2022年医学专题-MRSA-感染诊治

MRSA感染(gǎnrǎn)治疗MRSA诊治(zhěnzhì)使用(shǐyòng)疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎第一页，共三十六页。经验性抗MRSA治疗指征

一、社区(shèqū)获得性肺炎(CAP)其他：当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史静脉毒瘾从事身体密切接触的某些体育运动的运动员(如：橄榄球)群聚/不健康的生活方式如军营中的士兵、监狱中的犯人免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病流感并发细菌性肺炎重症肺炎，且影像学呈现坏死性肺炎危险因素GRAFFUNDEREM，VENEZIARA.Riskfactorsassociatedwithnosocomialmethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)infectionincludingprevioususeofantimicrobials[J].JAntimicrobChemother,2002,49(6):999-1005.万古霉素临床(línchuánɡ)应用中国专家共识（2011版）[J].中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.第二页，共三十六页。经验性抗MRSA治疗(zhìliáo)指征

二、医院获得性肺炎(HAP)其他：当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史严重脓毒症或脓毒症休克下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌近3月内接受抗菌药物治疗史机械通气治疗≥5天年龄≥65岁长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院者，或近90天内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者危险因素具备2项危险因素(yīnsù)者经验性抗MRSA治疗的指征更强万古霉素临床(línchuánɡ)应用中国专家共识（2011版）[J].中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.PEAF，VIALEP.TheAntimicrobialtherapypuzzle:couldpharmacokinetic-pharmacodynamicrelationshipsbehelpfulinaddressingtheissueofappropriatepneumoniatreatmentincriticallyillpatients?[J].ClinInfectDis,2006,42(12):1764-1771.第三页，共三十六页。三、PRSPPRSP=青霉素耐药的肺炎(fèiyán)链球菌青霉素MIC≥4mg/ml时对β内酰胺类严重过敏者或如果存在PRSP风险(如发病前3个月内用过抗生素)住院(包括住ICU)的重症CAP患者治疗指征经验性抗MRSA治疗耐药肠球菌肺炎的指征：万古霉素仅可用于内酰胺酶阳性(yángxìng)、青霉素耐药的粪肠球菌确诊者，但此种情形很少见万古霉素临床(línchuánɡ)应用中国专家共识（2011版）[J].中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.第四页，共三十六页。MRSA感染治疗(zhìliáo)用药万古霉素治疗肺炎特别是HAP(含VAP)要求(yāoqiú)谷浓度达到15mg/l~20mg/l肾功能正常者给药剂量15-20mg/kgq8-12h感染类型治疗类型推荐CAP经验性联合MSSA敏感药物*直至鉴定为MRSA时改用万古霉素或利奈唑胺或克林霉素治疗PRSP目标性肺炎链球菌青霉素MIC4mg/l，不作为经验性治疗HAP经验性适用于近3月内未使用过糖肽类药物者目标性万古霉素或利奈唑胺或克林霉素*敏感(mǐngǎn)药物=苯唑西林、双氯西林、头孢唑啉等第五页，共三十六页。MRSA感染(gǎnrǎn)治疗MRSA诊治(zhěnzhì)使用(shǐyòng)疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎第六页，共三十六页。血流感染的经验治疗(zhìliáo)：成人感染类型治疗推荐危及生命的血流感染(无明显病灶)抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌氨基糖苷类联合第三、四代头孢菌素哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸疑MRSA：加用万古霉素疑VRE：加用利奈唑胺或奎努普汀/达福普汀粒细胞缺乏患者的血流感染头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南抗假单胞菌氨基糖苷类药物联合具有抗假单胞菌活性的青霉素类(哌拉西林/他唑巴坦)、头孢菌素类(头孢吡肟或头孢他啶)、或碳青霉烯类加用万古霉素指征(见后页)静脉导管相关血流感染万古霉素达托霉素

如免疫功能缺陷，

(烧伤或粒细胞缺乏)万古霉素联合抗假单胞菌第三代头孢菌素或抗假单胞菌青霉素、碳青霉烯类、第三代头孢菌素联合抗假单胞菌氨基糖苷类第七页，共三十六页。加用抗革兰阳性菌药物(yàowù)的指征血流动力学不稳定或严重脓毒症的证据影像学提示肺炎血培养结果为革兰阳性球菌(qiújūn)，不必等待最终鉴定和药敏试验结果临床怀疑严重的导管相关感染(如血流感染、蜂窝织炎)任何部位皮肤软组织感染MRSA、VRE、PRSP定植严重粘膜炎，如用喹诺酮类预防或头孢他啶经验治疗FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2011,52(4):427－431.第八页，共三十六页。血流感染(gǎnrǎn)的经验治疗：成人病原治疗非复杂性血流感染应给予至少2周万古霉素或达托霉素6mg/kgqd静脉滴注复杂性血流感染依据感染的严重程度，建议疗程(liáochéng)4-6周可应用达托霉素8-10mg/kgqdMRSA血流感染不推荐在万古霉素加用庆大霉素或利福平应进行临床评估明确感染源和感染程度，并对其他部位感染进行清除和/或清创推荐起始血培养阳性2-4天后再行血培养，而后根据需要进行，以明确血流感染是否清除推荐对所有血流感染成人患者行超声心动图检查以明确有否合并心内膜炎LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52(3):e18-e55.万古霉素临床应用中国专家(zhuānjiā)共识（2011版）[J].中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.第九页，共三十六页。MRSA感染(gǎnrǎn)治疗MRSA诊治(zhěnzhì)使用(shǐyòng)疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎第十页，共三十六页。神经外科围手术(shǒushù)期预防性治疗MRSA手术类型普通清洁手术创伤或植入物手术头孢唑林1.0g切皮前1小时内静脉应用MRSA高发病区万古霉素1.0g切皮前1小时内静脉应用第十一页，共三十六页。中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统MRSA感染的治疗MRSA导致的CNS感染常是神经外科操作的并发症常与邻近的感染灶相关菌血症以及感染性心内膜炎血行传播的并发症中枢神经系统(xìtǒng)MRSA感染可选择的抗生素非常有限MRSA多重耐药许多抗生素不能透过血脑屏障以达到治疗浓度目前针对中枢神经系统MRSA感染无RCT研究万古霉素一直是首选药物第十二页，共三十六页。中枢神经系统(xìtǒng)MRSA感染的治疗感染类型首选治疗替代治疗脑膜炎静脉万古霉素治疗2周万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mgbid利奈唑胺600mgPO或IVbidTMP-SMX5mg/kgIVq8-12h脑脓肿、硬膜下积脓和硬脊膜下脓肿评估后进行外科切除脓肿或脓肿引流万古霉素IV4-6周万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mgbid细菌性海绵窦或静脉窦栓塞外科评估手术切除和引流感染源或脓肿万古霉素IV4-6周万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mgbid小儿患者万古霉素中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统分流管感染：推荐拔管，重复多次脑脊液培养阴性时，考虑重新置管第十三页，共三十六页。MRSA感染(gǎnrǎn)治疗MRSA诊治(zhěnzhì)使用(shǐyòng)疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎第十四页，共三十六页。中性(zhōngxìng)粒细胞缺乏伴发热定义发热：单次口温测定≥38.3℃或体温≥38.0℃持续超过(chāoguò)1小时中性粒细胞缺乏：ANC＜0.5×109/L或预期以后48小时减至＜0.5×109/L经验性治疗原则对于预期中性粒细胞缺乏的时间较长(>7天)或严重中性粒细胞缺乏(ANC≤100细胞/mm3)和/或存在明显的内科合并病，如低血压、肺炎、新发腹痛或神经系统变化的高危患者，应尽早住院进行经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗首先考虑使用抗革兰氏阴性杆菌的广谱抗生素ANC=中性(zhōngxìng)粒细胞减少FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2011,52(4):427–431.第十五页，共三十六页。MRSA经验性治疗(zhìliáo)指征任一部位的皮肤或软组织感染临床疑有严重导管相关感染

(例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎)

X线摄片检查确认的肺炎严重黏膜炎，尤其是应用氟喹诺酮类药物预防耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据治疗指征FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2011,52(4):427－431.第十六页，共三十六页。发热和中性粒细胞缺乏期间(qījiān)

调整抗菌药物的选择革兰阳性菌感染部位和/或分离出MRSA应加用抗MRS药物中性粒细胞缺乏伴发热患者初始应用(yìngyòng)标准剂量的抗革兰氏阴性菌广谱抗生素治疗后血液动力学仍不稳定者，应扩大抗菌谱，包括覆盖耐药革兰氏阴性、革兰氏阳性和厌氧细菌及真菌在内的抗菌药物，此时可以选用抗MRS药物FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2011,52(4):427–431.第十七页，共三十六页。MRSA感染(gǎnrǎn)治疗MRSA诊治(zhěnzhì)使用(shǐyòng)疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎第十八页，共三十六页。骨关节感染(gǎnrǎn)

一、化脓性骨髓炎抗菌治疗前先留取相应标本送细菌培养以尽早明确(míngquè)病原菌和药敏结果尽早开始抗生素经验治疗，根据患者个体情况可选择胃肠外、口服或先胃肠外继以口服应同时进行外科清创去除死骨或异物，但通常不需外科处理治疗MRSA骨髓炎的疗程至少8周经验治疗初始推荐后续治疗化脓性骨髓炎万古霉素1.0q12h或达托霉素6mg/kgqd静脉滴注复方磺胺甲噁唑2片bid首剂加倍联合利福平600mgqd、利奈唑胺600mgbid或克林霉素600mgtid口服可在上述抗生素的基础(jīchǔ)上加用利福平口服第十九页，共三十六页。骨关节感染(gǎnrǎn)

二、化脓性关节炎治疗需全身应用抗菌药物，并予以关节引流应尽早予以经验治疗需先抽取关节腔渗出液或脓液进行涂片革兰染色及细菌培养依据革兰染色结果、年龄及危险因素选用抗菌药物革兰染色阳性经验治疗选用的抗菌药物应覆盖金葡菌和链球菌属化脓性关节炎的抗感染治疗，参考骨髓炎建议(jiànyì)疗程3-4周LIUC,BAYERA,COSGROVESE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren[J].ClinInfectDis,2011,52(3):e18-55.第二十页，共三十六页。骨关节感染

三、人工装置(zhuāngzhì)相关骨关节感染类型初始推荐后续治疗早发(<术后2个月)或急性血源性人工关节感染植入物稳定，症状持续时间≤3周和清创术后(但保留人工装置)胃肠外治疗(参考骨髓炎)加利福平口服2周利福平联合氟喹诺酮类、磺胺甲恶唑、四环素或克林霉素3~6个月植入物不稳定、迟发感染、或症状持续>3周者及时清创并移除装置脊柱植入物感染早发感染(<术后30天)或植入物位于活动性感染部位胃肠外治疗加利福平长期口服治疗最佳疗程不明，口服治疗应持续至脊柱融合迟发感染(>放置植入物后30天)移除人工装置部分(bùfen)病例可联合或不联合利福平，特别是不能移除装置时LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52(3):e18-55.第二十一页，共三十六页。MRSA感染(gǎnrǎn)治疗MRSA诊治(zhěnzhì)使用(shǐyòng)疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎第二十二页，共三十六页。MRSA感染性心内膜炎药物(yàowù)选择*首先对血，伤口，导线，埋藏(máicáng)部位及泵尽可能做培养类型首选治疗备选治疗自体瓣膜感染性心内膜炎瓣膜病或先天性心脏病(非静脉吸毒者)青霉素、氨苄西林、萘夫西林或苯唑西林+庆大霉素万古霉素+庆大霉素自体瓣膜感染性心内膜炎(静脉吸毒者)±无右心心内膜炎万古霉素或达托霉素人工瓣膜感染性心内膜炎早期(术后＜2个月)万古霉素+庆大霉素+利福平后期(术后＞2个月)起搏器或除颤器感染去除装置+万古霉素+利福平去除装置+达托霉素±利福平

化脓性心包炎万古霉素+环丙沙星万古霉素+头孢吡肟心室辅助装置相关性感染*万古霉素+环丙沙星或左氧氟沙星+氟康唑800mgIVqdLIUC,BAYERA,COSGROVESE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren[J].ClinInfectDis,2011,52(3):e18-55.

GilbertDN,MoelleringRC,EliopoulosMG.TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy.41ed.Sperryville,VA:AntimicrobialTherapy,Inc;2011.第二十三页，共三十六页。感染性心内膜炎

二、人工(réngōng)瓣膜感染性心内膜炎血培养结果首选治疗表皮葡萄球菌阳性者万古霉素+利福平+庆大霉素1mg/kgIVq8h，14dMSSA萘夫西林+利福平或+庆大霉素MRSA万古霉素+利福平+庆大霉素1mg/kgIVq8h，14d第二十四页，共三十六页。MRSA感染(gǎnrǎn)治疗第三部分(bùfen)：MRSA诊治使用(shǐyòng)疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎第二十五页，共三十六页。皮肤(pífū)及软组织MRSA感染治疗大多CA-MRSA对复发复方磺胺甲噁唑敏感和四环素类敏感，但需在24-48小时后重新评估(pínɡɡū)以判断疗效如对以上药物过敏或者无临床应答，可考虑换用万古霉素等药物万古霉素成人：1.5-2.0g/天，分2-3次给药儿童：40mg/kg/天，分3-4次静脉给药推荐疗程为7-14天类型治疗推荐一般情况下轻度感染半合成青霉素一代或二代头孢菌素大环内酯类或克林霉素青霉素过敏或MRSA万古霉素、利奈唑胺或达托霉素STEVENSDL,BISNOAL,CHAMBERSHF,etal.Practiceguidelinesforthediagnosisandmanagementofskinandsoft-tissueinfections[J].ClinInfectDis,2005,41(10):1373–1406.第二十六页，共三十六页。MRSA感染(gǎnrǎn)治疗MRSA诊治(zhěnzhì)使用(shǐyòng)疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎第二十七页，共三十六页。抗MRSA治疗(zhìliáo)指征[1]类型治疗推荐说明cSSSTI或SSTIs存在有并发菌血症高度危险者万古霉素或利奈唑胺效果不佳但对万古霉素敏感患者可继续万古霉素并联合利福平或夫西地酸MRSA菌血症和/或感染性心内膜炎万古霉素+利福平1.无并发症的MRSA菌血症2周2.有高危因素合并感染性心内膜炎4-6周MRSA肺炎(CA-MRSA/HA-MRSA)万古霉素或利奈唑胺MRSA骨关节感染手术清创及软组织脓肿引流

急性出血性MRSA骨髓炎与化脓性关节炎万古霉素或克林霉素CSSTI=复杂性皮肤(pífū)软组织感染第二十八页，共三十六页。抗MRSA治疗(zhìliáo)指征[2]*并发症还包括：脑膜下积脓、脑膜外积(wàijī)脓、海绵窦和/或硬脑膜静脉窦脓毒性栓塞类型治疗推荐MRSA中枢神经系统感染万古霉素+美罗培南±利福平1.脑积水引流管感染

先取出引流管直至脑脊液重复培养阴性后再予置入2.脑脓肿*等并发症

同时外科及时干预和切开引流新生儿MRSA感染1.轻症足月新生儿脓疱病

局部莫匹罗星2.早产儿或出生体重儿脓疱病或感染病灶广泛足月新生儿

万古霉素，克林霉素等3.新生儿MRSA脓毒症

万古霉素，克林霉素等第二十九页，共三十六页。儿科:万古霉素在各种MRSA感染(gǎnrǎn)中的使用万古霉素每日使用剂量必须分次使用推荐万古霉素的治疗剂量是每次15mg/kg(据实际体重)q6hiv分次用药至第4次给药前测定万古霉素血清(xuèqīng)谷浓度最佳值应达到15～20mg/L(AUC0~24/MIC400mgh/L)感染部位治疗时间cSSTI5-10dMRSA菌血症及感染性心内膜炎2-6周MRSA化脓性关节炎至少3-4周MRSA化脓性骨髓炎至少4-6周MRSA脑膜炎至少2周

并发脑脓肿､硬膜下积脓､硬膜外脓肿者

延长至4-6周CSSTI=复杂性皮肤(pífū)软组织感染第三十页，共三十六页。中性(zhōngxìng)粒细胞缺乏伴发热患儿选用抗MRSA治疗指征血液动力学不稳定或有严重脓毒症证据(zhè