PCI术后阿司匹林剂量课件

PCI术后阿司匹林维持剂量：争议与探讨

从AHAACS指南更新看PCI术后阿司匹林最佳维持剂量PCI术后阿司匹林最佳维持剂量新观点备选：

L.CN.GM.10.2013.1189美国ACS指南更新：STEMIPCI术后

双联抗血小板阿司匹林维持剂量的更新阿司匹林长期维持剂量从支架置入后162~325mg/d、终身维持75~162mg/d更新为81~325mg/d，且推荐81mg为优选剂量（IIaB）。针对替格瑞洛，星号标注联合阿司匹林进行双联抗血小板时阿司匹林的维持剂量为81mg/d。注：未明确推荐级别ACCAHASTEMI指南2013ACCAHASTEMI指南2004~2007美国ACS指南更新：NSTEMI/UA

PCI术后

双联抗血小板阿司匹林维持剂量的更新ACCAHANSTEMIUA指南2011ACCAHANSTEMIUA指南2012更新阿司匹林长期维持剂量从支架置入后162~325mg/d、终身维持75~162mg/d更新为推荐81mg为PCI术后优选剂量（IIaB）。针对替格瑞洛，星号标注联合阿司匹林进行双联抗血小板时阿司匹林的维持剂量为81mg/d，注：未明确推荐级别阿司匹林PCI术后维持剂量溯源：

早期大部分PCI临床研究使用大剂量阿司匹林研究名称进行时间研究设计入选人数阿司匹林剂量围手术期维持量CAVEAT1991~92经皮腔内斑块旋切术vs球囊血管成形术1012术前≥160mg325mg维持1个月BENSTENT1991~93支架vs球囊血管成形术520250~500mg/d术前325mg持续6个月STRESS1991~93支架vs球囊血管成形术410325mg/dSTARS1996支架置入后抗栓策略比较1965325mg/dSIRIUS2001西罗莫司药物洗脱支架vs普通支架1058325mg/dTAXUSIV2002紫杉醇洗脱支架vs普通支架1326325mg/dSPIRITIII2005~06依维莫司vs紫杉醇洗脱支架1002≥300mg术前≥80mg，至少使用6个月EuropeanHeartJournal(2009)30,882–884前双抗时代：

大剂量阿司匹林是PCI远期成功的保证Circulation.1995;92:3194-3200治疗失败至术后死亡、心肌梗死或有临床意义的再狭窄PCI术后6个月治疗失败的危险比（OR）325mg/d大剂量阿司匹林显著降低PCI远期血管并发症风险近50%M-HEARTII研究N=752例行经皮冠状动脉血管成形术（PTCA），在术前随机予阿司匹林325mg/d、sulotroban(血栓烷A2/前列腺H2受体拮抗剂)或安慰剂治疗，并持续至术后6个月步入双抗时代：

PCI术后阿司匹林趋向减少维持剂量JACCCardiovascIntery.2012.12:1231-1238出院后非CABG相关大出血（%）随访（月）阿司匹林≤200mg/d阿司匹林>200mg/dHORIZONS-AMI研究事后分析HORIZON-AMI研究中，共2851例接受PCI治疗的急性心肌梗死患者出院后继续使用阿司匹林（氯吡格雷至少使用6个月，推荐≥12个月），剂量75~325mg不等，分为高剂量（>200mg/d）和低剂量（≤200mg/d），随访3年出院后MACE事件发生率（%）随访（月）阿司匹林≤200mg/d阿司匹林>200mg/d新指南标注阿司匹林81mg的导火索:

PLATO研究美国区亚组分析及FDA黑框警示双抗选用替格瑞洛时宜联合小剂量阿司匹林，过高剂量可能反而增加终点事件风险Circulation.2011;124:544-554.替格瑞洛在美国FDA批准用于ACS时，加以黑框警示：>100mg可能降低替格瑞洛疗效；因此美国ACS指南也做出了相应更新，在阿司匹林PCI术后维持剂量推荐上标注“当联合替格瑞洛是使用81mg”AHASTEMI指南推荐PCI术后阿司匹林

81mg更优的证据级别不高（B级证据）ACCAHASTEMI指南2013文献标号文献名称研究设计人群剂量分组相关结论76CURRENTOASIS7RCT（2×2析因）计划行侵入性治疗的ACS患者300~325mgvs.75~100mg应用双倍剂量或标准剂量氯吡格雷、或者大剂量或小剂量(75~100mg/d)阿司匹林在降低心血管死亡、心肌梗死或卒中疗效方面无显著差异77ATC2002META分析Meta分析中亚组分析对高危CVD患者（包括二级预防人群）<75mgvs.75~150mgvs.150~325mgvs.500~1500mg阿司匹林75~150mg/d剂量组与更高剂量相比疗效相似，而<75mg/d组是否有效尚不十分明确86EricJ.Topol，2005Meta分析多为ACS患者，部分为高血压患者，入选研究中40%与PCI相关<100mgvs.100~200mgvs.>200mg小剂量阿司匹林（<100mg/d）出血事件风险最低，中等剂量（100~200mg/d）及大剂量（>200mg/d）较小剂量显著增加出血风险87CHARISMA研究事后分析事后分析有动脉硬化性疾病或有多个CVD危险因素的患者<100mgvs.100mgvs.>100mg阿司匹林≥100mg/d并未较<100mg有更多获益，且与氯吡格雷联用时可能增加出血风险，<100mg/d(75~81)可能是长期双抗治疗获益风险比最优的剂量范围76NEnglJMed.2010;363:930–42. 77BMJ.2002;324:71–86.86AmJCardiol2005;95:1218–1222 87AnnInternMed.2009;150:379–86.客观评价PCI术后阿司匹林81mg“更优”剂量81mg只是针对美国而言的更常用的小剂量，而非“更优”剂量81mg证据多来自于非PCI研究，证据级别低（B），仍需进一步明确那么，基于获益与安全性权衡的阿司匹林PCI术后最佳剂量范围是？精确的“81mg”推荐可能并非“更优”ATTMETA分析：阿司匹林剂量<75mg

可能会降低预防CVD事件获益阿司匹林且大剂量和小剂量之间疗效无显著差异，但75~150mg剂量组疗效更优，而小于75mg则获益最低。BMJ2002;324:71–86ATT2002meta分析，共入选287项研究，累计135000例CVD高危患者（一级或二级预防患者），主要终点为严重血管事件（非致死性心肌梗死、非致死性卒中或血管性死亡）阿司匹林PCI术后维持剂量越低越安全？低剂量（81mg/d）阿司匹林组出血事件高于高剂量组（162~325mg/d）。原因可能是：高龄、肾功能不全、冠脉搭桥手术不佳、应用华法林有关。因而不能认为低剂量获益较高剂量差。JIntervCardiol.2011.4:307-314GHOST注册研究n=2820，稳定性或不稳定性冠心病患者，接受冠脉置入支架治疗的出院并使用阿司匹林患者，分为81mg或162~325mg两个阿司匹林剂量组，随访1年TIMI出血（大出血/小出血）累积发生率81mg162~325mg随访（天）81mg反而较162~325mg阿司匹林组出血风险更高，可见阿司匹林剂量并非影响PCI术后出血风险的唯一因素日本研究提示：

长期使用肠溶100mg较81mg更安全Riskoferosionwaslowerwithenteric-coatedaspirinthanwithbufferedaspirin:oddsratio(OR)0.47(0.32–0.70,p=0.0002).缓冲剂型*的阿司匹林81mg肠溶剂型的阿司匹林100mg溃疡糜烂未见胃十二指肠粘膜破损患者比例*阿司匹林缓冲剂型（bufferedaspirin）指将碳酸钙或氧化镁与阿司匹林混合，以中和（缓冲）胃内酸性环境，起到胃保护的作用胃十二指肠粘膜糜烂风险肠溶阿司匹林100mg较缓冲剂型阿司匹林81mg53%p=0.0002日本全国范围内多中心注册研究，入选1454例使用阿司匹林≥1个月的CVD高危患者（近90%有心脑血管病史），89.4%的患者使用阿司匹林肠溶剂型，其中92.%使用100mg，10.6%的患者使用阿司匹林缓冲剂型，其中96.2%使用81mg，阿司匹林平均疗程为4.6年。所有患者均行胃镜检查有无胃十二指肠溃疡和糜烂。MAGIC（

阿司匹林致胃肠道并发症治疗）研究JGastroenterol.6月在线版.DOI10.1007/s00535-013-0839-5欧洲及中国ACS指南仍推荐75~100mg

阿司匹林PCI术后维持剂量指南名称推荐阿司匹林使用剂量PCI围手术期/首剂PCI术后维持剂量中国非ST段抬高性心肌梗死和不稳定性心绞痛指南2007150~30075~100mg维持中国急性ST段抬高心肌梗死指南2010300mg100mg长期维持ESCUA/NSTEMI指南2011150~300mg75~100mg维持ESCSTEMI指南

2012150~300mg75~100mg维持ESCUA/NSTEMI2011指南中国非ST段抬高性心肌梗死和不稳定性心绞痛指南2007中国急性ST段抬高心肌梗死指南2010AHASTEMI2013指南ESCSTEMI2012指南阿司匹林PCI术后最佳剂量范围阿司匹林PCI术后最佳范围是相对的PCI-CURE研究提示≤100mg阿司匹林预防血管事件与更高剂量相似，出血风险低于大剂量越来越多的证据提示，无论安全性和疗效，阿司匹林剂量并非越低越好就目前的证据而言，75~100mg可能是获益与安全相权衡的更佳PCI术后维持剂量;肠溶100mg可能更安全阿司匹林肠溶片简要处方详细处方资料请参阅药品说明书。本简要处方资料仅供医学药学专业人士阅读。【药品名称】通用名：阿司匹林肠溶片【成份】主要成分：阿司匹林【性状】本品为白色肠溶包衣片，除去包衣后显白色。【规格】100mg【适应症】降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险。【用法用量】预防心肌梗死复发、中风的二级预防、降低TIA及其继发脑卒中的风险、降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险、动脉外科或介入手术后：每天100-300mg；降低心血管危险因素者心肌梗死发作的风险：每天100mg。【不良反应】上下胃肠道不适，罕见的胃肠道炎症、胃十二指肠溃疡。非常罕见的可能出现胃肠道出血和穿孔；过敏反应包括哮喘症状，轻度至中度的皮肤反应；极罕见的一过性肝损害伴肝转氨酶升高。【禁忌症】对阿司匹林或其它水杨酸盐，或药品的任何其它成份过敏；水杨酸盐或含水杨酸物质、非甾体抗炎药导致哮喘的历史；急性胃肠道溃疡；出血体质；严重的肾、肝、心功能衰竭；与氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三个月。【注意事项】下列情况时使用阿司匹林应谨慎：对止痛药/抗炎药/抗风湿药过敏，或存在其它过敏反应；胃十二指肠溃疡史，包括慢性溃疡、复发性溃疡、胃肠道出血史；与抗凝药合用；对于肾功能或心血管循环受损的患者