镇痛常用药介绍

术后常用镇痛药物介绍阿片类药物对乙酰氨基酚NSAIDs疼痛常用三种药物疗法阿片类镇痛药按镇痛强度分类按药理作用分类非阿片类药物对乙酰氨基酚非甾体类抗炎药(NSAIDs)镇痛辅助用药抗抑郁药抗惊厥药激素类药物局部麻醉剂/抗心律失常药其他药物1321.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.20042.宋文阁主译.临床疼痛学.第3版.山东:山东科学技术出版社,2004:232各类药物主要药理作用及镇痛特点不同药物类别非阿片类药物(主要为NSAIDs)阿片类镇痛药辅助镇痛药主要作用1解热、镇痛、抗炎消除或减轻疼痛改变对疼痛的情绪反应抗抑郁抗惊厥镇静催眠局部麻醉调节激素水平等镇痛特点用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗2对炎症性疼痛疗效更优3对慢性钝痛镇痛作用良好1对运动痛的疗效更优4主要用于急性疼痛和中重度慢性疼痛及癌痛的治疗1对静息痛有较好的疗效3对运动痛疗效较差3增强阿片类及非阿片类药物的镇痛效果对伤害性疼痛作用弱4对某种疼痛状态有效51.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:79,95,1322.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家意见.中华骨科杂志.2008,28(1):78-793.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:15,28,29,754.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:189-1905.宋文阁主译.临床疼痛学.第3版.山东:山东科学技术出版社,2004:232目录术后常用镇痛药物介绍阿片类药物对乙酰氨基酚NSAIDs阿片类药物作用机制Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2009:127.临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体(opioidreceptor,OR)发挥作用。由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用阿片类药物分类及代表药物中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:30-31药理作用激动药吗啡芬太尼哌替啶羟考酮激动-拮抗药喷他佐辛纳布啡强阿片药吗啡芬太尼哌替啶弱阿片药可待因曲马多羟考酮镇痛强度吗啡其他镇痛药无效的急性锐痛；术后镇痛；癌痛芬太尼手术前、中、后期等剧烈疼痛哌替啶各种剧烈疼痛可待因中度以上疼痛羟考酮各种原因引起的中、重度疼痛曲马多中重度疼痛阿片类镇痛药主要用于急性疼痛中重度慢性疼痛癌痛阿片类镇痛药的优势及不足之处疗效优点：镇痛作用最强无剂量封顶效应缺点：对运动痛疗效较差,不利于术后早期活动和促进恢复1不良反应

便秘2——最常见，持续存在于治疗全过程恶心呕吐2尿潴留2瘙痒2嗜睡及过度镇静2眩晕2呼吸抑制2——最危险，致死性药物耐受、滥用及成瘾问题1,21.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:32,75,86,87,892.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:96-100阿片类药物与术后谵妄进行大的胃肠道手术的老年患者术后瞻望发生率介于17%-60%之间1大部分术后谵妄发生于术后前7天，其中前4天发生率最高1术后谵妄不仅增加死亡率，且延长住院时间，增加出院后的医疗需求1术后谵妄发生率(%)***P＜0.05vs吗啡+布比卡因PCEA组BrouquetA,etal.AnnSurg.2010;251:759-765.徐敏逸等.江苏医药.2011;37(14):1709-1710.阿片类药物使患者对疼痛更加敏感长期暴露于阿片类药物时患者的疼痛更加剧烈或疼痛敏感度增加。阿片类药物诱发的痛觉超敏(OIH)使患者对疼痛的耐受性降低。LarryF.Chu,etal.ClinJPain.2008;24:479–496阿片类镇痛药物注意事项各产品说明书吗啡、哌替啶几乎所有阿片类药物几乎所有阿片类药物几乎所有阿片类药物目录术后疼痛现状及原因的探讨术后疼痛管理理念的更新术后常用镇痛药物介绍阿片类药物对乙酰氨基酚NSAIDsFDA官网资料对乙酰氨基酚无抗炎作用对乙酰氨基酚对COX的活性或外周组织前列腺素的产生只有很少或几乎没有作用1尽管对乙酰氨基酚可能影响一种COX酶亚型，但这种亚型不同于NSAIDs抑制的亚型1对乙酰氨基酚缓解疼痛，减少发热，但很少或几乎没有抗炎作用1对乙酰氨基酚不属于NSAIDs2，几乎没有抗炎作用1/ohrms/dockets/dailys/02/Aug02/082202/80022395.pdf/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM1034202008年ACR白皮书明确指出

对乙酰氨基酚疗效小于NSAIDsRecommendationsforUseofSelectiveandNonselectiveNonsteroidalAntiinflammatorDrugs:AnAmericanCollegeofRheumatologyWhitePaPer.Arthritis&Rheumatism.2008:;59(8):1058-1073.非选择性NSAIDs==≤对乙酰氨基酚NSAIDs选择性COX-2抑制剂选择性COX-2抑制剂选择性COX-2抑制剂目录术后疼痛现状及原因的探讨术后疼痛管理理念的更新术后常用镇痛药物介绍阿片类药物对乙酰氨基酚NSAIDsNSAIDs作用机制1.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:10,1332.张天锡等.疼痛机制与疼痛治疗.外科理论与实践,2003,8(1):附21-223.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:3前列腺素：体内炎性介质1和致痛物质2，增强痛觉感受器的敏感性3，降低痛阈2NSAIDs抑制COX，阻断前列腺素的生成，实现其抗炎、镇痛作用NSAIDNSAIDs具有解热、镇痛、抗炎多重药理作用前列腺素释放体温调节点上升痛觉超敏痛阈下降毛细管通透性增加其他炎性介质增敏白细胞外渗发热疼痛炎症NSAIDs宋文阁主编.实用临床疼痛学.河南:科学技术出版社,2008:130NSAIDs的优点及不足之处镇痛作用比阿片类镇痛药弱剂量封顶效应(超过常用剂量，仅增加不良反应，不提高镇痛效果)两种NSAIDs不能同时应用胃肠道损伤：最常见增加出血风险：萘普生影响最明显心血管风险肾脏损伤肝脏损伤疗效2不良反应2,31.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:1612.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:15,28,29,89,903.宋文阁主编.实用临床疼痛学.河南:科学技术出版社,2008:333传统NSAIDs较多发生1用药初期大多无明显不良反应，长期大剂量使用易出现此类副作用2尽管是全球最常用的处方镇痛药1，且对炎症性疼痛和运动痛疗效较好，长期应用无耐受性和成瘾性2，但NSAIDs，尤其是非选择性NSAIDs还存在一些不足NSAIDs药物分类及主要特点主要为诱导酶抗炎镇痛COX-21.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:132,136,154,1562.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:173同时抑制COX-1和COX-21选择性抑制COX-2，对COX-1没有抑制作用1前列腺素抗炎镇痛花生四烯酸COX-1

保护胃肠道粘膜不影响血小板活性2×选择性COX-2抑制剂(治疗剂量)COX-2前列腺素结构酶主要为诱导酶花生四烯酸结构酶1

消化道损伤抑制血小板凝集1××非选择性NSAIDs(治疗剂量)COX-1前列腺素前列腺素非选择性NSAIDs代表药物塞来昔布帕瑞昔布特点：胃肠道安全性好不增加出血风险代表药物洛索洛芬钠双氯芬酸

美洛昔康氟比洛芬酯特点易造成胃肠道损伤增加出血风险男，63岁，十二指肠炎选择性COX-2抑制剂选择性COX-2抑制剂可迅速通过血脑屏障脑脊液中伐地昔布浓度(ng/mL)给药后时间(分钟)研究表明：单支剂量帕瑞昔布40mg静脉注射可迅速转化为伐地昔布

，15分钟即可透过血脑屏障VMehta,etal.ClinicalPharmacologyandTherapeutics.2008;83(3):430-435选择性COX-2抑制剂具有外周中枢双重作用优势外周神经元背角背根神经节疼痛调解外周伤害性感受器选择性COX-2抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏选择性COX-2抑制剂抑制外周COX-2表达，镇痛抗炎传入损伤GottschalkA,etal.AmFamPhysician.2001;63:1979-1984GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13NSAIDs用于术后镇痛的主要指征常用的口服NSAIDs注射用NSAIDsNSAIDs用于术后镇痛的主要指征中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009联合应用NSAIDs和阿片类药物获益更多使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20-50%达到患者清醒状态下的良好镇痛降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26:190-196.多模式镇痛具有抗炎作用具有抑制中枢和外周敏化作用小结目前常用镇痛药物有阿片类药物、对乙酰氨基酚、NSAIDs、辅助镇痛药阿片类药物无抗炎作用、易导致各系统不良反应、可诱导术后谵妄和OIH对乙酰氨基酚无抗炎作用、疗效较NSAIDs更弱NSAIDs兼具抗炎镇痛作用、选择性COX-2抑制剂是NSAIDs中的优选联合应用NSAID和阿片类药物获益更多特快起效耐久镇痛全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂1适用于手术后疼痛的短期治疗

2DirkO.Stichtenoth,etal.Drugs.2003;63(1):33-45特耐TM产品说明书7-13分钟时出现可感知的止痛作用，并于2小时内达到最大效果快久单次给药后，帕瑞昔布止痛时间范围，在6-12小时甚至更长单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后特耐TM产品说明书特快起效，耐久镇痛给药后时间(h)强效镇痛，单支剂量静脉注射镇痛疗效优于吗啡4mg帕瑞昔布钠40mgIV(n=42)吗啡4mgIV(n=42)安慰剂(n=39)*P<0.05vs吗啡4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2

7810120123465RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002;31:336-343膝关节置换，单次静注平均疼痛强度降低值

帕瑞昔布钠40mgIM(n=62)安慰剂(n=70)吗啡6mgIM(n=70)吗啡12mgIM(n=62)P≤0.01P=NS024681012144h6h强效镇痛，单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡6mg疼痛缓解时间加权总和T.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:454–60妇科剖腹术P≤0.05P=NS减少38.8%全膝关节置换术(n=128)2全髋关节置换术

(n=120)3减少27.8%P<0.051.NgA,etal.BrJAnaesthesia2003Jun;90(6):746-92.HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-1723.MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956联合PCA显著减少吗啡用量腹部子宫切除术(n=48)1减少26%胃肠道损伤发生率显著低于传统NSAIDs

内窥镜可见胃十二指肠溃疡及粘膜损伤发生率

帕瑞昔布钠40mgbidIV(n=41)Placebo(n=41)

酮洛芬30mgqidIV(n=40)*P<0.001酮咯酸vs帕瑞昔布钠、安慰剂*StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-580††

P=NS帕瑞昔布钠vs安慰剂特耐®契合镇痛新模式，推动镇痛新理念单支剂量40mg静注优于吗啡4mg；单支剂量40mg肌注优于吗啡6mg,与吗啡12mg相当7～13分钟强效镇痛快速起效持久有效6～12小时联合PCA显著减少阿片类药物用量及其相关不良反应安全可靠不影响血小板功能、胃肠道安全性显著优于传统NSAIDs、在非心血管手术中连用3天不增加心血管危险用法用量推荐剂量40mg静脉注射(IV)或肌肉注射(IM)Q12h日最大剂量80mg注：可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注。疗程不超过3天。可用于配制注射用帕瑞昔布钠的溶剂氯化钠溶液9mg/mL(0.9%)葡萄糖注射液50g/L(5%)氯化钠4.5mg/mL(0.45%)和葡萄糖50g/L(5%)注射液特耐TM产品说明书商品名：特耐TM/Dynastat®成分：帕瑞昔布钠/ParecoxibSodium适应症：用于手术后疼痛的短期治疗(在决定使用选择性COX-2抑制剂前，应评估患者的整体风险)。用法与用量：推荐剂量为40mg静脉注射(IV)或肌肉注射(IM)给药，随后视需要间隔6-12小时给予20mg或40mg，每天总剂量不超过80mg。可直接进行快速静脉推注，或通过已有静脉通路给药。肌肉注射应选择深部肌肉缓慢推注。疗程不超过3天。禁忌症：对注射用帕瑞昔布钠活性成份或赋形剂中任何成份有过敏史的患者；有严重药物过敏反应史，尤其是皮肤反应，如皮肤粘膜眼综合征(St