗概述

ADHD非中枢药物治疗概述一.背景资料注意缺陷多动障碍（ADHD）是儿童期常见的心理行为障碍之一，核心症状包括注意缺陷、多动和冲动三大主征，对儿童社会、情感以及认知功能等都有很大的负面影响，严重影响患儿的学业、职业表现、社会功能及其家庭。该病不但患者人数众多，而且预后较差，70%的患儿症状将持续到青春期，部分患儿可持续到成人。因此，ADHD已成为当今一个重要的公共卫生问题。ADHD的治疗方法包括药物治疗、行为治疗、感觉统合训练、脑电生物反馈、平衡仪等多模式的管理方法。药物治疗是目前临床最基础也是最行之有效的治疗手段。治疗药物主要分为中枢兴奋药和非中枢兴奋药两大类。中枢兴奋药是目前临床ADHD的首选治疗药，国外主要有哌甲酯和苯丙胺两种药物，国内只有哌甲酯一种药物。中枢兴奋药为受控物质，有潜在的滥用和成瘾风险。其不良反应包括：食欲减退、线性增长缓慢、入睡困难、易怒、头痛、腹痛、抑郁影响、情绪不稳、反弹（即随着剂量的减少ADHD症状增加）、抽搐。虽然中枢兴奋药对大多数患者（约80%）有效，但仍有相当一部分患者经中枢兴奋药治疗无效，或不能耐受其不良反应，因此开发应用非中枢兴奋药成为近年来研究的热点。另外，对可能需要联合治疗的患者、或更喜欢非中枢兴奋药治疗的患者，仍需要有效的非中枢兴奋药作为治疗选择。目前，国外已被正式批准用于ADHD的非中枢兴奋药主要有托莫西汀和C2肾上腺素受体激动剂（盐酸胍法辛和盐酸可乐定），国内只有托莫西汀一种非中枢兴奋药。二.发病机制ADHD病因及发病机制不明，目前认为ADHD是由多种生物学、心理因素及社会因素单独或协同作用造成的一种综合征。本病通常起病于6岁以前，学龄前症状明显，随年龄增大逐渐好转，37%-85%的病例可延续到成年期。因此，儿科精神科学者普遍认为ADHD是一种影响终身的慢性疾病，对患儿的学业、成年后的职业和社会生活等方面产生广泛的消极影响。虽然ADHD的发病机制未明，但最新的神经影像学研究表明，大脑前额叶-基底节-丘脑-前额叶环路功能异常在ADHD的病理生理机制中起重要作用，该环路的神经系统主要由多巴胺(DA)能神经元和去甲肾上腺素(NE)能神经元组成，神经生化及精神药理学研究表明闸，ADHD的发生和发展与DA、NE及5-羟色胺(5-HT)等单胺类神经递质有关。目前临床用于治疗ADHD的药物无一例外均通过作用于DA能和NE能神经系统发挥作用。三.药物治疗.托莫西汀是选择性的去甲肾上腺素(NE)再摄取的抑制剂。早期用于抗抑郁症，后发现对ADHD也有明显疗效。托莫西汀与神经突触前膜上的NE再摄取运转体结合，从而提高了突触间隙中的NE浓度而起到改善多动和注意缺陷症状的作用。与中枢神经兴奋剂哌甲酯相比，托莫西汀仅提高皮质下区域的NE水平，而不改变该区多巴胺浓度，亦不影响多巴胺神经递质分布丰富的纹状体及边缘核区细胞外多巴胺浓度。因而不致诱导抽动或加重运动障碍，药物滥用不良反应发生的机率也较低。托莫西汀是唯一获美国FDA批准的非中枢兴奋药物，对儿童和成人患者的各种ADHD核心症状均有显著疗效，在国外已成为ADHD的一线治疗药物。作为我国ADHD防治指南中的主要推荐药物之一，托莫西汀可用于治疗成人及7岁以上儿童的ADHD。对中枢神经兴奋剂治疗有严重不良反应或治疗无效的患者，也有了可选择的途径，可试用托莫西汀治疗。对中枢神经兴奋剂治疗部分有效的患者，也可考虑替换或与托莫西汀联合用药。.司来吉兰为B型单胺氧化酶（MAO-B）不可逆性抑制剂，在临床推荐剂量时（如10mg/d）可选择性地抑制MAO-B,阻断多巴胺的降解，相对增加多巴胺含量。近年来的随机对照研究表明，该药治疗患儿有效，能改善患儿注意力、多动行为，但对冲动无显著影响。该药不良反应轻微，耐受性好，是潜在的治疗ADHD的一个安全有效的药物。.胍法辛为选择性出肾上腺素受体激动剂，1986年，获美国FDA批准用于治疗12岁或12岁以上患者的高血压（作为单药治疗或与其它抗高血压药联合治疗）。近年来国外发现盐酸胍法辛片治疗儿童、青少年和成年人ADHD有良好的治疗作用，于是广泛标签外使用作为ADHD一线治疗药物中枢兴奋药的替代药。Shire公司为了减小即释型胍法辛血浆浓度的峰-谷波动并增加用药依从性，开发了一日一次用药的盐酸胍法辛缓释片，于2009年9月获得美国FDA批准上市，适用于治疗6-17岁儿童及青少年的ADHD。2011年2月，FDA又批准盐酸胍法辛缓释片增加适用人群，即患ADHD并且对精神兴奋药反应不佳的6-17岁儿童及青少年，因此目前本品的适应症为：适用于治疗6-17岁儿童及青少年的ADHD,可作为单药治疗也可作为中枢兴奋药的辅助用药。盐酸胍法辛缓释片治疗6-17岁儿童及青少年ADHD疗效确切且安全。本品为非中枢兴奋药，与中枢兴奋药哌甲酯相比较，无潜在的滥用和成瘾风险，可以为需要联合治疗的患者、经中枢兴奋药治疗疗效欠佳甚至无效或不能耐受其治疗的患者、或更喜欢非中枢兴奋药治疗的患者，提供更好的用药选择。.有效性评价ADHD-RS-IV（ADHD父母评定量表第4版）评分；依据ADHD评定量表第四版：父母版（ADHD-RS-IV-Parent:Inv）制定，奇数条目的评分总和为注意缺陷分量表积分，偶数条目的评分总和为多动冲动分量表积分，全部18项积分总和为总分。项目无或极少有时常常总是①学习、做事不注意细节，犯粗心大意的错误。0口1口2口3口②坐不住，手脚动作多或身体扭来扭去。0口1口2口3口③在学习、做事或玩的时候很难注意力集中。0口1口2口3口④在教室里或在其他需要坐在位子上的情况下离开座位。0口1口2口3口⑤别人对他（她）讲话时，像在想别的事情，好像没听或没听见一样。0口1口2口3口⑥在不该动的场合乱跑乱爬。0口1口2口3口

⑦在做功课或完成任务时虎头蛇尾，不能始终按要求做事。0D1n2n3n⑧在休闲活动中很难保持安静。0D1n2n3n⑨很难组织好分配给他（她）的任务或活动。0□1n2n3n⑩忙忙碌碌，像上了发条一样。0□1n2n3n⑪不愿意做那些需要持续用脑的事情。0□1n2n3n⑫说话