安全表格汇总例文

精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档精品文档精心整理安全表格汇总例文目录：1、安全表格汇总例文2、安全表格汇总例文范本3、安全表格汇总范本例文HSE目标、指标和管理方案规划表年度：目标：总负责：指标：绩效参数：编号：HSE105-B06序号采取措施负责人月份预算备注123456789101112制表人：审查人：批准人：日期：日期：日期：精品文档可编辑的精品文档环境因素检查表编号：HSE106-B01环境因素现在过去将来正常操作异常操作/意外状况紧急状况废气排放（SO2、NOX、HC、CO2、等）污水排放（含油污水、生活废水等）油污、化学品泄漏导致土壤污染固、液废弃物的产生有毒有害物质使用、产生、泄漏噪声大量异味、臭味散发，影响周边居民、社区粉尘弥漫引起空气污染余热能源排放，造成能源浪费使用对臭氧层造成破坏的物质（哈龙、CFC等）资源使用水电气燃料原料精品文档可编辑的精品文档环境因素识别评价表编号：HSE106-B02序号活动/产品/服务环境因素状态（正常/异常/紧急）环境影响评价准则是否重大因素控制措施法律污染能源消耗企业形象分析人员日期审批：日期：精品文档可编辑的精品文档重大影响环境因素及控制措施清单编号：HSE106-B03序号活动环境因素环境影响等级有关部门控制措施负责人精品文档可编辑的精品文档隐患整改通知书编号：HSE107-B01受检单位签字检查时间隐患部位：隐患情况：整改要求：限定完成时间：年月日签发单位：签发人：精品文档可编辑的精品文档隐患整改反馈单编号：HSE107-B02整改单位时间违章处理或隐患整改情况：（整改单位盖章）整改责任人复验人精品文档可编辑的精品文档HSE法律法规、标准及其他要求清单编号：HSE108-B01序号法律法规名称颁布日期生效日期适用章节和内容适用部门精品文档可编辑的精品文档HSE法律法规、标准及其他要求符合性评审记录单位：评审日期：编号：HSE108-B02序号法律法规名称颁布日期生效日期适用章节和内容符合情况精品文档可编辑的精品文档承包商HSE管理机制检查清单编号：HSE109-B01项目序号检查内容符合性备注是(√)否(×)承包商安全、环境、健康方针陈述1是否有一个书面的HSE方针2方针是否包含领导的HSE承诺和HSE总体目标3领导对HSE的承诺支持是否化为实际行动：a)参加HSE会议b)发布支持信息c)定期现场HSE检查d)参加事故调查e)奖励正确的HSE行为4是否有书面HSE行动计划；是否对行动计划定期评审以确保计划的实现HSE责任、职责及资源配备5是否有现成的HSE管理架构，成员是否包括高层领导6是否有专职：a)HSE领导b)HSE监督人员c)HSE协调员7管理者、监督人员和雇员的义务和责任、职责是否明确8符合HSE要求的资源配备9是否有每周一次的HSE会议危害识别、风险评估及控制10与公司的运作相关的危害和环境因素是否已识别及评估11对已识别的危害和环境因素是否进行记录12已采取的控制措施是否基于风险评估结果13是否建立起控制风险措施执行的监督机制个人防护14是否免费提供给职工合适的个人防护用品15发放个人防护用品是否是依据风险评估结果16是否有详细的个人防护用品清单17是否制定了个人防护用品检查和维护的计划18是否进行了个人防护品使用的培训精品文档可编辑的精品文档承包商安全、环境、健康培训计划19是否建立岗位人员专业技能培训标准20岗位人员是否在相应工作技能方面受到了培训21特殊工种人员是否取得了相应的资格证书22是否有对新雇员、近期提升或聘用的监督人员进行HSE上岗教育的计划，计划是否包括以下方面的内容：a)工作危险性b)安全监督程序c)安全监督程序d)应急程序e)急救程序f)火灾预防与响应g)不安全行为和状态报告23上岗HSE教育计划时间是否达到20小时24岗位操作人员是否接受过要求的HSE培训和再培训25对监督人员是否有特定的HSE培训计划26对职工HSE培训及专业培训是否有记录27是否有职工HSE胜任考核记录HSE规章制度和操作规程28现场管理29动火作业30受限空间的进入31破土作业32起重吊装作业33高处作业34临时用电35设备上锁和警告标志36车辆安全37压缩气瓶38便携式电动工具39个人防护用品40放射线作业41化学品储存、使用42应急预案43废物处理44不安全状况报告45伤病记录精品文档可编辑的精品文档定期常规医疗检查和特殊医疗检查程序46是否对职工进行雇佣前医疗检查47是否对职工进行定期常规医疗检查48是否预先确定身体适合工作的能力49是否依据风险评估的结果对从事特殊或特别工作的职工进行定期医疗检查HSE检查监督50是否有监督人员进行定期的工作场所HSE检查51是否对HSE体系进行审核52是否有不符合分析、跟踪整改程序53采购的有害物质是否具有材料安全数据表（MSDS）54采购的需认证的设备和物质材料是否得到认证55是否建立及实施设备定期检查制度：a)起重设备b)移动梯子、手脚架c)升降机d)灭火器e)便携式电动工具f)焊接设备g)特殊个人防护用品56是否按照常规要求维护操作设备57对于检验检查过的设备是否有相应的检查和维护标志58是否有设备检查和维护记录事故事件报告、调查和处理管理规定59是否已建立事故、事件（包括未遂事件）报告和登记程序60事故统计是否在事故通告板公布61是否建立事故、事件调查处理程序精品文档可编辑的精品文档承包商HSE资格预审记录编号：HSE109-B02序号承包商名称预审时间过去三年事故统计HSE体系运行情况预审结果存在问题预审部门：记录人：年月日精品文档可编辑的精品文档合格承包商名录编号：HSE109-B03序号承包商名称供应产品类别通讯地址联系电话联系人备注编制批准日期精品文档可编辑的精品文档承包商施工现场检查记录编号：HSE109-B04承包商：工作地点：检查人：日期：序号现场检查内容不符合、欠缺或需要改进的方面（描述）整改措施负责人完成日期1现场整体情况（HSE意识、工作卫生条件、材料工具存放等）2动火、火灾预防和防护3个人防护用品及职业卫生、环境4手动和机械工具、升降机、设备、机器、吊装设备、车辆5挖掘、动土、开沟6用电（电线、电缆等）7脚手架、梯子、支撑加固、坠落防护8有害作业程序（如进入受限空间）以及作业票、许可证9HSE标识、标志、警告牌、信号等10其他（班组HSE会议、伤病记录及其他HSE记录情况）精品文档可编辑的精品文档承包商HSE表现评价记录编号：HSE109-B05承包商：评审内容表现评价可接受需要改进不适用危险控制1.现场管理2.机器防护3.一般危险4.设备、防护用品、工具等的维护5.作业许可制度6.个人防护用品火工灾业控卫制生和化学品危害控制2.易燃和易爆材料控制3.火灾控制手段4.废物和垃圾收集安全计划1.监察人员的安全训练2.新雇员的教育3.安全会议4.安全检查5.安全促进6.监察人员与雇员的安全交流7.应急演习8.事故调查和报告安全表现1.现场医务护理的伤病数量2.可记录伤病的数量3.损失工作日事故的数量4.设备损坏事故的数量5.违章事故的数量评审部门:记录人:年月日精品文档可编辑的精品文档供应商HSE资格预审记录编号：HSE110-B01序号供应商名称预审时间情况预审结果存在问题预审部门：记录人：年月日精品文档可编辑的精品文档采购物资HSE风险评价表编号：HSE110-B02企业名称需要数量物资名称供货日期相关HSE信息内容项目：状态：生产许可证产品合格证安全技术说明书/MSDS使用说明书安全标签防护要求主要成分包装、储运要求防爆等级产生或排放空气污染物质量：SO2、NOX、CO、CFC、哈龙等产生或排放有害废物及数量：重金属、磷及有机物、废油、硫化物产生或排放影响健康的有害物质及数量：粉尘、苯、氯化物、硫化物及恶臭物质、噪声不符合人机工程学：强迫体位等安全性能1）设计缺陷：强度不够、稳定性差，外露振动部件等；2）防护缺陷；防护不当，防护距离不够等；3）带电危害，如带电部位裸露，漏电等；4）振动危害：机械振动、电磁性振动、流体动力性振动等；5）电磁辐射：X射线、Y射线、高能束、紫外线、激光、超高压电场等；6）造成高温灼伤/低温冻伤：7）信号缺陷：8）使用/产生有毒物质：9）使用/产生腐蚀性物质：10）使用/产生易燃易爆物质。评估结论：精品文档可编辑的精品文档合格供应商名录编号：HSE110-B02序号供应商名称供应产品类别通讯地址联系电话联系人备注编制：批准：日期：精品文档可编辑的精品文档供应商HSE表现评价表编号：HSE110-B04供应商名称价格产品质量服务及时程度HSE表现服务质量备注评价人：评价时间：精品文档可编辑的精品文档技术交底记录编号：HSE112-B01工程（产品）名称方案名称施工单位交底人交底时间交底内容参加交底人精品文档可编辑的精品文档高处作业票编号：HSE112-B02工程名称施工单位作业人员工种作业人员工种作业时间施工地点作业人员姓名作业人员姓名施工班组长队、车间领导特殊高处作业审批安全部门：厂领导：操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人作业前2h4h6h8h1技术员对施工方案、技术要求进行交底。施工交底不清，人员不了解施工情况，延误工期、人身伤害。2作业人员健康情况符合登高要求，没有禁忌症。作业人员有高空禁忌症，导致人身伤害。3作业人员必须佩带使用a.围栏作业安全带（）b.悬挂安全带：单背式（）双背式（）c.攀登安全带（）。防护用品不合格造成人身伤害。4作业人员必须戴：a.过滤式呼吸器（）b.空气呼吸器（）。有毒气体、粉尘、恶劣天气造成人身伤害。5高处作业必须有充足照明：安装临时灯（）、防爆灯（）。各种事故6作业人员携带工具袋，工具放入工具袋内，有防坠落措施。工具未放入工具袋内，高空坠物。7准备通讯工具（特殊高处作业）不能及时传递信息。8准备梯子并符合要求。9未按安全操作规程（炼油、化工施工安全规程）搭设符合规定的脚手架的，不准高处作业。脚手架坍塌，人员伤害。10五级以上（≥10.8米/秒）风天不准室外高处作业，暴雨、雷电、大雪、大雾等气象条件下，不准室外高处作业。人身伤害11与带电设备安全距离不符合要求，不准高处作业。人员触电12按规定挂防护网，设置防护栏。未按规定挂防护网，设置防护栏造成人身伤害。13作业过程中，严禁上下抛掷物品。作业中，上下抛掷物品造成人身伤害。其他必要的风险削减措施：注：1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。2、此证有效时间为10天，作业人员变更需重新办理。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由审批人留存，保留三个月。精品文档可编辑的精品文档起重、吊装作业工作票编号：HSE112-B03作业单位批准人（签字）作业时间监护人（签字）作业人员所在区域操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人1、道路、作业现场勘察未勘察清楚路况，未发现场地缺陷，延误工期、交通事故。2、编制方案方案编制不合理，造成人身、设备事故和延误工期。3、吊车检查未发现吊车缺陷，造成人身、设备事故。4、吊车驶入现场，对吊车驾驶员明确车辆进装置规定，在进厂前办理车辆进厂许可证，与车间提前联系，确保吊车驶入装置区时有车间安全人员引导。违反公司规定，未办理车辆进厂许可证，行驶路线错误，损坏设备、路面。5、支车占位，吊装工程师与甲方机动部门技术人员现场确认地面强度，选择强度足够的支车地点，若无合适地点由吊装工程师负责采取加强措施，确实落实后方可支车，并保证水平支腿伸出量，吊装工程师现场检查确认，吊装工程师计算配重并现场确保符合。地面强度不够或支腿与沟井安全距离不够；水平支腿伸出量不够；组装配重不当；未设置警戒线，其他人员误入；操作人员疏忽，没有支腿造成翻车、设备、人身事故。6、伸缩旋转吊臂，司索和驾驶员确认周围输电线路情况，使用技能过关的司索和驾驶员。吊臂与输电线路安全距离不够；狭小空间内作业造成人员触电、设备损坏。7、吊装索具检查，吊装工程师确认索具卡具等级符合所吊物要求，司索和驾驶员检查索具、卡具状况。钢丝绳存在断股、老化等缺陷造成人身、设备事故8、吊装物捆绑按吊装作业技术规范进行捆绑，甲乙双方安全员监督检查，对贪图方便的操作人员从重处罚。吊点位置选择不当；捆绑方式不合理，造成吊装物坠落、设备损坏、人员伤亡。9、吊装遇到大雨、大雾和六级以上大风时停止作业，吊装工程师负责吊装方案的制定和落实，确保吊车级别符合要求。施工单位安全员用颜色鲜艳的绳带拉好警戒线，在吊装过程中双方安全员现场监督，严格控制人员进入警戒区。雾雨天气下信号不清，大风造成吊物摆动；指挥失误，超载；非专业人员操作；人员违章进入警戒区；造成吊装物坠落，设备（包括下方设备）严重损坏，吊车倾覆、人员伤亡、设备损坏。10、收车按要求的程序操作，拆伸缩臂、副臂，拆配重。拆伸缩臂、副臂操作不当；未按程序收车；拆卸配重操作不当。造成翻车、设备损坏、人身伤亡。其他必要的风险削减措施：注：1、批准人必须是项目负责人、施工负责人或吊装工程师。2、此证有效期为一次吊装过程。3、此证为二联，一联为作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。精品文档可编辑的精品文档大件、非常规运输作业票编号：HSE112-B04作业单位批准人（签字）作业时间监护人作业人员所在区域（路线）操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人1道路勘察，承运部门组织有关人员勘察、选择运输路线。未勘察清楚路况，延误工期，交通事故。2制定方案，根据实际情况，编制详细的运输方案，对安全措施提出明确、具体的要求。方案制定不合理，交通、设备、人身事故。3必要时，根据有关规定报交通部门审批。未按规定报批，违反规定。4道路整修，对影响运输的路段进行整修，保证满足运输要求。整修不合格，延误工期、交通事故。5对运输车辆进行检查，确保完好。未发现车辆缺陷，交通、设备、人身事故。6装车，执行吊装作业管理规定，封车道数不少于两道，且打空道。违反吊装作业管理规定，重心分配不好，封车不牢，货物倾斜掉落，人身、设备、交通事故。7行驶，派专人排除运输障碍。设置探路车。超宽、超高、超重、超长、疲劳驾驶、恶劣天气、路况不好。交通、设备、人身事故。8卸车，执行吊装作业管理规定，卸车后设备要按规定摆放平稳。违反吊装作业管理规定，大件摆放不稳。人身、设备事故。910其他必要的风险削减措施：注：1、批准人必须是交通安全办公室负责人，监护人为分公司安全人员。2、此证有效期为一次运输过程。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。精品文档可编辑的精品文档脚手架搭设作业票编号：HSE112-B05作业单位批准人（签字）验收人（签字）作业时间监护人（签字）所在区域作业人员操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人1施工交底、人员培训，对脚手架的规格要求和HSE内容进行交底、培训。未对脚手架规格等提出具体要求，搭设的脚手架不能满足施工要求，导致人身伤害。2作业人员按要求领取、检查架料，不合格架料不准使用。钢管严重腐蚀、弯曲、压扁，扣件和连接件、有脆裂、变形、有裂缝，脚手板腐蚀、裂纹，导致人身伤害。3工作环境检查确认，作业前要明确作业要求，确认作业环境，安全距离不足时要采取有效的安全措施。离电线过近，安全距离不足或恶劣天气导致人身伤害。4人员资格确认，搭设人员必须持有特种作业操作证，安全部门进行检查。违反规定，无证作业，导致人身伤害。5作业人员设置警戒区，作业区域附近和下方不得有人作业，非作业人员不得入内。无关人员进入作业区导致人身伤害。6按管理规定配备合格的防护用具，使用前要进行检查，安全人员在现场进行检查、监督。未按规定穿戴防护用品或防护用品不合格，导致人身伤害。7搭设，按《脚手架搭设管理规定》作业。未按操作规程作业，脚手架搭建质量差或作业中不遵守脚手架搭设的安全规定，导致人身伤害。8脚手架交接验收，搭设完毕，作业人员要全面自检，使用单位负责检查验收，确认合格并挂牌后方可使用。存在缺陷的脚手架交付使用，人身伤害。910其他必要的风险削减措施：注：1、批准人必须是施工单位负责人，监护人为施工单位安全人员。2、此证有效期为一次脚手架搭设过程。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。精品文档可编辑的精品文档临时用电票编号：HSE112-B06工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接触点电压施工期限年月日时至年月日时补充措施：特殊用电审批（安全监察）作业负责人用电负责人（班组长）供电主管部门用电单位负责人（车间、队）供电执行部门用电人注：1、本票一式三份，由用电人、供电主管部门、供电执行部门各一份。2、本票保存期为三个月。3、用电结束后，第一联由供电执行部门签字后，由用电执行人交供电主管部门。精品文档可编辑的精品文档用火票编号：HSE112-B07申请用火单位施工单位装置区域用火部位用火时间年月日时至年月日时用火人工种姓名级别用火监护人工种姓名岗位（级别）用火分析数据用火补充措施：施工单位安全负责人管区安全监督人员签字：签字：注：1、此火票签发按用火规定手续办理。2、监护人有权随时终止用火，所列措施如没完全落实，用火人可拒绝用火。3、与本次用火有关的具体措施划“√”。精品文档可编辑的精品文档土石方作业票编号：HSE112-B08工程名称施工单位施工地点发包单位工作时间年月日时至年月日时工作内容：补充安全措施：地下设施审核电力电缆已确认，保护措施已落实电力部门签字：电信电缆保护措施已落实电信部门签字：地下水线已确认，保护措施已落实供排水部门签字：地下工艺管线审核管线责任人签字：管区车间审核签字：管区生产调度部门审核签字：施工单位现场负责人签字：施工主管部门责任人签字：作业负责人签字：审批人签字：施工单位安全环保部管区安全环保部精品文档可编辑的精品文档进入设备作业票编号：HSE112-B09设备名称作业单位作业人姓名作业地点作业时间自年月日时分至年月日时分作业内容分析单爆炸分析氧含量分析毒害物质分析毒害物质不超过国家标准“车间空气中有毒有害物质最高允许浓度”。例：mg/meq\o(\s\up5(3),\s\do2())，苯：40；溶剂汽油：350；二氧化碳：15；液化石油汽：1000；丁烯：100；硫化氢：10数值结论时间分析人*爆炸下限＞4%时，浓度应＜0.5%；爆炸下限＜4%时，浓度应＜0.2%；氧含量应为19.5-23.5%。安全措施：1所有与设备有联系的阀门、管线加盲板断开，进行工艺吹扫蒸煮。设备打开通气孔自然通风两小时以上。确认人：2必须配戴呼吸器。（①过滤式；②空气呼吸器）确认人：为作业负责人3必须采取强制通风；缺氧时严禁通氧气补氧。确认人：为作业负责人4必须使用不产生火化的工具。确认人：为作业负责人5带有搅拌机等转动设备的必须切断电源，在开关上挂警示牌并办理停电票证。确认人：为作业负责人6所有照明应使用安全电压，电线绝缘良好。特别潮湿场所和金属设备内作业，行灯电压应24V及以下。使用手持电动工具应有漏电保护。确认人：为作业负责人7进入设备内作业，外面需由专人监护；并规定相互联络方法和信号。确认人：为作业负责人8设备出入口内外无障碍物，保证畅通无阻。确认人：为作业负责人9盛装能产生自聚物的的设备要求按规定蒸煮和做聚合物试验。确认人：为作业负责人10严禁使用吊车、卷扬机运送作业人员。确认人：为作业负责人11作业人员必须穿符合安全规定的劳动服装和防护器具。确认人：为作业负责人12设备外配备一定数量的应急救护用具。确认人：为作业负责人13设备外配备一定数量的灭火器材。确认人：为作业负责人14作业前后登记清点人员、工具、材料等，防止遗留在设备内。确认人：为作业负责人对进设备作业人员及监护人进行安全应急处理、救护方法等方面教育，并明确每个人的职责。确认人：16涉及到其它作业按有关规定办票。确认人：由作业负责人负责其它补充措施：确认人：作业负责人签字第二联监护人签字第一联技术人意见车间领导审批签字第三联注：1、此作业票按进设备作业规定手续办理；与本次作业有关的具体措施后划“√”。精品文档可编辑的精品文档占用、破断道路作业证编号：HSE112-B10企业内部地面开挖、掘进、钻孔、打桩、爆破等破土作业必须办理破土作业许可证许可证应在作业开始日之前三天提交，紧急情况例外申请作业单位工程名称施工单位施工地点施工负责人姓名电话作业负责人作业人员作业内容如果作业条件变化、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废以下所有注意事项必须有人签字确认作业条件确认确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实。2电信电缆已确认，保护措施已落实。3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。4已按施工方案图完成施工施工划线。5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。6已进行放坡处理和固壁支撑。7道路施工作业已报：交通部门、消防部门、生产调度、安全部门。8人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道。9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。10作业现场夜间有充足照明：A、普通灯；B、防爆灯。11作业人员必须佩带防护器具：补充安全措施：本许可证从年月日生效本许可证从年月日终止作业许可证签发现场施工单位负责人签名：现场安全负责人签名：施工主管部门现场负责人意见：施工区域所在单位领导审批意见：签名：签名：施工主管单位责任人意见：施工区域主管单位领导审批意见：签名：签名：相关单位领导审批意见：签名：厂主管领导审批意见：签名：精品文档可编辑的精品文档消防器材登记表编号：HSE112-B11名称型号生产厂家配置时间配置部位数量维修情况精品文档可编辑的精品文档消防设施一览表编号:HSE112-B12系统名称安装部位消火拴消防炮消防泵站、泡沫站情况型号数量型号数量灭火剂名称灭火剂储量包括：销火栓、消防炮、消防水泵站、消防水池（罐）、泡沫站及泡沫罐及自动消防设施、消防喷淋、水幕、汽幕等消防设施情况精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档设备修理验收单验收日期：编号：HSE114-B01设备名称设备编号规格型号出厂日期生产厂家修理单位主修人竣工时间修理内容（可另附相关记录）验收内容（可另附相关记录）签字修理单位签字使用单位签字主管主管主要修理人员设备员操作人员日期日期物资装备部签字质检部门签字主管主管专业组检验人员日期日期备注精品文档可编辑的精品文档设备运转记录编号：HSE114-B02年班次完好台时维修台时利用台时停工台时设备安全运转情况交接班姓名月日合计待料待活准备停电检查保养其它精品文档可编辑的精品文档设备维修（保养）记录编号：HSE114-B03设备名称使用单位检修时间设备型号检修单位完工时间设备编号检修类别检修负责人序号维修（保养）项目维修（保养）结果备注试运验收纪录：使用单位：检修单位：精品文档可编辑的精品文档设备检查记录单位：项目：日期：检查人员：审核人：编号：HSE114-B04序号检查项目标准实际情况建议改正/控制措施完成时间受检单位确认注：1、此表检查人员必须是车间、队安全人员及施工负责人，审核人为公司安全环保部门负责人。2、此表由车间、队安全人员作为施工安全基础资料保存。精品文档可编辑的精品文档设备分布台帐单位名称：编号：HSE114-B05单位编号设备编号名称型号规格制造厂厂编号出厂日期使用日期出厂编号功率原值（元）备注精品文档可编辑的精品文档设备事故台帐编号：HSE114-B06设备名称所属单位设备型号固定资产编号生产厂家出厂编号设备现值设备原值事故经过及损失情况：年月日事故责任分析：年月日事故处理：年月日损失金额事故调查组成员精品文档可编辑的精品文档HSE标识发放回收记录编号：HSE115-B01发放日期标识名称工作任务使用区域发放数量领用人回收日期回收数量回收人备注精品文档可编辑的精品文档劳动防护用品发放卡片工种：姓名：编号：HSE116-B01年月日名称数量领用人年月日名称数量领用人年月日名称数量领用人精品文档可编辑的精品文档职工健康档案编号：HSE116-B02体检日期体检周期体检情况本人签字备注精品文档可编辑的精品文档职工职业病档案编号：HSE116-B03姓名性别工作单位工种诊断日期诊断结论处理意见备注精品文档可编辑的精品文档环境检测记录编号：HSE117-B01被测单位采样日期年月日报告日期年月日采样地点测定物质名称气温温度风速采样时间采样体积采样仪器型号名称浓度强度国家标准备注测量人：检验分析人：审核人：精品文档可编辑的精品文档噪声检测记录编号：HSE117-B02单位岗位时间监测点A声级(dB)1接触时间(小时)国标(dB)超标(dB)备注A声级(dB)2接触时间(小时)国标(dB)超标(dB)备注精品文档可编辑的精品文档变更申请表编号：HSE118-B01建议更改的名称申请人所在单位申请人姓名职务日期变更说明及其技术依据（包括风险评价情况）：基层领导意见：审批部门意见主管领导签字：精品文档可编辑的精品文档变更验收表编号：HSE118-B02验收的变改名称变更所在基层单位组织验收单位日期验收组成人员及职务：验收意见：验收负责人签字：主管部门审查意见：精品文档可编辑的精品文档应急预案演练记录编号：HSE119-B01演练单位演练种类演练名称演练时间主持人参加人数参加演练领导演练方案计划演练情况总结备注精品文档可编辑的精品文档HSE检查记录编号：HSE120-B01序号受检部门检查内容检查日期检查情况或隐患部位要求整改完成日期检查人签字实际完成日期检查人签字备注精品文档可编辑的精品文档HSE事故台帐编号：HSE121-B01序号部门发生日期事故类别事故发生概况四不放过处理结果备注精品文档可编辑的精品文档不符合报告编号：HSE122-B01受检查/审核部门检查/审核时间检查/审核准则不符合事实陈述不符合标准条款：不符合体系文件：不符合性质：□一般不符合□严重不符合对纠正行动要求：□纠正□制定纠正措施并予以实施要求完成时间：纠正措施编制：审批：纠正措施的验证：检查/审核员：日期：检查/审核员日期检查/审核组长日期受检查/审核部门（单位）日期精品文档可编辑的精品文档年度内部审核计划编号：HSE123-B01编制说明：审核目的：审核范围：审核准则：时间安排：编制：批准：日期：附表：部门过程注：精品文档可编辑的精品文档内部审核计划编号：HSE123-B02审核目的审核性质审核准则审核时间审核组长审核员具体安排见下表日程安排日期受审核部门（单位）审核内容审核员联络员备注编制审批日期精品文档可编辑的精品文档内部审核检查表编号：HSE123-B03受审核部门审核员审核日期标准或体系文件章节条款审核内容审核记录和证据不合格精品文档可编辑的精品文档不符合项分布表编号：HSE123-B04序号部门标准要求合计12345678910合计精品文档可编辑的精品文档内部审核报告编号：HSE123-B05审核目的审核准则审核时间审核范围审核组长审核员审核内容：□见审核计划□对上次内审纠正行动的有效性进行再次确认1、审核情况综述：2、不合格分布及统计分析：3、审核结论：4、其它：对不符合项采取纠正行动及跟踪检查要求：责任部门（单位）3日内将纠正措施计划报审核组长批准，并按不合格报告对纠正行动的要求，在规定期限内纠正。编制批准日期精品文档可编辑的精品文档HSE会议签到表编号：HSE123-B06会议内容会议时间会议地点单位姓名职务职称备注精品文档可编辑的精品文档管理评审计划编号：HSE124-B01评审起止时间自年月日至年月日评审编号管理评审的目的管理评审的内容和范围管理评审的办法管理评审的参加人员审批审核编制精品文档可编辑的精品文档管理评审报告编号：HSE124-B02评审负责人评审日期评审地点参加人数管理评审的内容：评审的结论：管理评审的意见：审核员：年月日评审负责人：年月日纠正措施计划：纠正措施负责人：年月日编制：年月日审核：年月日纠正措施的验证：评审负责人：年月日精品文档可编辑的精品文档放射性同位素出、入库单编号：HSE213-B01工程名称作业负责人派车人出库时源壳号出库时间年月日时分出库时源活度（居里）出库行驶起点出库行驶终点出库时领用人签字出库时运输人、押运人签字出库时保管人签字入库时源壳号入库时间年月日时分入库时源活度（居里）入库行驶起点入库行驶终点入库时领用人签字入库时运输人、押运人签字入库时保管人签字安全措施：1、领用放射性同位素时，领用人需持检测中心经理或主管生产副经理所审批γ射线探伤作业申请表申领。2、保管人、领用人、押运人和运输人共同对贮源容器进行检测，测量出、入库时源的活度已确认放射性同位素确实在源容器中贮存。3、放射性同位素探伤机的运输要符合《放射性物质安全运输规定》，并由防止丢失、着火、交通事故的预案。精品文档可编辑的精品文档文明施工检查记录编号：HSE226-B01序号工程名称施工单位需解决的问题措施结果精品文档可编辑的精品文档整改通知单编号：HSE226-B02工程项目施工单位存在问题整改要求整改结果检查人:验证人:经办人:年月日个人防护用品申请表申请单位：编号：HSE227-B01序号作业活动防护用具名称规格单位申请数量申请单位主管：审批：日期：精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档HSE目标、指标和管理方案规划表年度：目标：总负责：指标：绩效参数：编号：HSE105-B06序号采取措施负责人月份预算备注123456789101112制表人：审查人：批准人：日期：日期：日期：精品文档可编辑的精品文档环境因素检查表编号：HSE106-B01环境因素现在过去将来正常操作异常操作/意外状况紧急状况废气排放（SO2、NOX、HC、CO2、等）污水排放（含油污水、生活废水等）油污、化学品泄漏导致土壤污染固、液废弃物的产生有毒有害物质使用、产生、泄漏噪声大量异味、臭味散发，影响周边居民、社区粉尘弥漫引起空气污染余热能源排放，造成能源浪费使用对臭氧层造成破坏的物质（哈龙、CFC等）资源使用水电气燃料原料精品文档可编辑的精品文档环境因素识别评价表编号：HSE106-B02序号活动/产品/服务环境因素状态（正常/异常/紧急）环境影响评价准则是否重大因素控制措施法律污染能源消耗企业形象分析人员日期审批：日期：精品文档可编辑的精品文档重大影响环境因素及控制措施清单编号：HSE106-B03序号活动环境因素环境影响等级有关部门控制措施负责人精品文档可编辑的精品文档隐患整改通知书编号：HSE107-B01受检单位签字检查时间隐患部位：隐患情况：整改要求：限定完成时间：年月日签发单位：签发人：精品文档可编辑的精品文档隐患整改反馈单编号：HSE107-B02整改单位时间违章处理或隐患整改情况：（整改单位盖章）整改责任人复验人精品文档可编辑的精品文档HSE法律法规、标准及其他要求清单编号：HSE108-B01序号法律法规名称颁布日期生效日期适用章节和内容适用部门精品文档可编辑的精品文档HSE法律法规、标准及其他要求符合性评审记录单位：评审日期：编号：HSE108-B02序号法律法规名称颁布日期生效日期适用章节和内容符合情况精品文档可编辑的精品文档承包商HSE管理机制检查清单编号：HSE109-B01项目序号检查内容符合性备注是(√)否(×)承包商安全、环境、健康方针陈述1是否有一个书面的HSE方针2方针是否包含领导的HSE承诺和HSE总体目标3领导对HSE的承诺支持是否化为实际行动：a)参加HSE会议b)发布支持信息c)定期现场HSE检查d)参加事故调查e)奖励正确的HSE行为4是否有书面HSE行动计划；是否对行动计划定期评审以确保计划的实现HSE责任、职责及资源配备5是否有现成的HSE管理架构，成员是否包括高层领导6是否有专职：a)HSE领导b)HSE监督人员c)HSE协调员7管理者、监督人员和雇员的义务和责任、职责是否明确8符合HSE要求的资源配备9是否有每周一次的HSE会议危害识别、风险评估及控制10与公司的运作相关的危害和环境因素是否已识别及评估11对已识别的危害和环境因素是否进行记录12已采取的控制措施是否基于风险评估结果13是否建立起控制风险措施执行的监督机制个人防护14是否免费提供给职工合适的个人防护用品15发放个人防护用品是否是依据风险评估结果16是否有详细的个人防护用品清单17是否制定了个人防护用品检查和维护的计划18是否进行了个人防护品使用的培训精品文档可编辑的精品文档承包商安全、环境、健康培训计划19是否建立岗位人员专业技能培训标准20岗位人员是否在相应工作技能方面受到了培训21特殊工种人员是否取得了相应的资格证书22是否有对新雇员、近期提升或聘用的监督人员进行HSE上岗教育的计划，计划是否包括以下方面的内容：a)工作危险性b)安全监督程序c)安全监督程序d)应急程序e)急救程序f)火灾预防与响应g)不安全行为和状态报告23上岗HSE教育计划时间是否达到20小时24岗位操作人员是否接受过要求的HSE培训和再培训25对监督人员是否有特定的HSE培训计划26对职工HSE培训及专业培训是否有记录27是否有职工HSE胜任考核记录HSE规章制度和操作规程28现场管理29动火作业30受限空间的进入31破土作业32起重吊装作业33高处作业34临时用电35设备上锁和警告标志36车辆安全37压缩气瓶38便携式电动工具39个人防护用品40放射线作业41化学品储存、使用42应急预案43废物处理44不安全状况报告45伤病记录精品文档可编辑的精品文档定期常规医疗检查和特殊医疗检查程序46是否对职工进行雇佣前医疗检查47是否对职工进行定期常规医疗检查48是否预先确定身体适合工作的能力49是否依据风险评估的结果对从事特殊或特别工作的职工进行定期医疗检查HSE检查监督50是否有监督人员进行定期的工作场所HSE检查51是否对HSE体系进行审核52是否有不符合分析、跟踪整改程序53采购的有害物质是否具有材料安全数据表（MSDS）54采购的需认证的设备和物质材料是否得到认证55是否建立及实施设备定期检查制度：a)起重设备b)移动梯子、手脚架c)升降机d)灭火器e)便携式电动工具f)焊接设备g)特殊个人防护用品56是否按照常规要求维护操作设备57对于检验检查过的设备是否有相应的检查和维护标志58是否有设备检查和维护记录事故事件报告、调查和处理管理规定59是否已建立事故、事件（包括未遂事件）报告和登记程序60事故统计是否在事故通告板公布61是否建立事故、事件调查处理程序精品文档可编辑的精品文档承包商HSE资格预审记录编号：HSE109-B02序号承包商名称预审时间过去三年事故统计HSE体系运行情况预审结果存在问题预审部门：记录人：年月日精品文档可编辑的精品文档合格承包商名录编号：HSE109-B03序号承包商名称供应产品类别通讯地址联系电话联系人备注编制批准日期精品文档可编辑的精品文档承包商施工现场检查记录编号：HSE109-B04承包商：工作地点：检查人：日期：序号现场检查内容不符合、欠缺或需要改进的方面（描述）整改措施负责人完成日期1现场整体情况（HSE意识、工作卫生条件、材料工具存放等）2动火、火灾预防和防护3个人防护用品及职业卫生、环境4手动和机械工具、升降机、设备、机器、吊装设备、车辆5挖掘、动土、开沟6用电（电线、电缆等）7脚手架、梯子、支撑加固、坠落防护8有害作业程序（如进入受限空间）以及作业票、许可证9HSE标识、标志、警告牌、信号等10其他（班组HSE会议、伤病记录及其他HSE记录情况）精品文档可编辑的精品文档承包商HSE表现评价记录编号：HSE109-B05承包商：评审内容表现评价可接受需要改进不适用危险控制1.现场管理2.机器防护3.一般危险4.设备、防护用品、工具等的维护5.作业许可制度6.个人防护用品火工灾业控卫制生和化学品危害控制2.易燃和易爆材料控制3.火灾控制手段4.废物和垃圾收集安全计划1.监察人员的安全训练2.新雇员的教育3.安全会议4.安全检查5.安全促进6.监察人员与雇员的安全交流7.应急演习8.事故调查和报告安全表现1.现场医务护理的伤病数量2.可记录伤病的数量3.损失工作日事故的数量4.设备损坏事故的数量5.违章事故的数量评审部门:记录人:年月日精品文档可编辑的精品文档供应商HSE资格预审记录编号：HSE110-B01序号供应商名称预审时间情况预审结果存在问题预审部门：记录人：年月日精品文档可编辑的精品文档采购物资HSE风险评价表编号：HSE110-B02企业名称需要数量物资名称供货日期相关HSE信息内容项目：状态：生产许可证产品合格证安全技术说明书/MSDS使用说明书安全标签防护要求主要成分包装、储运要求防爆等级产生或排放空气污染物质量：SO2、NOX、CO、CFC、哈龙等产生或排放有害废物及数量：重金属、磷及有机物、废油、硫化物产生或排放影响健康的有害物质及数量：粉尘、苯、氯化物、硫化物及恶臭物质、噪声不符合人机工程学：强迫体位等安全性能1）设计缺陷：强度不够、稳定性差，外露振动部件等；2）防护缺陷；防护不当，防护距离不够等；3）带电危害，如带电部位裸露，漏电等；4）振动危害：机械振动、电磁性振动、流体动力性振动等；5）电磁辐射：X射线、Y射线、高能束、紫外线、激光、超高压电场等；6）造成高温灼伤/低温冻伤：7）信号缺陷：8）使用/产生有毒物质：9）使用/产生腐蚀性物质：10）使用/产生易燃易爆物质。评估结论：精品文档可编辑的精品文档合格供应商名录编号：HSE110-B02序号供应商名称供应产品类别通讯地址联系电话联系人备注编制：批准：日期：精品文档可编辑的精品文档供应商HSE表现评价表编号：HSE110-B04供应商名称价格产品质量服务及时程度HSE表现服务质量备注评价人：评价时间：精品文档可编辑的精品文档技术交底记录编号：HSE112-B01工程（产品）名称方案名称施工单位交底人交底时间交底内容参加交底人精品文档可编辑的精品文档高处作业票编号：HSE112-B02工程名称施工单位作业人员工种作业人员工种作业时间施工地点作业人员姓名作业人员姓名施工班组长队、车间领导特殊高处作业审批安全部门：厂领导：操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人作业前2h4h6h8h1技术员对施工方案、技术要求进行交底。施工交底不清，人员不了解施工情况，延误工期、人身伤害。2作业人员健康情况符合登高要求，没有禁忌症。作业人员有高空禁忌症，导致人身伤害。3作业人员必须佩带使用a.围栏作业安全带（）b.悬挂安全带：单背式（）双背式（）c.攀登安全带（）。防护用品不合格造成人身伤害。4作业人员必须戴：a.过滤式呼吸器（）b.空气呼吸器（）。有毒气体、粉尘、恶劣天气造成人身伤害。5高处作业必须有充足照明：安装临时灯（）、防爆灯（）。各种事故6作业人员携带工具袋，工具放入工具袋内，有防坠落措施。工具未放入工具袋内，高空坠物。7准备通讯工具（特殊高处作业）不能及时传递信息。8准备梯子并符合要求。9未按安全操作规程（炼油、化工施工安全规程）搭设符合规定的脚手架的，不准高处作业。脚手架坍塌，人员伤害。10五级以上（≥10.8米/秒）风天不准室外高处作业，暴雨、雷电、大雪、大雾等气象条件下，不准室外高处作业。人身伤害11与带电设备安全距离不符合要求，不准高处作业。人员触电12按规定挂防护网，设置防护栏。未按规定挂防护网，设置防护栏造成人身伤害。13作业过程中，严禁上下抛掷物品。作业中，上下抛掷物品造成人身伤害。其他必要的风险削减措施：注：1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。2、此证有效时间为10天，作业人员变更需重新办理。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由审批人留存，保留三个月。精品文档可编辑的精品文档起重、吊装作业工作票编号：HSE112-B03作业单位批准人（签字）作业时间监护人（签字）作业人员所在区域操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人1、道路、作业现场勘察未勘察清楚路况，未发现场地缺陷，延误工期、交通事故。2、编制方案方案编制不合理，造成人身、设备事故和延误工期。3、吊车检查未发现吊车缺陷，造成人身、设备事故。4、吊车驶入现场，对吊车驾驶员明确车辆进装置规定，在进厂前办理车辆进厂许可证，与车间提前联系，确保吊车驶入装置区时有车间安全人员引导。违反公司规定，未办理车辆进厂许可证，行驶路线错误，损坏设备、路面。5、支车占位，吊装工程师与甲方机动部门技术人员现场确认地面强度，选择强度足够的支车地点，若无合适地点由吊装工程师负责采取加强措施，确实落实后方可支车，并保证水平支腿伸出量，吊装工程师现场检查确认，吊装工程师计算配重并现场确保符合。地面强度不够或支腿与沟井安全距离不够；水平支腿伸出量不够；组装配重不当；未设置警戒线，其他人员误入；操作人员疏忽，没有支腿造成翻车、设备、人身事故。6、伸缩旋转吊臂，司索和驾驶员确认周围输电线路情况，使用技能过关的司索和驾驶员。吊臂与输电线路安全距离不够；狭小空间内作业造成人员触电、设备损坏。7、吊装索具检查，吊装工程师确认索具卡具等级符合所吊物要求，司索和驾驶员检查索具、卡具状况。钢丝绳存在断股、老化等缺陷造成人身、设备事故8、吊装物捆绑按吊装作业技术规范进行捆绑，甲乙双方安全员监督检查，对贪图方便的操作人员从重处罚。吊点位置选择不当；捆绑方式不合理，造成吊装物坠落、设备损坏、人员伤亡。9、吊装遇到大雨、大雾和六级以上大风时停止作业，吊装工程师负责吊装方案的制定和落实，确保吊车级别符合要求。施工单位安全员用颜色鲜艳的绳带拉好警戒线，在吊装过程中双方安全员现场监督，严格控制人员进入警戒区。雾雨天气下信号不清，大风造成吊物摆动；指挥失误，超载；非专业人员操作；人员违章进入警戒区；造成吊装物坠落，设备（包括下方设备）严重损坏，吊车倾覆、人员伤亡、设备损坏。10、收车按要求的程序操作，拆伸缩臂、副臂，拆配重。拆伸缩臂、副臂操作不当；未按程序收车；拆卸配重操作不当。造成翻车、设备损坏、人身伤亡。其他必要的风险削减措施：注：1、批准人必须是项目负责人、施工负责人或吊装工程师。2、此证有效期为一次吊装过程。3、此证为二联，一联为作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。精品文档可编辑的精品文档大件、非常规运输作业票编号：HSE112-B04作业单位批准人（签字）作业时间监护人作业人员所在区域（路线）操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人1道路勘察，承运部门组织有关人员勘察、选择运输路线。未勘察清楚路况，延误工期，交通事故。2制定方案，根据实际情况，编制详细的运输方案，对安全措施提出明确、具体的要求。方案制定不合理，交通、设备、人身事故。3必要时，根据有关规定报交通部门审批。未按规定报批，违反规定。4道路整修，对影响运输的路段进行整修，保证满足运输要求。整修不合格，延误工期、交通事故。5对运输车辆进行检查，确保完好。未发现车辆缺陷，交通、设备、人身事故。6装车，执行吊装作业管理规定，封车道数不少于两道，且打空道。违反吊装作业管理规定，重心分配不好，封车不牢，货物倾斜掉落，人身、设备、交通事故。7行驶，派专人排除运输障碍。设置探路车。超宽、超高、超重、超长、疲劳驾驶、恶劣天气、路况不好。交通、设备、人身事故。8卸车，执行吊装作业管理规定，卸车后设备要按规定摆放平稳。违反吊装作业管理规定，大件摆放不稳。人身、设备事故。910其他必要的风险削减措施：注：1、批准人必须是交通安全办公室负责人，监护人为分公司安全人员。2、此证有效期为一次运输过程。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。精品文档可编辑的精品文档脚手架搭设作业票编号：HSE112-B05作业单位批准人（签字）验收人（签字）作业时间监护人（签字）所在区域作业人员操作步骤和控制措施潜在危害和可能造成后果检查确认人1施工交底、人员培训，对脚手架的规格要求和HSE内容进行交底、培训。未对脚手架规格等提出具体要求，搭设的脚手架不能满足施工要求，导致人身伤害。2作业人员按要求领取、检查架料，不合格架料不准使用。钢管严重腐蚀、弯曲、压扁，扣件和连接件、有脆裂、变形、有裂缝，脚手板腐蚀、裂纹，导致人身伤害。3工作环境检查确认，作业前要明确作业要求，确认作业环境，安全距离不足时要采取有效的安全措施。离电线过近，安全距离不足或恶劣天气导致人身伤害。4人员资格确认，搭设人员必须持有特种作业操作证，安全部门进行检查。违反规定，无证作业，导致人身伤害。5作业人员设置警戒区，作业区域附近和下方不得有人作业，非作业人员不得入内。无关人员进入作业区导致人身伤害。6按管理规定配备合格的防护用具，使用前要进行检查，安全人员在现场进行检查、监督。未按规定穿戴防护用品或防护用品不合格，导致人身伤害。7搭设，按《脚手架搭设管理规定》作业。未按操作规程作业，脚手架搭建质量差或作业中不遵守脚手架搭设的安全规定，导致人身伤害。8脚手架交接验收，搭设完毕，作业人员要全面自检，使用单位负责检查验收，确认合格并挂牌后方可使用。存在缺陷的脚手架交付使用，人身伤害。910其他必要的风险削减措施：注：1、批准人必须是施工单位负责人，监护人为施工单位安全人员。2、此证有效期为一次脚手架搭设过程。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。精品文档可编辑的精品文档临时用电票编号：HSE112-B06工程名称施工单位施工地点用电设备及功率电源接触点电压施工期限年月日时至年月日时补充措施：特殊用电审批（安全监察）作业负责人用电负责人（班组长）供电主管部门用电单位负责人（车间、队）供电执行部门用电人注：1、本票一式三份，由用电人、供电主管部门、供电执行部门各一份。2、本票保存期为三个月。3、用电结束后，第一联由供电执行部门签字后，由用电执行人交供电主管部门。精品文档可编辑的精品文档用火票编号：HSE112-B07申请用火单位施工单位装置区域用火部位用火时间年月日时至年月日时用火人工种姓名级别用火监护人工种姓名岗位（级别）用火分析数据用火补充措施：施工单位安全负责人管区安全监督人员签字：签字：注：1、此火票签发按用火规