围手术期抗菌药物的预防性应用

主要内容一围手术期预防性应用抗菌药物的目的及原则二容易导致手术部位感染的危险因素三围手术期预防性应用抗菌药物的适应症四预防性应用抗菌药物品种的选择五预防性应用抗菌药物的方法第一页，共七十三页。一围手术期预防性应用抗菌药物

的目的及原则

第二页，共七十三页。围手术期预防性应用抗菌药物的目的：是预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染（SSI)及术后可能发生的全身性感染。第三页，共七十三页。手术部位感染(SSI)指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。两个概念围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。第四页，共七十三页。手术切口分类

I类切口（无菌切口）手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官.非创伤的脑颅，视觉器官，四肢，躯干，不切开空腔脏器的胸、腹部手术，单纯甲状腺切除术，乳腺部分切除术，乳腺部分切除术，内眼手术，单纯疝修补术。脂肪瘤，骨科取出内固定术、闭合性骨折、脂肪瘤切除术II类切口（可污染的切口）手术必须切开空腔脏器的切口，如；消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、以及隐狼、会阴部手术。如。胃大部切除术、单纯阑尾切除术、全宫切除术、输尿管切开取石术、胰腺手术、剖宫产。III类切口（污染切口）化脓性阑尾炎、糖尿病足足趾切除术、胃溃疡并穿孔手术、各部位脓肿切开引流、化脓性腹膜炎第五页，共七十三页。各科室Ⅰ类(清洁)切口普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术、精索静脉曲张、大隐静脉曲张、睾丸鞘膜积液卫生部普外一类切口第六页，共七十三页。各科室Ⅰ类(清洁)切口嵌顿疝的切口属于几类切口要看疝内容物的存活情况而定：1,如果疝内容物没有坏死,还是存活的则切口属于I类切口；2,如果疝内容物已坏死：如坏死组织为大网膜则切口属于I类切口,如坏死组织为肠管并做了肠切除吻合术,则切口属于Ⅲ类切口.第七页，共七十三页。妇科Ⅰ类(清洁)切口单纯卵巢切除术、子宫肌瘤（浆膜下）剔除术，输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。未进入子宫腔的子宫肌瘤切除术也纳入I类切口手术管理。第八页，共七十三页。各科室Ⅰ类(清洁)切口骨外科、手外科清洁（I类）切口手术主要包括：闭合性骨折切开复位，闭合性无感染条件下的肌肉肌腱血管神经手术、关节镜手术、关节置换手术、脊柱手术、锁骨手术、矫形手术、功能重建手术、整形手术、内固定物取出术、肿物切除术等。需要强调的是手术虽然符合一类切口，但术后有钢针等固定物外露情况时，该手术纳入Ⅱ类切口管理第九页，共七十三页。各科室Ⅰ类(清洁)切口闭合性颅脑手术一般都是I类切口手术，但硬膜内的手术如果有脑脊液漏可纳入Ⅱ类切口管理。第十页，共七十三页。胸外科Ⅰ类(清洁)切口胸外科I类切口手术主要包括：一般胸壁手术、开胸探查术、开胸止血术、肋骨切除术、胸膜活检术、胸膜固定术、心包开窗术、食管贲门肌层切除术、膈肌修补术、心脏外伤修补术、漏斗胸娇治术、胸导管结扎术、肋骨内固定术、胸廓成型术、胸壁肿瘤切除术、胸壁缺损修补术、胸膜剥离术、膈肌肿瘤切除术、膈肌修补术、胸腔镜心包活检术、胸腔镜心包部分切除术。第十一页，共七十三页。各科室Ⅰ类(清洁)切口耳鼻喉科甲舌囊肿口腔科颌下区包块、闭合性颌骨骨折。内眼手术为I类切口手术。7.经血管途径介入诊断手术第十二页，共七十三页。围手术期预防性应用抗菌药物的原则：根据手术野有无污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物规范围手术期抗菌药物预防应用的前提：1、规范的手术环境2、规范的手术操作第十三页，共七十三页。

微生物普遍存在于人体及周围环境中，当手术人员(主要是手)、病人皮肤、手术器械、敷料、用品消毒与灭菌不彻底时，就可将微生物传播到手术野内，从而使手术伤口发生沾染和感染。可见，手术切口感染原因与病人自身、环境、工作人员的无菌技术等有直接关系，具体分析如下：

第十四页，共七十三页。影响手术切口感染的因素1、病人自身因素2、环境因素3、工作人员的因素4、手术类型5、医疗用具的污染第十五页，共七十三页。1.1病人自身因素，(1)知识层次、性格特征、卫生习惯、对疾病的认识程度等，比如卫生习惯差、过分焦虑等对疾病的预后都不利。(2)过度肥胖、免疫力低下、糖尿病人群、使用免疫抑制剂或激素治疗者、自身污染严重者。

第十六页，共七十三页。2环境因素

2.1通道及布局不合理，三区划分不明确，易致交叉感染。第十七页，共七十三页。2.2空气污染，手术室空气中的含菌量与手术部位感染的发病率呈正相关，浮游菌总数达700cfu?---1800cfu/m?时，感染率明显增高，若降至180cfu/m?以下时，则感染的危险性就大为降低。造成空气污染的原因主要有(1)供应手术室空气的质量。（2）手术室中的人数。(3)手术室工作人员的走动与说话。（4）工作人员的服装与手术盖布的质地。棉织品易产生纤维絮，与空气中的浮游菌，微粒形成气溶胶，增加感染机会。(5)保洁及空气消毒不到位。(6)手术间内温湿度不适宜，温度过高，工作人员体内代谢快易出汗，影响操作并增加切口感染的机会，温度过低易发生低温功能障碍影响术后恢复。

第十八页，共七十三页。——“宿州眼球事件”

2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。第十九页，共七十三页。

经调查,该院手术间先进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……第二十页，共七十三页。1.3工作人员的因素，据报道，来源于医院工作人员的切口感染约占手术部位感染的35%，主要在于：

1.3.1医务人员重治疗、轻预防，对切口感染认识不足。

1.3.2工作人员医院感染知识匮乏，消毒隔离意识淡漠。

1.3.3手术人员的技术：手术过程中的无菌观念，手术技术娴熟程度，手术时间长短、分离、结扎、止血是否彻底，缝合有无死腔，引流是否通畅等。

第二十一页，共七十三页。1.3.4抗生素应用不合理，长期、联合、大剂量使用抗生素，至细菌耐药、病人抵抗力下反而易引起感染。

第二十二页，共七十三页。1.3.5手术前皮肤准备不科学、手术后切口护理不规范。有些病人术前不作皮肤清洁护理，只是单纯刮毛，而且还用锋利的刮毛刀刮而不是用脱毛膏或剪刀剪。术后切口换药、拔管不注意无菌操作。特别是手卫生观念差。经常可见医生换药不洗手、不戴口罩帽子。另外，有的换药室无水设施、无消毒措施。无菌物品与污染物品放置混乱。

第二十三页，共七十三页。1.4手术类型，污染手术与无菌手术先后顺序不合理，有些医生消毒隔离意识淡漠，缺少整体观念，常常按自己的意愿随意安排手术。

第二十四页，共七十三页。1.5医疗用具的污染麻醉护理操作中使用的监护仪导线、中性电极导线、配电盘的导线以及各类仪器的电源连接线等易被污染，但消毒时不易引起注意或消毒不彻底，形成交叉感染源。

第二十五页，共七十三页。第二十六页，共七十三页。原因：手术器械消毒的戊二醛消毒液配制错误。国家规定戊二醛消毒灭菌浓度应为2%，深圳妇儿医院为0.137%第二十七页，共七十三页。★

最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。★其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的细菌学第二十八页，共七十三页。★

SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和生殖道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。★在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。Ⅰ类切口手术预防用药针对的是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。

第二十九页，共七十三页。三围手术期预防性应用抗菌药物的适应症第三十页，共七十三页。外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。第三十一页，共七十三页。1.清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2013年全国抗菌药物临床应用

专项整治活动方案

2013年抗菌药物临床应用专项整治

第三十二页，共七十三页。2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

第三十三页，共七十三页。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。第三十四页，共七十三页。四预防性应用抗菌药物品种的选择第三十五页，共七十三页。

选择品种的原则

1.视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染的菌种选用。注意：针对的是正常菌群的污染。正常菌群:

手术切口：G+胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道手术：G-结直肠、生殖道手术：G-、厌氧菌

第三十六页，共七十三页。2.要根据本院细菌监测结果选用择期手术且手术前住院期间，所住病房经监测，证实某种耐药菌处于高发状态时则应包括该耐药菌可能引起的污染。3.选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。应选择杀菌剂。4.剖宫产手术预防用药应当考虑药品通过母乳喂养时对婴儿的影响

卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

第三十七页，共七十三页。常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可可加用甲硝唑

结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第三十八页，共七十三页。常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术、(骨折内固定术、脊柱融合术、第一、二代头孢菌素，头孢曲松关节置换术)妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第三十九页，共七十三页。★

第一代头孢－－头孢唑啉

《抗菌药物临床应用指导原则》--作为多数手术SSI预防用药的主要选择1、能覆盖大多数手术中常见细菌；2、相对较长的作用时间；3、低廉的价格。以下手术除外：1、肝脏手术2、阑尾手术；3、结直肠手术；4、有MRSA高风险的手术等。第四十页，共七十三页。第二代头孢菌素－－头孢呋辛：

《抗菌药物临床应用指导原则》--特别适用于清洁-污染手术(Ⅱ类切口)的预防1、对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（阴阳“平衡型”）2、抗菌谱广，活性强3、对β-内酰胺酶高度稳定4、血药浓度高，能渗入痰液、骨组织和炎症脑脊液5、肾毒性小第四十一页，共七十三页。青霉素一般不用于手术预防用药：1、可能导致严重的过敏性休克；2、半衰期较短（0.5小时）如要维持足够的血药浓度，其给药间隔较短。3、抗菌谱窄，不能覆盖手术切口常见病原菌.第四十二页，共七十三页。氨基糖苷类一般不用于手术预防用药.氨基糖苷类药物有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。第四十三页，共七十三页。喹诺酮类一般不用于手术预防应用 卫生部办公厅[2009]38号文件指出：氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知第四十四页，共七十三页。头孢美唑、头孢西丁抗菌谱及抗菌活性与第二代头孢菌素相同，习惯上称为第二代头孢菌素。但它们实际上属于头霉素类。头霉素对厌氧菌包括脆弱杆菌有良好的作用，此作用比所有第三代头孢菌素强。从它们的抗菌谱来看需加以保护（不能让其在临床广泛应用，增加耐药品种），不能作为围手术期预防用药。第二代头孢菌素中头孢孟多在卫生部颁布的《抗菌药物分级管理目录》中将其列入了“特殊使用级”，所有也限制了其在围手术期预防用药。第四十五页，共七十三页。Ⅰ类(清洁)切口不能联合用药第四十六页，共七十三页。五围手术期预防性应用抗菌药物的给药方法第四十七页，共七十三页。给药方法1、给药时机2、给药方法3、给药剂量4、给药持续时间5、给药间隔第四十八页，共七十三页。1、给药时机接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

第四十九页，共七十三页。1、预防用药时机★赶在污染发生之前，“严阵以待”。★过早给药无益，属无的(4)放矢(3)。★应在手术开始前0.5～2小时内开始给药(万古霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。★在手术室给药而不是在病房给药。★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜(2)连用3天。第五十页，共七十三页。2、应用方法★

头孢类应最多溶于100ml0.9%氯化钠注射液，在手术前30分钟快速滴注给药(30分钟滴完)；。目的：使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度。常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为12h（如头孢唑啉：t1/2约1.5h）,若手术超过３h或失血量＞1500ml，应给第２个剂量;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。第五十一页，共七十三页。如选择万古霉素，克林霉素，在手术前2小时内缓慢静脉滴注(时间不少于60分钟)。在病区给药第五十二页，共七十三页。3、给药剂量抗菌药物的剂量必须根据患者的体重校正后或体质指数的情况足量使用；也不能使用严重感染的剂量；Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。

第五十三页，共七十三页。4、持续时间抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时。手术时间较短的（<2小时）清洁手术，术前一次用药即可。清洁-污染手术的手术预防用药时间也是24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌情延长。严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防用药。第五十四页，共七十三页。第五十五页，共七十三页。可以看到，在186例24小时组里边，手术深部切口感染的发生率是1.6%。而172例手术者2.3%的深部切口感染。两组相比感染发生率没有明显的差异。也就是说7天组和24小时组，手术切口感染，也就是深部切口感染的发生率没有明显的差异。第五十六页，共七十三页。第五十七页，共七十三页。如果与7天相比，有一万例患者手术预防用抗菌药物是48小时的话，它可以节约7700美金。而对于单次手术预防用抗菌药物，相比7天来说可以节约29700美金的费用。第五十八页，共七十三页。后抗生素时代--今天不采取行动，明天就无药可用!第五十九页，共七十三页。ThankYou第六十页，共七十三页。第六十一页，共七十三页。第六十二页，共七十三页。第六十三页，共七十三页。第六十四页，共七十三页。第六十五页，共七十三页。第六十六页，共七十三页。第六十七页，共七十三页。类别标准清洁手术(Ⅰ类切口手术)手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。清洁-污染手术(Ⅱ类切口手术)上、下呼吸道、上下消化道、泌尿、生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、以及开放性骨折或创伤手术。手术切口分类（一）第六十八页，共七十三页。类别标准污染手术(Ⅲ类切口手术)胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经清创等已造成手术野严重污染的手术。污秽-感染手术(Ⅳ类切口手术)有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。手术切口分类（二）第六十九页，共七十三页。不同类别切口的感染率有显著不同，统计数据表明：清洁切口—1%清洁-污染切