碘对比剂肾病指南及中国专家共识

关于碘对比剂肾病指南及中国专家共识第1页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五对比剂（contrastmedia,造影剂）3定义以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改 变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被 称为“对比剂”种类X线对比剂钡类对比剂、碘类对比剂、二氧化碳对比剂MRI对比剂钆对比剂超声对比剂第2页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五碘对比剂（Iodine-basedCM）4理化性质电离度渗透压分类药动学特点第3页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五碘对比剂（Iodine-basedCM)5电离度

离子型非离子型第4页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五

碘对比剂（Iodine-basedCM)渗透压

高渗对比剂（HOCM）

1500～2000mOsm/kgH2O

I:粒子数=3:2

低渗对比剂（LOCM）600～1000mOsm/kgH2O

I:粒子数=3:1

等渗对比剂（IOCM）

290～320mOsm/kgH2O

I:粒子数=6:16第5页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五分类通用名含碘量（mg/ml）渗量(mOsm/kgH2O)高渗性单聚体离子型泛影酸钠3001515低渗性二聚体离子型碘克酸钠320600单聚体非离子型

碘帕醇（碘必乐）300616

碘海醇（欧乃派克）300（350）640（844）碘佛醇300（350）645（792）

碘普罗胺（优维显）300（370）607等渗性二聚体非离子型碘曲仑300320

碘克沙醇（威视派克）320290碘对比剂分类7第6页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五通用名分子量（D）泛影酸钠635磺克酸钠1290

碘帕醇（碘必乐）777

碘海醇（欧乃派克）821碘佛醇807

碘普罗胺（优维显）791碘曲仑1626

碘克沙醇（威视派克）1550碘对比剂药动学特点8二室模型间质血管内不进入细胞内分布

血浆蛋白结合率<2%

不能通过正常血脑屏障

可通过胎盘屏障代谢

体内不代谢排泄

主要经肾小球滤过24h内几乎完全排泄（超过90%）极少肝排泄（严重肾功能低下肝排泄增加）不经唾液、泪液、汗液排泄乳汁中分泌很少透析可有效清除水溶性好，低蛋白结合率，中分子半衰期2h第7页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五内容9对比剂及碘对比剂碘对比剂肾病定义发病机制危险因素预防碘对比剂肾病指南（ESUR)碘对比剂肾病中国专家共识第8页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五Contrastmedium-InducedNephropathy(CIN)10多数文献Scr水平在应用碘对比剂后24小时内升高，并在随后的5天内达峰值，其中Scr绝对值升高0.5mg/dl-1.0mg/dl(44.2umol/l-88.4umol/l)，或者比基础值升高25%-50%临床试验应用碘对比剂后48小时内Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%EuropeanSocietyofUrogenitalRadiology(ESUR)ContrastMediaSafetyCommittee血管内注射碘对比剂后3天内，在排除其它病因的前提下， 肾功能发生损害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或 比基础值升高25%第9页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五CIN的发病机制肾血流

血管内应用CM引起肾内血管床暂时扩张，随后持续收 缩，导致肾小管缺氧损伤在对狗进行选择性肾造影后，可见肾血流量短暂增加（数秒

钟），随后血管持续收缩（数分钟至数小时）；注射对比剂 后，实验动物肾髓质外层血流量减少

人静脉肾盂造影后，HOCM与肾血流量减少有关（对氨基马尿 酸清除率），影响最重时为60分钟，120分钟恢复正常

HOCM的致血管收缩作用比LOCM强

血浆内皮血管收缩素与肾内血管收缩一致，在对比剂 注射后5分钟增加，30分钟回复至基线水平；其它研 究显示一氧化氮的效用减弱11第10页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五12CIN的发病机制直接肾小管毒性

HOCM造成的肾损伤，肾组织活检的最主要特征为近端肾小 管细胞质的空泡形成（局灶性或是弥漫性）

对211名患者10天内行肾动脉造影或静脉肾盂造影，进行肾组织 活检，其中47例发现渗透性肾病变证据；29例伴有肾小管萎缩和

/或坏死

对34例应用HOCM行心导管术后死亡的儿童进行肾脏尸体解剖，3

例发现肾髓质坏死，4例发现临近肾小管上皮细胞胞质空泡形成

毒性还可导致渗透性利尿和肾性贫血

尿酸沉积和Tamm-Horsfall蛋白堵塞肾小管加重了组织损 伤

行选择性肾脏造影的患者肾小球通透性短暂增加，导致对 比剂注射后的最初几个小时出现蛋白尿，尿β2微球蛋白 的增加造成肾小管重吸收的负担

其它毒性作用还包括细胞能量耗竭，细胞凋亡，钙离子紊乱和小管细胞极性的变化第11页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五CIN的发病机制13氧化应激氧化应激发生在慢性肾衰和糖尿病患者中，是导致内皮功能损伤的重要因素可以调控与年龄相关的肾细胞损伤和细胞死亡，特别是细胞凋亡注射对比剂后发现尿丙二醛（氧化应激标志物）/肌酐的比值增加，表明肾脏自由基产物增加进行心导管术后的患者游离的3-硝基酪氨酸（一种过氧化产物标记物）水平增加，提示对比剂可促发氧化应激

这种标记物的血浆水平早期轻度增高，但72小时后会显著 增高，而尿中的峰值出现在术后，且与对比剂剂量相对应尿F2-异前列烷(氧化应激标志物)水平，在冠脉造影后肾损伤的患者中迅速升高第12页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五CIN的发病机制14对比剂的肾脏滞留很多调查报告了对比剂的肾脏滞留与CIN的关系一项研究显示24小时内肾皮质的对比剂滞留（CT显示） 比24小时Cr水平在预测CIN发展方面有更好的预测价 值在具有肾损伤和/或年龄>73岁的患者中，对比剂肾皮质滞留 比率和CIN发生都更高;在22-26小时进行CT扫描显示肾皮质平 均衰减时间与BUN和Scr水平密切相关另一项研究显示，重度肾皮质滞留者发生CIN的可能 更高，但是肾皮质滞留并非与CIN的发生率相平行第13页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五CIN的危险因素(ESUR)15患者相关的药物相关的第14页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五16CIN的危险因素(ESUR)

患者相关的

慢性肾脏病*（MDRD公式eGFR<60ml/min）

糖尿病*

脱水

心功能差

充血性心力衰竭（NYHA3-4级）

近期心肌梗塞*（24h内）

LVEF低*

高龄*（>70岁）

并用肾毒性药物（NSAIDs）

其他

血流动力学不稳定(主动脉内球囊反搏术,IABP)

贫血

低血压

急性肾损伤易感者

多发性骨髓瘤（除外）*独立危险因素第15页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五CIN的危险因素(ESUR)17药物相关的药物品种药物剂量给药途径用药次数第16页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五CIN的危险因素(ESUR)18药物品种有危险因素的患者建议应用低渗或等渗对比剂第17页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五TRIALCONTRASTPATIENTSDISEASERESULTAUTHORNEPHRIC(intra-arterial)Iohexolvsiodixanol129CKDDMCIN:26%vs3%AspelinetalRECOVER(intra-arterial)Ioxaglatevsiodixanol275CKDLessnephrotoxicinDNforiodixanolJoetal(intra-arterial)Iopromidevsiodixanol208CKDCIN:16.7%vs5.7%NieetalVALOR(intra-arterial)Ioversolvsiodixanol299NosignificantdifferenceRudnicketalCARE(intra-arterial)Iopromidevsiodixanol414NosignificantdifferenceSolomonetalCONTRAST(intra-arterial)Iomeprolvsiodixanol324NosignificantdifferenceWesselyetal(intra-arterial)Iopamidolvsiodixanol418CKDDMNosignificantdifferenceLaskeyetal(enhancedCT)IIopromidevsiodixanol117LowernephrotoxicforiodixanolNguyenetalACTIVE(enhancedCT)Iomeprolvsiodixanol148LowernephrotoxicforiomeprolThomsenetal19第18页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五trialsroutinecontrastresultauthorMeta-analyses25intravenousNon-ionicIodixanolisnotassociatedwithCIN↓HeinrichetalMeta-analysesIntra-arterialIodixanolvsothernon-ionicIohexolisassociatedwithCIN↑,NosignificantdifferenceReedetalMeta-analyses16(upto2003)Intra-arterialIodixanolvsotherlocmLessnephrotoxicforiodixanolMcCulloughetal20第19页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五CIN的危险因素（ESUR)21药物剂量CIN的发生率与CM剂量相关建议CM剂量（以碘含量计）数量上与其eGFR相等或

(CM容积/CLcr)<3.7不存在安全剂量对于高危患者低剂量也可引起CIN应用临床诊断所需的最小剂量第20页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五CIN的危险因素(ESUR)22给药途径动脉应用的风险高于静脉给药剂量相关，如增强CT排除肾脏的胆固醇栓塞eGFR45-59、30-44和<30ml/min/1.73m2行CT后CIN发生率分别为0%、2.9%和12.1%第21页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五CIN的危险因素（ESUR)23用药次数有危险因素的患者避免短期内多次应用CM两次用药间隔时间为2周（AKI后的恢复时间）第22页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五CIN的危险因素（中国专家共识）24主要危险标志：基础肾脏滤过功能eGFR<60mL/min/1.73m2是发生CIN危险的充分必要条件肾功能损害

eGFR<60mL/min（相当于男性血清肌酐<1.3mgdL或115umol/L，女 性血清肌酐>1.0mgdL或88.4umol/L）的患者发生CIN的危险显著升 高高龄糖尿病糖尿病是在肾功能损害的基础上导致CIN危险倍增心力衰竭围手术期血流动力学不稳定肾毒性药物贫血肝硬化累加危险第23页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五CIN的预防(ESUR)

水化（容量扩张）（ESURⅠC）

改善肾血流，通过肾小管内CM的稀释引起利尿，降低

RAS的激活，抑制抗利尿激素的分泌，使肾脏产生的 内源性扩血管物质如NO、前列环素的下降降至最小

方案

生理盐水1.0-1.5ml/kg/hivd用药前6h开始至结束后6h口服水化也有效，效果可能较静脉差

0.9%的NS优于0.45%NaCl

碳酸氢钠3ml/kg/hivd用药前1h开始，用药结束后改为

1.0ml/kg/h持续6h

尿液碱化降低自由基的产生

重碳酸盐能清除活性氧，增加尿流

大量的氯可引起肾血管收缩25第24页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五CIN的预防(ESUR)26药物(ESURⅡbA)

没有药物可预防CIN

不推荐使用药物证据有限、冲突、阴性非洛多泮、多巴胺、CCB、心房钠尿肽、L-精氨酸、前列腺素E1、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂有潜在益处，需要更多证据NAC(N-acetylcysteine)、茶碱/氨茶碱、他汀类、抗坏血酸、依洛前列素第25页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五CIN的预防(ESUR)血液透析（ESURⅢA）

可清除CM，但不能预防CIN

不推荐预防性血液透析血液滤过(ESURⅡbB)

高危病人（CKD5期，ICU）应用27第26页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五CIN的预防(ESUR)28停用肾毒性药物（ESURⅡaC)

联用肾毒性药物增加CIN的发生率袢利尿剂、NSAIDs、昔布类、氨基糖苷类、两性霉素B、顺铂ACEI（结论有冲突）对有CIN风险患者停药时需权衡利弊第27页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五CIN的预防（中国专家共识）水化

口服液体可能有某些益处，取决于手术时间和预期出院的时间

合理方案：造影前12小时和术后6-24小时给予等渗晶体液（1- 1.5ml/kg/h），这一方案对住院病人是可行的，对非住院病人，则 至少术前3小时，术后12小时输液血滤

需要在研究中进一步证明药物

目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低CIN

为了便于应用，依据药物对对比肾病效应，将降低CIN风险的药物 分为3类

阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用茶碱/氨茶碱，他汀类，维生素C，前列腺素E1

中间结果：在减少对比肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效

NAC，非诺多泮/多巴胺，CCB，心房利钠肽，L-精氨酸

阴性结果：可能有害

呋塞米，甘露醇，双重内皮素受体拮抗剂29第28页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五内容30对比剂及碘对比剂碘对比剂肾病碘对比剂肾病指南（ESUR)碘对比剂肾病中国专家共识第29页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南31定义危险因素对比剂应用程序转诊时间检查前检查时检查后服用二甲双胍的患者第30页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南32定义血管内注射碘对比剂后3天内，在排除其它病因的前提下，肾功能发生损害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%第31页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五33对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南

危险因素动脉应用前eGFR<60ml/min/1.73m2静脉应用前eGFR<45ml/min/1.73m2尤其是联合下列情况

糖尿病肾病

脱水

充血性心衰（NYHA3-4级）和LVEF低

近期心梗（<24h）

主动脉内球囊反搏（IABP）

围手术期低血压

红细胞压积（Hct）低

年龄大于70

同时应用肾毒性药物已知或怀疑急性肾衰竭动脉内应用对比剂高渗透对比剂大剂量对比剂几天内多次应用对比剂第32页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五34对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南

转诊时间择期检查

鉴别需要测定肾功能的患者已知eGFR< 60ml/min/1.73m2者需要动脉内应用CM者年龄大于70有下列病史者

o肾脏病

o肾脏手术

o蛋白尿

o糖尿病

o高血压

o痛风

o近期应用肾毒性药物急诊检查

如果可能，鉴别高危患者如果推迟操作且不会对患者造成伤害，则等待结果，测定eGFR如果情况紧急得不到eGFR结果，尽可能在临床情况允许范围内按照协议进行操作（eGFR<60ml/min/1.73m2者行动脉造影和eGFR<45ml/min/1.73m2者行静脉造影）第33页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南35检查前择期检查（有危险因素的患者）考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法与转诊医师讨论是否需停用肾毒性药物开始水化，采用生理盐水或碳酸氢钠静脉应用（方法同前述）急诊检查（有危险因素的患者）考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法在应用CM前尽可能早地开始水化第34页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南36检查时有危险因素的患者使用低渗或等渗CM使用最低剂量的CM没有危险因素的患者使用最低剂量的CM检查后（有危险因素的患者）持续水化应用CM后48-72h测定eGFR注意：预防性用药仍未显示出可预防CIN的持续性保护作用第35页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南

服用二甲双胍的患者

eGFR≥60ml/min/1.73m2

继续服用二甲双胍

eGFR30-59ml/min/1.73m2

静脉应用CMeGFR≥45ml/min/1.73m2，继续服用eGFR30-44ml/min/1.73m2，应用CM前48h停二甲双胍，应

用CM后48h如果肾功能无恶化重新开始服用二甲双胍动脉应用CM应用CM前48h停二甲双胍，应用CM后48h如果肾功能无恶化重

新开始服用二甲双胍

eGFR<30ml/min/1.73m2或伴发肝功能降低或组织缺氧疾病

二甲双胍禁用，含碘对比剂避免应用

急诊病人

应用CM时停用二甲双胍，造影结束后监测乳酸酸中毒症状，若血 肌酐/eGFR未改变于造影后48h重新开始服用37第36页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五二甲双胍38药动学特点以原形经肾脏排泄：肾小球滤过和肾小管分泌半衰期1.7-4.5h12h内排泄90%致乳酸酸中毒的风险很低文献报告发生率4.3/100,000和9/100,000比苯乙双胍的发生率低10-20倍eGFR<60ml/min/1.73m2患者禁忌造影前停用第37页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五二甲双胍的应用（NICE，UKNationalInstituteforClinicalExcellence2009）39eGFR≥45ml/min/1.73m2(Scr<130umol/L)，可以应用二甲双胍eGFR<45ml/min/1.73m2，二甲双胍剂量需调整eGFR<30ml/min/1.73m2(Scr>150umol/L)停用二甲双胍第38页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五内容40对比剂及碘对比剂碘对比剂肾病碘对比剂肾病指南（ESUR)碘对比剂肾病中国专家共识第39页，共45页，2022年，5月20日，14点5分，星期五造影剂肾病的中国专家共识（草案）2007411．在有急性肾功能衰竭危险的患者中，CIN是造影剂应用后常见、严重的并发症。2．在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险 性和临床重要性增加，可通过估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/min/1.73m2进行识别。3．在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIN高危的患者。4．急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR的情况下进行。第40页，共45页，2022