心境障碍的药物治疗原则和要点

心境障碍药品治疗标准和关键点首都医科大学从属北京安定医院蔡焯基第1页双相情感障碍障碍药品治疗学进展

治疗理念进展治疗模式进展治疗药品选择进展第2页治疗理念进展

从单纯控制某次发作症状为目标短程理念向全方面控制急性期、巩固期和慢性期症状、恢复功效为目标全病程治疗理念转变

第3页抑郁障碍治疗目标抑郁障碍治疗目标：尽可能早期诊疗及时规范治疗控制症状提升临床治愈率最大程度降低病残率和自杀率预防复燃及复发。提升生存质量，恢复社会功能。1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).治疗前提是建立共同致力于患者健康联盟抑郁障碍诊疗和治疗均要有良好医患关系作为基础。第4页中国指南抑郁症治疗关键策略—全病程治疗治疗分期时间基本标准急性期治疗8-12周控制症状，尽可能抵达临床治愈促进功效恢复到病前水平提升患者生活质量巩固期治疗4-9个月在此期间患者病情不稳定，复燃风险大继续使用急性期治疗有效药品强调治疗方案、药品剂量、使用方法保持不变维持期治疗普通倾向最少2-3年屡次复发(3次)以及有显著残留症状者主张长久维持治疗。推荐提议：连续、规范治疗能够有效地降低抑郁症复燃/复发率。（2/A）维持治疗结束后，病情稳定，可迟缓减药直至终止治疗。（4/C）1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第二版).第5页治疗模式进展

从单一用药治疗模式向联适用药治疗模式转变：1）不主张以单一抗抑郁药品治疗双相抑郁，以防止诱发躁狂或快速循环发作；

2）不主张使用经典抗精神病药治疗躁狂，以免诱发抑郁；

3）主张以心境稳定剂治疗为基础、酌情合并其它药品（第二代抗精神病药、新型抗抑郁药）联合治疗模式。第6页PostRM,etal.JClinPsychiatry.;64:680-690.N=258；随访1年，统计其所选取药品种类有必要对联合治疗必要性进行研究所选取药品数量1098765432100.8%6.6%17.1%20.9%18.2%12.0%12.0%6.6%3.1%0.8%1.9%

病人数6050403020100心境稳定剂为基础联适用药

PostRM,etal.JClinPsychiatry.;64:680-690.第7页

心境稳定剂选择抗抑郁药品选择抗精神病药品选择选择治疗药品进展第8页

心境稳定剂选择第9页理想心境稳定剂特点

是指对躁狂或抑郁发作含有治疗和预防复发作用且不引发躁狂与抑郁转相，或造成发作频繁药品

1）抗躁狂作用

2）抗抑郁作用

3）预防躁狂-抑郁两极波动

4）有效治疗混合发作

5）抗自杀作用

6）有效治疗精神病性双相障碍

7）有效治疗快速循环型第10页

现有心境稳定剂不够理想第11页锂盐

优点大多数维持治疗研究证实，锂盐是维持治疗，预防复发证据最充分药品.它可预防2/3双相情感障碍患者复发，锂对双相抑郁发作有效，但可能需要较高血药浓度才有效。对预防自杀有效，自杀率降低8倍.

缺点治疗范围十分狭窄不论短期或长久使用，都有显著副作用，包含认知损害，致畸，甲状腺、胃肠道和肾脏问题，体重增加。锂毒性可能是致命性。第12页抗抽搐剂（双丙戊酸盐）

优点：对混合型和循环发作型疗效好；对急性躁狂单一用药研究有效率48%-53%；能降低、减轻或推迟抑郁复发可能性，尤其是病情严重患者；对近期有过躁狂发作者，维持治疗中，能多维度改进抑郁发作。（1）

缺点：副作用包含震颤，体重增加，镇静，脱发，致畸，胃肠道反应，肝脏毒性，胰腺炎。另外，丙戊酸与多囊卵巢综合征（PCOS）相关。

1）LaszloGyulaietal.MaintenanceEfficacyofDivalproexinthePreventionofBipolarDepression.Neuropsychopharmacology()28,1374-13822）Yathametal1997and;Calabreseetal1999Bowdenetal;StrakowskietalCarbamazepineprescribinginformation;Bowden

3）JoffeHetal.BiolPsychiatry.;59:1078第13页丙戊酸与多囊卵巢综合征（PCOS）相关性9/862/相对风险7.5P=0.002

1.4%10.5%11767P=0.46多囊卵巢形态24.8%29.9%PCOS无VPAVPAJoffeHetal.BiolPsychiatry.;59:1078第14页拉莫三嗪优点：对双相抑郁尤其是耐药双相抑郁治疗有效，总体耐受性良好。缺点：1、皮疹，Stevens-Johnson综合症(慢性进行性坏死性皮肌炎）；对双相障碍其它亚型无效。2、FDA公布：治疗儿童（≧2岁）癫痫和成人双相情感障碍药品利必通可引起无菌性脑炎。无性脑膜炎是指依据症状体征做出诊疗，但没有检出细菌；可由病毒和其它非细菌性感染、部分免疫、恶性肿瘤和一些药品如利必通引发。症状包含：头痛、发烧、颈项强直、恶心、呕吐、皮疹、光敏性反应等。）FDA在1994年12月-11月上报不良事件中，共发觉40例可能与利必通相关无菌性脑炎病例，包含儿童和老年，症状在用药后1-42天出现，大多数病例在停药后症状消退，15例再使用利必通后症状快速复发。

Yathametal1997and;Calabreseetal1999Bowdenetal;Strakowskietal，Carbamazepineprescribinginformation;Bowden第15页卡马西平

优点：

对躁狂和一些双相抑郁可能有效；作为预防性治疗二线选择。缺点：

副作用包含运动失调，认知迟钝，皮肤变态反应，致畸，白血球降低症，肝脏毒性，胰腺炎，药动学交互作用。

第16页

抗抑郁药品选择

第17页反抗抑郁药品治疗双相情感障碍评价一些抗抑郁药能改进双相抑郁症状因为可引发药源性躁狂，普遍不主张单一抗抑郁药治疗双相抑郁：

转躁率以TCAs为多见（11.2%），SSRIs（3.7%）和抚慰剂（4.2%）相同

当合并心境稳定剂时，转躁危险性降低对严重双相抑郁或双相Ⅰ型患者抑郁，使用一个心境稳定剂加一个抗抑郁药治疗可能有效停用抗抑郁剂后复发双相抑郁可在使专心境稳定剂基础上，使用最低有效剂量抗抑郁药治疗，一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁药

第18页自基线MADRS改变拉莫三嗪(BPI)周周周可有效治疗双相抑郁药品-20-15-10-5001234567PBOn=65LTG50mg/dayn=64LTG200mg/dayn=63*********奥氮平(BPI)奥氮平+氟西汀喹硫平(BPI&II)QTP600mg/dayn=170QTP300mg/dayn=172****************-20-15-10-50036PBOn=169*p<0.05vs.PBOOFC-奥氮平和氟西汀合并制剂。.MADRS-MontgomeryAsberg抑郁分级量表.Calabreseetal.JClinPsychiatry.1999.Tohenetal.ArchGenPsychiatry..Calabreseetal.AmJPsychiatry.-20-15-10-50012345678PBOn=355OLZn=351OFCn=82**********第19页

抗精神病药品选择

第20页背景心境稳定剂治疗双相障碍疗效和安全性不尽理想以心境稳定剂为基础联合治疗模式尽管疗效优于单一用药模式，但联适用药造成不良反应显著增加，尤其不利于双相障碍维持治疗或全过程治疗促使第二代抗精神病药品越来越广泛地应用于双相障碍治疗第21页１、伴精神病性特征者２、双相障碍：躁狂／抑郁／混合３、快速循环发作４、难治性病例：难治抑郁／难治躁狂等５、抑郁性木僵６、其它：伴严重激越或攻击行为者非经典抗精神病药治疗双相障碍适应症

第22页非经典抗精神病药品急性期疗效急性期治疗躁狂抑郁奥氮平利培酮喹硫平齐拉西酮?阿立哌唑氯氮平?帕利哌酮??

=最少1个随机对照试验显示疗效显著

=最少1个随机对照试验显示有效

=随机对照试验未显示有效

=疗效不确切或无对照试验数据Tohenetal;Tohenetala;Tohenetalb;Kecketala;Kecketalb;Hirschfeldetal;Yathametal;Calabreseetal;Vietaetal;Thaseetal;Suppesetal;Thaseetal.?第23页

=最少1个随机对照试验显示疗效显著

=最少1个随机对照试验显示有效

=随机对照试验未显示有效

=疗效不确切或无对照试验数据非经典抗精神病药品长久治疗疗效IndexEpisode延缓复发躁狂/混合型抑郁奥氮平躁狂/混合型利培酮-??喹硫平躁狂/混合型抑郁齐拉西酮-??阿立哌唑躁狂/混合型氯氮平-??帕利哌酮-???Tohenetalb;Tohenetal;Kecketal;AstraZenecaDataonFile.第24页奎硫平在双相障碍治疗中定位

大量临床试验显示奎硫平有利于治疗：

1）双相躁狂、双相抑郁剂预防躁狂、抑郁和混合发作

2）为一对双相都有效药品

3）唯一能预防情感事件复发、而不依赖于发作模式（躁狂、抑郁或混合型）药品

4）对双相总体耐受性良好第25页奎硫平在双相障碍治疗中定位

关于奎硫平定位三种不一样观点

1）蒙哥马利观点：奎硫平是一个超级心境稳定剂

2）有上海学者认为：奎硫平是一个含有心境稳定剂特征非经典心境稳定剂

3）国内当前大多数学者认为：奎硫平是一个含有心境稳定剂作用非经典抗精神病药第26页

单相抑郁抗抑郁药品临床应用策略第27页主要基本标准

必须依据以下关键点选择用药：

1、抗抑郁药品药效学特征；

2、抗抑郁药品药代动力学特征；

3、抑郁患者病期、临床症状、残留症状等特征，

4、抗抑郁药品量效关系调整剂量。

第28页一、依据药效学（受体药理学）特征选择用药第29页

5-HT受体三个亚型药效学特征能

5-HT受体效能经过突触后膜三个受体亚型介导：

1、5-HT1激活时与其抗抑郁和抗焦虑效能相关；

2、5-HT2激活时与失眠、焦虑/激动不安和性功效障碍相关。

3、5-HT3激活时与恶心、呕吐、头痛相关。

第30页Sigma-1受体药效学特征

1、Sigma-1受体功效改变与攻击性、精神病、学习、记忆、焦虑、抑郁、应激相关；

2、一些SSRIs抗抑郁药对Sigma-1受体具高亲和力，可能对焦虑症、伴发焦虑抑郁症和精神病性抑郁有很好疗效。

第31页σ

受体拮抗剂临床意义

１．在脑内调整谷氨酸NMDA受体功效和ＤＡ释放２．影响学习、记忆、认知和情绪３．与抗精神病作用提升相关，对妄想型抑郁症疗效更加好；显著改进精神分裂症动物模型中阳性症状、阴性症状和认知损害４．对精神病性抑郁疗效好５．对强迫症疗效好６．治疗老年痴呆有效第32页

SSRIs对催乳素影响

几乎全部SSRIs（舍曲林除外）均可升高血浆催乳素水平。在催乳素分泌上，DA与5-HT有相互拮抗作用。第33页DA与5-HT相互拮抗作用对催乳素影响在催乳素分泌上，多巴胺和5-HT有相互拮抗作用Psychopharmacology(1998)137:201ñ202第34页与副作用相关受体药理学特征（一）

抗抑郁药DA再摄取抑制H1阻断ACH阻断Alpha1阻断Alpha2阻断5-HT2激动5-HT3激动5-HT再摄取抑制NE再摄取抑制精神运动激活精神病镇静／困倦体重增加视物含糊口干便秘窦速尿储留记忆障碍阴茎异常勃起体位低血压头晕反射性窦速口干尿储留震颤胃肠道功效紊乱激活效应恶心性功效障碍激活副作用RichelsonECurrentPsychiatricTherapy1993;232-239第35页

L.T.vanZyletal.JThrombThrombolysisJan.一氧化氮负责调控广泛生理活动，包含血管舒张、神经传递、炎症和血小板抑制等。NO是血小报活动强大抑制剂.许多与NO生成受损相关病理现象造成了动脉粥样硬化发生和血管血栓形成。NO经过NO合成酶(NOS)在细胞内合成。NOS（一氧化氮合成酶）药效学特征第36页

一些SSRIs药品抑制NOS，NO生成受损，有利于动脉粥样硬化发生和血管血栓形成；

NO合成降低在高血压、冠心病等疾病发病机制中饰演主要角色；性功效低下。NOS受抑制不良后果L.T.vanZyletal.JThrombThrombolysisJan.第37页

CYP2D6SRINRIm-AChNOS帕罗西汀AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998

帕罗西汀抑制NOS第38页

StahlSM,EssentialPsychopharmacology()与副作用相关受体药理学特征（二）第39页

选择性和非选择性SSRIs临床效能第40页

选择性SSRIs临床效能

第41页SSRIs临床效能SRINRI

CYP2D65HT2CCYP3A4临床优势

治疗贪食／暴食

对睡眠过多有效

改进精神运动性迟滞临床劣势引起焦虑(短期)导致惊慌(治疗初期)加重失眠(短期)激越(短期)与通过2D6和3A4代谢药物适用有明显药物相互作用AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998氟西汀第42页SSRIs临床效能临床优势抗焦虑(短期)适合儿童和青少年

(安全性)有很好治疗强迫症研究临床劣势

胃肠道不良反应镇静作用

与经过1A2和3A4代谢药品适用有显著药品相互作用CYP3A4SRI

CYP1A2AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998氟伏沙明第43页SSRIs临床效能临床优势

对认知功效/注意力缺点/阴性症状有效

适合女性病人(对催乳素水平影响不大)

适合儿童和青少年

(安全)临床劣势

焦虑(短期)

惊慌障碍(需要逐步增加剂量)DRISRI

AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998舍曲林第44页SSRIs临床效能临床优势

抗焦虑(短期)上市焦虑谱系障碍适应症(panic,OCD,socialphobia,

PTSD)

对失眠有效治疗早泄临床劣势

阿尔采默氏症认知损伤

与经过2D6代谢药品适用有显著药品相互作用

撤药综合征CYP2D6SRINRIm-AChNOS

AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998帕罗西汀第45页SSRIs临床效能

OCD,panic,socialanxiety没有在中国同意适应症对儿童和青少年安全性当前缺乏资料临床优势

纯净SSRI

没有显著药品相互作用没有显著激活／焦虑／失眠(短期)

胃肠系统耐受性很好/治疗激惹性肠炎

SRIs

AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998西酞普兰第46页关于5-羟色胺转运体（SERT)

5-羟色胺转运体最少有两个位点，各有独特功效：

1、高亲和力基本位点功效：调整对5-羟色胺再摄取抑制活性。

2、低亲和力异构位点功效：调整配体与基本位点亲和力。第47页

艾司西酞普兰－－五羟色胺双作用机制第48页

非选择性SSRIs临床效能第49页文拉法新临床效能临床优势

较轻镇静作用

可改进认知功效临床劣势

恶心

高血压

兴奋激越

撤药综合征两个剂量?SRI

DRINRINOTE:改进认知–DRI/高血压-NRIAdaptedfromStahlSM.J文拉法新第50页米氮平临床效能临床优势

较少性功效障碍

抗焦虑疗效

帮助睡眠临床劣势

体重增加

镇静NaSSA米氮平5HT3a2H1

5HT2C5HT2ANaSSA=去甲肾上腺素能和特异性5－HT能抗抑郁药品AdaptedfromStahlSM.第51页

瑞美隆药理学效能模式第52页

瑞美隆对α1-肾上腺能、胆碱能和多巴胺能受体亲和力很低，所以，对应受体副反应，如体位性低血压，心动过速；口干，视力含糊，便秘；镇静，头晕，体重增加等发生率也很低。第53页伏硫西汀多模式新型抗抑郁药

新型抗抑郁剂伏硫西汀（vortioxetine）是一个5-HT3、5-HT7和

5-HT1D受体拮抗剂，5-HT1B受体部分激动、5-HT1A受体激动剂和5-HTT蛋白抑制剂，用于治疗成年抑郁症患者故多模式新型抗抑郁药。

第54页伏硫西汀多模式新型抗抑郁药

伏硫西汀多模式作用机制显示出一个与现有抗抑郁剂相比不一样抗抑郁特征，其疗效和安全性良好，抗抑郁、抗焦虑，改进认知功效效能显著；短期和长久治疗安全性和耐受性良好，性功效障碍和睡眠紊乱发生率低。第55页

二、依据药代动力学特征选择用药第56页临床最主要四个CYP450酶CYP3A4、2D6、2C9/19、1A2是最主要4个药酶;上述4种CYP占药品代谢约90%;;CYP3A4约占60%CYP2D6约占30%,是大部分抗抑郁剂主要代谢酶个体差异范围普通为4~40倍;仅CYP2D6在欧洲人群中就有48种，等位基因已发觉53个;JClinpharmacol;40:930~938第57页左洛复®文拉法辛西酞普兰右旋西酞普兰帕罗西汀氟伏沙明氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4•••••+++•++++++++•+++••••••+++•••••+++++•••••+++•

Noorminimaleffect(<20%)**+

Mildeffect(20%-50%)**++

Moderateeffect(50%-150%)**+++

Substantialeffect(>150%)**

**该抗抑郁药与经此CYP酶代谢药品适用时，增加后者血浆浓度水平百分比％*SecondEdition:OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePrimary-CarePractitioner惯用SSRIs对P450酶影响(摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页*）强效酶抑制剂轻易引发其它药品药代动力学改变，增加DDI潜在风险第58页P450酶：对药品代谢影响CYP450酶底物代谢正常去除，排出体外酶抑制剂:如氟西汀、帕罗西汀等底物无法正常代谢,浓度成倍升高酶诱导剂:如苯妥因、卡马西平等底物超快代谢,浓度下降,达不到治疗需求增加底物剂量到达稳定血药浓度确保疗效需降低酶抑制剂剂量，防止底物浓度过高引发不良反应第59页

代谢某一抗抑郁药品P450同工酶种类越多，合并用药时，发生药品相互作用可能性越少，反之参加代谢同工酶越单一，发生药品相互作用可能性越大。

主要提醒第60页

三、依据抑郁症缓解期残留症状选择用药第61页

早在20世纪70年代就有学者提出：

1、重性抑郁患者治疗后依然存在残留症状且与抑郁症长久不良预后亲密相关；

2、只要存在残留症状就难以取得痊愈，预示更可能复发，造成显著社会和职业功效损害。

GiovanniAndreaFava,StefaniaFabbri,NicolettaSonino,.Residualsymptosindepression:Anemergingtherapeutictarget.ProgressinNeuro-Psychopharmacology&BiologicalPsychiatry26()1019-1027重视残留症状临床意义第62页

抑郁症残留症状发生率：32%-76%；有学者在64例经治疗有部分疗效重症抑郁患者（治疗后HAMD17项评分在8-18分之间）发觉有75%存在残留症状。

王飙，王祖成.抑郁症病人残留症状治疗以及对易于复发影响.中国新药与临床杂志（），9月第24卷第9期680-683页残留症状发生率

抑郁症残留症状除在急性期治疗后出现外，亦可存在于疾病复发前驱阶段。第63页

老年抑郁患者虽经SSRIs治疗，仍可存在显著残留焦虑和残留睡眠障碍（尤其是主观感觉睡眠质量障碍），往往预示新一次抑郁发作即将发生。能够确认，连续存在残留性焦虑和主观睡眠质量差是老年抑郁患者长久不良预后主要预测原因。AlexandreY.Dombrovski,BenoitH.Mulsant,PatriciaR.Houck,SatiMazumdar,EricJ.Lenze,CarmenAndreescu,JillM.Cyranowski,CharlesF.Reynolds..Residualsymptomsandrecurrenceduringmaintenancetreatmentoflate老年抑郁患者残留症状第64页最常见残留症状

最常见残留症状包含：焦虑（躯体和精神性焦虑）烦躁不安人际关系不合疲劳感睡眠障碍性功效障碍抑郁情绪内疚感和罪恶感这些症状可与患者病前或前驱期人际关系不和及烦恼相重合。第65页抑郁症残留症状产生诱因

1、生物学原因（抑郁症生物学标志）

2、应激性生活事件

3、抑郁患者性别差异

4、焦虑等残留症状、前驱症状

5、抑郁重复发作次数

6、治疗是否充分、疗效是否稳定第66页抑郁症生物学标志

1、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）功效改变

2、HPA轴功效亢进、地塞米松抑制试验（DST）异常

3、睡眠脑电图（EEG）结构模式改变（REM潜伏期缩短、慢波睡眠降低）

4、与睡眠相关生长激素分泌降低第67页

存在生物学标志临床意义

1、直接表明抑郁不能完全缓解且易于复发；

2、复杂残留症状和/或生物学标志连续存在是一个最基本和最关键临床现象；

3、是一个促成抗抑郁药品治疗后复发、危险神经生物学原因，即使患者经过治疗取得显著疗效甚至痊愈也依然如此。第68页抑郁症残留症状治疗

1、抑郁症残留症状治疗复杂，方法繁多、效果不尽相同、各家观点各异；

2、普遍共识是：以抗抑郁药品等治疗办法减轻残留症状、预防复发；

3、急性期治疗有效大多数药品，长久后续治疗中不一定如急性期有效；

4、5-HT2受体拮抗剂、5-HT1受体激动剂、针对异常生物学标志而采取醛固酮抑制剂对抑郁症残留期和急性期后残留症状更有效。第69页治疗不一样残留症状抗抑郁药品选择

第70页选择标准

1、在抗抑郁药品治疗基础上同时给予认知行为治疗。研究显示，认知行为治疗可显著减轻残留症状，降低复发风险。一项追踪两年研究显示，认知行为治疗后复发率降至25%，而以“临床管理”为治疗伎俩对照组复发率为80%。第71页选择标准

2、更应强调落实充分剂量，足够疗程标准，尤其疗程要更长。美国NIMH抑郁症治疗合作项目研究重大发觉是：

16周药品或心理治疗对于大多数抑郁患者想要取得痊愈和连续缓解是不充分。关于药品剂量：普遍认为，保持急性期治疗剂量作为维持治疗

剂量，可有效降低复发率。第72页选择标准

3、联合使用不一样类型、不一样药效学特征SSRIs治疗应严格限制于难治性抑郁；对抑郁残留症状治疗，其疗效和安全性尚需设计严谨临床试验全方位给予验证；要严格掌握难治性抑郁症诊疗标准，严密监控和及时处理联合两种以上抗抑郁药品治疗可能出现不良反应，认真评定效益与风险关系，切不可滥用；含有残留症状抑郁患者，尤其是老年抑郁患者标准上不宜使用。第73页

不一样残留症状选择不一样抗抑郁药品1、以残留焦虑症状为主患者：文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰等；丁螺环酮、坦度罗酮是含有抗抑郁作用抗焦虑药，对残留性焦虑症状都有很好疗效；老年抑郁患者连续存在焦虑，有主张采取高剂量

SSRIs制剂或加用GABA能制剂、如氯硝西泮，

或抗痉挛药加巴喷丁、拉莫三嗪等治疗，但疗效和

安全性需要深入研究给予证实第74页不一样残留症状选择不一样抗抑郁药品

2、以残留睡眠障碍为主患者：最常米氮平、奈法唑酮、曲唑酮改进睡眠。各类苯二氮卓药品只适合于急性期睡眠障碍短期辅助治疗，不适合抑郁症残留症状期睡眠障碍长久使用，不然易诱发对这类药品滥用和依赖。第75页不一样残留症状选择不一样抗抑郁药品

3、以残留精力缺乏、疲劳感症状为主患者：氟西汀（

5-HT2受体有激活作用）、安非它酮（DA系统有激活作用）、甲状腺素（对伴有甲状腺素水平低下慢性疲劳症患者）、中枢神经兴奋剂：苯丙胺、哌甲酯和莫达菲尼（不能长久使用，药品滥用和依赖性问题）。

第76页不一样残留症状选择不一样抗抑郁药品

4、以残留性功效障碍为主患者：米氮平、瑞波西汀、氟伏沙明和丁螺环酮能有效避免原用抗抑郁药品引发性功效障碍。近年来也有采取抗抑郁药联合西地那非（万艾可）进行治疗而取得短暂疗效尝试。第77页不一样残留症状选择不一样抗抑郁药品

5、以残留躯体化现象（如纤维肌痛症、肠激惹综合症和偏头痛等慢性疼痛）为主患者：三环类抗抑郁药（TCAs）有很好疗效，但可能造成严重不良反应。当前，新型抗抑郁药在许多方面已取代TCAs，研究发觉度洛西汀能有效地缓解抑郁症慢性疼痛，其作用较阿米替林更显著。江开达（主编）.精神药理学.北京人民卫生出版社:.5.,440-450页，467，501-507页,642-649页.，

第78页

四、依据抗抑郁药品量效关系调整剂量

第79页当前抗抑郁治疗临床效果

30–45%痊愈

10–20%有效但有残留症状

15%部分有效

25%无效

7–15%不耐受De