颅脑损伤指南课件

颅脑损伤相关指南外三科杨鹏飞中国颅脑创伤外科手术指南一、急性硬膜外血肿1.手术指征:⑴急性硬膜外血肿>30ml，颞部血肿>20ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿<30ml，颞部<20ml，最大厚度<15mm，中线移位<5mm，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿増大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。中国颅脑创伤外科手术指南二、急性硬膜下血肿1.手术指征:⑴急性硬膜下血肿>30ml、颞部血肿>20ml、血肿厚度>10mm，或中线移位>5mm的患者，需立刻采用手术清除血肿;(2)急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10mm，中线移位<5mm、GCS评分<9分急性硬膜下血肿患者，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗；(3)对于具有颅内压监测技术的医院，GCS评分<8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的患者都应行颅内压监测。2.手术方法:对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤高颅压的患者，提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术前GCS评分、有无脑疝以及术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。中国颅脑创伤外科手术指南2.手术方法:(1)对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应患者，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合;(2)对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的患者，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，去骨瓣减压;(3)对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的患者，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合;(4)对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。中国颅脑创伤外科手术指南四、急性后颅窝血肿1.手术指征:(1)后颅窝血肿>10ml、CT扫描有占位效应(第四脑室的变形、移位或闭塞，基底池受压或消失，梗阻性脑积水)，应立即行外科手术治疗;(2)后颅窝血肿<10ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征象或有轻微占位征象的患者，可以进行严密的观察治疗，同时进行定期复查CT。2.手术方法：采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬脑膜原位或减张缝合。中国颅脑创伤外科手术指南五、慢性硬膜下血肿1.手术指征:(1)临床出现高颅压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征;(2)CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿>10mm、单侧血肿导致中线移位>10mm;(3)无临床症状和体征、CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度<10mm、中线移位<10mm患者可采取动态临床观察。2.手术方法:(1)低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术;(2)混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法;(3)对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、血肿机化的患者，则需要行骨瓣开颅手术剥除血肿膜、清除机化血肿。中国颅脑创伤外科手术指南六、凹陷性颅骨骨折1.手术指征：(1)闭合性凹陷性骨折>1.0cm;(2)闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍;(3)开放性凹陷性骨折;(4)闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现高颅压患者；(5)凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无高颅压患者不宜手术。2.手术方法:(1)无污染的骨折片取出塑型后原位固定;(2)严重污染骨折片应该取除，待二期修补；(3)合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。硬膜外血肿非手术治疗：仅用于病情稳定的小血肿，适应症如下：①病人意识无进行性恶化。②无神经系统阳性体征或者原有的神经系统阳性体征无进行性加重。③无颅压增高症状或体征。④除颞区外，大脑凸面血肿小于30毫升，颅后窝血肿小于10毫升，无明显占位效应（中线移位小于5毫米）、环池和侧裂池大于4毫米。对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状，应当立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。脑挫裂伤轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，可药物保守治疗。如合并有休克的病人应首先寻找原因，积极抗休克治疗。重型脑挫裂伤病人应送重症监护病房。对于昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅，可视病情行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸或尽早行气管切开术。伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，可酌情使用脱水药物和激素治疗。脱水治疗颅内压仍在40-60mmHg（5.3-8.0kPa）时，应势必要导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和（或）脑损伤灶清除术。药物治疗的专家指导意见1.超大剂量激素、镁制剂和超大剂量白蛋白存在增加急性颅脑损伤病人死亡率的风险，强烈不推荐使用；2.钙拮抗剂（尼莫地平）、谷氨酸受体拮抗剂（Selfotel，Cerestat，CP101-606，D-CPP-ene，Dexanabinol）、自由基清除剂（Tirilazad，PEG-SOD）、缓激肽拮抗剂（Bradycor）和线粒体功能保护剂（SNX-111）治疗急性颅脑损伤病人无效，不推荐使用；药物治疗的专家指导意见3.多种肽类脑神经营养药物在治疗颅脑损伤病人疗效方面，缺乏I级临床循证医学证据，建议慎用；4.尽管ATP、CoA、维生素B6和维生素C治疗急性颅脑创伤病人也缺乏I级临床循证医学证据，但经过长期临床应用实践证明它们无毒副作用、价格便宜、药理作用明确，推荐使用。中国颅脑创伤脑保护药物指南（2016年）鉴于国际多中心临床研究设计仍存在某