内科-心脏瓣膜病

23正常情况下，心脏内血流呈单向流动瓣膜正常(血液单向流动层流）流瓣）膜异常血液流不出或倒流（涡5心脏瓣膜病病因炎症、缺血性坏死、退行性改变、 样变性、 性畸形、损伤病变单个/多个瓣膜及其附属结构的功能/结构异常（急、慢性狭窄或关闭不全）结局血流动力学显著改变6二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。二尖瓣病变约占70%；二尖瓣并主动脉瓣病变20%-30%；单纯主动脉瓣病变2%-5%;和肺动脉瓣病变极其少见。7心脏瓣膜病二尖瓣狭窄(Mitral

stenosis，MS)8一、风湿性心脏病（Rheumatic

heart

disease，RHD）：简称风心病，是二尖瓣狭窄最常见病因。二、二尖瓣环及环下区钙化：为少见病因,老年人。三、 性发育异常：单纯

性畸形极为罕见，半数以上合并其他

性畸形。四、结缔组织疾病：SLE心瓣膜病二尖瓣狭窄—病因9风湿性二尖瓣狭窄病理改变瓣膜增厚、粘连、纤维化、缩短；交界处粘连融合；腱索或

肌融合、增厚、缩短。1011二尖瓣口狭窄左心房扩大、房壁钙化、附壁血栓形成肺动静脉高压、肺血管床闭塞右心系统受累（右 肥大）二尖瓣多部位粘连融合风湿热病理12[二尖瓣狭窄]—病理生理正常人的二尖瓣口面积:4-6cm2,瓣口面积减小一半（＜2cm2）即出现狭窄的相应表现。轻度狭窄:1.5-2cm21.0-1.5cm2<1.0cm2[二尖瓣狭窄]—病理生理一、代偿期：左室流入道阻力增加→左房代偿性肥大→左房收缩力增强→通过二尖瓣口血流代偿性增

持左房压正常→无症状；（轻度狭窄）二、左房失代偿期：超过左房代偿极限肺静脉压升高与支气管静脉建立侧枝循环→侧枝淤血破裂→左房平均压持续升高肺间质淤血→肺水肿（进行性呼吸

）;。[二尖瓣狭窄]—病理生理---心瓣膜病14三、右室受累期：左房压持续升高→肺静脉压升高

早期反射性肺小动脉痉挛→肺动脉高压右室肥大→右心衰晚期肺小动脉壁增厚、肺血管床器质性闭塞→病理性肺动脉高压。总结：单纯二尖瓣狭窄不影响主要累及左心房和，[二尖瓣狭窄]—病理生理心瓣膜病15症状：一般在二尖瓣中度狭窄时方始有明显症状(一）呼吸

:为常见诱因,是最常见的早期症状,心率加快或心律失常、（二）咳嗽:

平卧加重[二尖瓣狭窄]—临床表现心瓣膜病16（三）

：支气管静脉破裂：大 呈鲜红色；急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂：咯粉红色 痰；肺泡或支气管粘膜细血管破裂：痰中带血丝；肺梗死：咯暗红色胶稠痰。罕见（四）声音嘶哑

少见，增大的左心房 左喉返神经[二尖瓣狭窄]—临床表现心瓣膜病17临床表现二尖瓣面容：双颧绀红体征18二尖瓣狭窄的心脏体征：第一心音：亢进、开瓣音（瓣叶柔软）减弱、无开瓣音（瓣叶钙化）心尖区杂音：舒张中晚期、隆隆样、局限、常伴震颤--MS最典型的体征临床表现体征19肺动脉高压的心脏体征：P2亢进或

;Graham

Steell杂音胸骨左缘第二肋间、舒张早期、吹风样杂音--肺动脉扩张、相对肺动脉瓣关闭不全所致。临床表现体征20扩大的心脏体征：1.心尖搏动弥散;2.对性区全收缩期吹风样杂音--相关闭不全所致。临床表现体征21一、X线检查：心脏形态改变：轻者心影正常；严重者:左心耳、右室增大，肺动脉段（心腰）突出，称“二尖瓣型心”或“梨形心”。肺淤血、间质性肺水肿[二尖瓣狭窄]—检查心瓣膜病22心瓣膜病23[二尖瓣狭窄]—检查二、心电图1、二尖瓣型P波,左房肥大;2、右室肥大；3、晚期可合并心房颤动。[二尖瓣狭窄]—检查心瓣膜病2425左房增大、双房均增大、右室肥大心电图检查三、超声心动图（UCG）--明确和量化诊断MS的可靠方法（一）M型：二尖瓣前叶活动曲线EF斜率降低，A峰

，呈城垛样改变；二尖瓣后叶与前叶呈同向运动；瓣叶增厚。[二尖瓣狭窄]—

检查心瓣膜病26[二尖瓣狭窄]—检查心瓣膜病27[二尖瓣狭窄]—检查正常与二狭M型曲线心瓣膜病28（二）二维超声心动图：二尖瓣叶回声增粗，反光增强、僵硬；二尖瓣尖粘连，后叶随前叶同向运动；腱索增粗、缩短；左房、右室增大。[二尖瓣狭窄]—

检查心瓣膜病29二尖瓣狭窄[二尖瓣狭窄]—检查二尖瓣狭窄二尖瓣口CDFI31[二尖瓣狭窄]—检查正常二尖瓣口血流频谱流频谱二狭二尖瓣口血心瓣膜病32在所有上述检查中:以UCG最有 价值，其次是X线检查，ECG仅做辅助

。[二尖瓣狭窄]—检查心瓣膜病33心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄最重要的体征；超声心动图检查可确诊。[二尖瓣狭窄]—心瓣膜病34[二尖瓣狭窄]—鉴别经二尖瓣血流增加:相对性二尖瓣狭窄严重二尖瓣反流、左→右

性心脏病、高动力循环（甲亢、贫血等）Austin-Flint杂音—严重主动脉瓣关闭不全左房

瘤：瘤体堵塞、杂音随

变化35[二尖瓣狭窄]—鉴别心瓣膜病正常心尖长轴CDFI主动脉瓣关闭不全心尖长轴CDFI36[二尖瓣狭窄]—鉴别正常2b区M型曲

线

左房粘液瘤M型曲线37[二尖瓣狭窄]—鉴别正常心尖四腔观左房粘液瘤心尖四腔观心瓣膜病38一、心房纤颤：房颤可使心排血量减少20-30%，一旦发生房颤，可诱发或加重心衰。二尖瓣狭窄并快速房颤,应尽快控制心室率或恢复窦性节律。[二尖瓣狭窄]—并发症心瓣膜病39二、心力衰竭：--左房衰竭和右室衰竭左房衰竭，可出现急性肺水肿:

端坐呼吸、粉红色

痰、全肺罗音;当累及右室时，肺淤血症状反而减轻,表现为体循环淤血。[二尖瓣狭窄]—并发症心瓣膜病40三、血栓栓塞：合并房颤者，左房和左心耳处常有血栓形成，一旦脱落 体动脉栓塞（脑动脉栓塞最常见）。[二尖瓣狭窄]—并发症心瓣膜病41四、肺部

：肺淤血、肺顺应性减退、支气管纤毛上皮功能减退，肺间质渗出物成为细菌良好的培养基，加上患者抵抗力低下，故很易呼吸道

.[二尖瓣狭窄]—并发症心瓣膜病42五、

性心内膜炎：较少发生，尤其在严重瓣膜狭窄、增厚和房颤者更为少见。[二尖瓣狭窄]—并发症心瓣膜病43一.一般治疗：（一）预防风湿热复发：长期应用长效青霉素120万U/次，每四周1次。（二）预防

性心内膜炎：（三）避免剧烈活动、限制钠盐摄入。（四）定期随访。[二尖瓣狭窄]—治疗心瓣膜病44二.并发症的处理：（一）心房颤动：1.治疗目的心率和节律的控制：争取恢复和保持窦性心律；满意控制心室率；预防血栓栓塞。心瓣膜病45462.急性发作伴心室率快者：①如血液动力学稳定，可静注西地兰。②如血液动力学不稳定，出现肺水肿、休克、心绞痛或晕厥，应立即电复律。3.慢性房颤：A

符合复律者尽量复律（电复律或药物转复）。复律成功后长期口服抗心律失常药（胺碘酮）--预防或减少复发。复律前3周和成功转复后4周口服抗凝药（华法林）心瓣膜病47B

如不宜复律，或复律后不能维持窦性心律，且心律较快者：①口服β受体阻滞剂控制心室率（静息心室率70次/分，日常活动90次/分）；②如心室率控制不满意，可加用地高辛0.125-0.25mg/天。③如无

症，均应长期使用华法林。心瓣膜病48并发症的处理：（二）急性肺水肿：同急性左心衰竭所至急性肺水肿注意：1.应选用扩小静脉制剂，2.仅在心房颤动伴快速性心室率时静脉注射正性 肌力药。（三）大

：取坐位，剂、速尿以降低肺静脉压。心瓣膜病49单纯MS单纯MS瓣膜弹性差瓣叶钙化腱索

肌受损左心房内血栓严重瓣叶瓣下结构钙化畸形合并明显MI瓣膜弹性好轻重治

疗50人工瓣膜置换术直视分离术闭式分离术二尖瓣球囊成形术三、介入治疗和手术换瓣—根本治疗措施所有有症状的瓣膜性心力衰竭二尖瓣球囊扩张术51人工瓣膜置换术[心脏瓣膜病]二尖瓣关闭不全（mitral

petence）52心瓣膜病[二尖瓣关闭不全]—病因和病理二尖瓣的正常解剖示意图前外侧肌后内侧

肌后三个扇褶前叶腱索53[二尖瓣关闭不全]—病因和病理肌）的结1、二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、构和功能的异常；2、

的结构和功能的异常。54一、二尖瓣瓣叶病变：1、风湿性；2、粘液样变引起的二尖瓣脱垂所至的单纯二尖瓣关闭最常见；部分二尖瓣脱垂为其他遗传性结缔组织病（如Marfan综合征）的临床表现之一。3、性心内膜炎；4、性心脏病心内膜垫缺损并二尖瓣前叶裂[二尖瓣关闭不全]—病因和病理心瓣膜病55二.腱索病变：后天性：风湿性、

、 性心内膜炎。性。三. 肌病变：冠心病心肌梗死是最常见原因。四.二尖瓣环病变：老年钙化和退行性变是常见原因；五.

增大。[二尖瓣关闭不全]—病因和病理心瓣膜病56急性二尖瓣关闭不全常见原因性心内膜炎、

）；性心内膜炎、 、心肌梗瓣叶穿孔（肌断裂（死）；损伤二尖瓣结构；人工瓣损坏。57心瓣膜病[急性二尖瓣关闭不全]—病理生理急性二尖瓣返流左心房容量负荷骤增左房压急剧上升肺动脉高压右心衰竭左房、 容量负荷骤增左室来不及代偿左室舒张末压急剧上升肺淤血，肺水肿59[慢性二尖瓣关闭不全]—病理生理慢性二尖瓣返流左心房容量负荷增加左房顺应性良好，左房明显扩大左房压正常或稍高肺静脉压正常或稍高肺动脉压力正常或稍高无肥厚容量负荷增加左室顺应性良好，产生离心性扩大肥较长期的代偿左心衰竭右心衰竭较长期的代偿，二尖瓣关闭不全：主要累及左心房和最终影响右心。60症状：急性：

轻度--劳力性呼吸严重--急性左心衰、肺水肿、休克慢性：轻度无症状严 流: 1）心排血量减少，突出症状是疲乏，而肺淤血症状出现较晚。2）代偿期长，失代偿期短。心瓣膜病[二尖瓣关闭不全]—临床表现61急性心尖搏动：强有力心

音：P2亢进心尖区第四心音常见心脏杂音:反流性--非全收缩期低调递减型吹风样严重反流--S3和舒张期隆隆样杂音体征62慢性心尖搏动：左下移位心音：S1:正常或减弱；

S2: 增宽S3:严重反流时；喀喇音:二尖瓣脱垂心脏杂音：心尖区、收缩期、吹风样杂音瓣叶挛缩:全收缩期、高调、一贯型二尖瓣脱垂:喀喇音之后、收缩晚期冠心病 肌功能失常:收缩早、中、晚或全期腱索断裂:海鸥鸣或乐音反流严重:短促舒张期隆隆样杂音体征636X线检查急性：心影基本正常、明显肺淤血和肺水肿慢性：左房左室大、左心衰时肺淤血和间质性肺水肿胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以 扩大为主.心尖下沉.侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。心电图急性：正常慢性：多左房左室肥大、少数合并右室大左房大65左室肥大伴劳损.超声心动图（UCG）：M型和二维UCG不能

二尖瓣关闭不全；但可寻找病因当有二尖瓣脱垂时，M型--前叶CD段于收缩期有吊床样下垂，左房、左室大。二维--二尖瓣形态松软肥厚，瓣叶于收缩期脱向左房并超过瓣水平。脉冲式多普勒超声和彩色多普勒血流显像：二尖瓣心房侧和左心房探及收缩期反流束。敏感性高且可半定量反流程度---可二尖瓣关闭不全心瓣膜病66二尖瓣脱垂67正常左室长轴观CDFI二尖瓣关闭不全CDFI二尖瓣关闭不全心瓣膜病68正常二尖瓣口血流频谱心瓣膜病69二尖瓣关闭不全腱索断裂70[二尖瓣关闭不全]—一、急性二尖瓣关闭不全突发呼吸

，心尖区收缩期杂音，X线心影不大而肺淤血明显，有病因可寻（二尖瓣脱垂，急性心肌梗塞，性心内膜炎， ，人工瓣膜置换术后），超声心动图确诊。71[二尖瓣关闭不全]—二、慢性二尖瓣关闭不全心尖区全收缩期吹风样杂音+左心房、增大；UCG可确诊。72心瓣膜病由于心尖区杂音可向胸骨左缘传导，应注意鉴别。一.室间隔缺损二、 关闭不全三、胸骨左缘收缩期杂音：左右室流出道梗阻主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肥厚梗阻性心肌病[二尖瓣关闭不全]—鉴别7374并发症心房颤动体循环栓塞性心内膜炎心力衰竭7576[急性二尖瓣关闭不全]—治疗治疗目的：降低肺静脉压；增加心排出量；纠正病因。内科治疗：一般为术前过渡措施。外科治疗：为根本措施一、内科治疗：1.风湿性心脏病应预防风湿活动、性心内膜炎；无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但应定期随访；处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭。[慢性二尖瓣关闭不全]—治疗心瓣膜病77[二尖瓣关闭不全]—治疗功能不全之前二、外科治疗：是根本措施。应在发生

的施行手术，视需要选择人工瓣膜修复或置换术。心瓣膜病78主动脉瓣狭窄（Aortic

Stenosis，AS）[心脏瓣膜病]79一.性畸形：

性二叶式主动脉瓣最多，孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因、易并发性心内膜炎。二.风湿性心脏病：多合并关闭不全和二尖瓣病变三.老年钙化退行性改变：65岁以上老年人单纯主动脉瓣狭窄的常见病因。钙化从瓣环开始，瓣

尖无粘连和融合。

心瓣膜病[主动脉瓣狭窄]—病因和病理80正常成人:≥3cm2轻度狭窄:＞1.0cm2中度狭窄:0.75-1.0cm2重度狭窄:<0.75cm2或平均跨瓣压差>50mmHg主动脉瓣口面积81心瓣膜病82[主动脉瓣狭窄]—病理生理主动脉瓣狭窄射入主动脉血量降低低血压晕厥左室压力负荷过重左室壁向心性肥厚冠状动脉血流量减少心肌氧耗量增加心绞痛左室扩大左室顺应性降低左室舒张压增高左房压升高、左房肥厚、扩张肺静脉压升高肺淤血呼吸症状：三联征。呼吸 ：出现较晚心绞痛：

运动诱发、心肌缺血引起晕厥：

左心搏出量减少、脑缺血引起、多发生于直立和运动心瓣膜病[主动脉瓣狭窄]—临床表现83严重主动脉瓣狭窄致心肌缺血机制：心肌氧耗增加心肌毛细血管密度相对减少舒张期心腔内压力增高，

心内膜下冠脉舒张期冠脉灌注压下降症状84体征：（一）收缩期杂音：是最重要的体征。典型杂音为主动脉瓣区、副区吹风样、粗燥SM，向颈部传导，常伴震颤。（二）心音：A2减弱或。心瓣膜病[主动脉瓣狭窄]—临床表现8586X线检查：心影正常或左室房扩大。心电图：左房、左室肥大、继发性ST-T改变、传导阻滞等。超声心动图：二维超声确诊，但不能准确定量狭窄程度；多普勒超声可通过测定主动脉瓣的最大血流速度，间接计算出跨瓣压及瓣口面积。心导管检查：左心双腔导管同步测定和主动脉压或单腔导管从左室逐渐外撤至主动脉连续记录压力曲线。和其他检查主动脉瓣狭窄，老年性、二叶式主动脉瓣狭窄87主动脉瓣狭窄，胸骨旁长轴与短轴切面88主动脉瓣狭窄，彩色血流图，连续多普勒89：确诊依靠超声心动图鉴别

：杂音应与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、室缺、左室流出道梗阻疾病、胸骨左缘其它收缩期喷射性杂音区别。和鉴别90心律失常：房颤、传导阻滞、室性心律失常心脏性猝死：1%—3%心力衰竭：左心衰为主性心内膜炎:少见体循环栓塞：少见胃肠道

：15%—25%胃肠血管发育不良并发症91一.内科治疗（一）心绞痛可用硝酸制剂；（二）心衰：

应用利尿剂和作用于小动脉的血管扩张剂。（三）定期复查:无症状轻度--2年复查一次中、重度--6～12个月复查一次心瓣膜病[主动脉瓣狭窄]—治疗92人工瓣膜置换术：主要方法、远期预后好轻中度狭窄+无症状：不手术重度狭窄+无症状:如伴有心脏大、心功不全则手术重度狭窄+有症状: 手术直视下瓣膜分离术:儿童和青少年非钙化

性严重狭窄经皮球囊成形术：不适于手术的严重钙化性狭窄合并心衰患者外科治疗93主动脉瓣关闭不全（Aortic

Insufficiency，AI）心瓣膜病[心瓣膜病]94主动脉根部扩张主动脉瓣疾病性心内膜炎：单纯关闭不全的常见原因性畸形：二叶瓣、室缺粘液样变性

强直性脊柱炎急性性主动脉炎Marfan综合征强直性脊柱炎特发性严重高血压和动脉粥样硬化致动脉瘤性心内膜炎、 、主动脉夹层、人工瓣膜破裂慢性风心病:占2/3、常合并其它损害老年性瓣膜性疾病病因心瓣膜病97[主动脉瓣关闭不全]—病理生理慢性主动脉返流左室舒张末期容量增加左室收缩力增强左室顺应性增加主动脉舒张压降低心绞痛左室、主动脉收缩压增高脉压差增大左室肥厚扩张有效心排血量正常周围血管正常或扩张左室舒张末压增加左房压增加肺静脉压增加呼吸心率正常无症状周围血管体征左室舒张末容量增高急性:1.血液返流至左室 左室容量负荷剧增，左室扩张代偿有限 左室左房舒张末压剧升

急性肺淤血、肺水肿。2.左室心排量下降。[主动脉瓣关闭不全]—病理生理98症状：急性：轻者无症状，重者急性左心衰和低血压。慢性：可多年无症状。最先的主诉为心悸、心前区不适，心绞痛较主动脉瓣狭窄少见有

性头昏，晕厥罕见晚期出现左心衰。[主动脉瓣关闭不全]—临床表现心瓣膜病99血管：

脉压差增大；周围血管体征（点头征、水冲脉、动脉枪击音、杜氏双重杂音、毛细血管搏动征）。心尖搏动：左下移位。心音：

S1减弱，A2减弱。杂音：

主动脉瓣区或副区舒张期递减的高调叹气样杂音，坐位前倾更明显。重度返流时可有Austin-Flint杂音。[主动脉瓣关闭不全]—体征心瓣膜病100急

性血

管：无明显周围血管征心尖搏动：正常心

音：S1减低或P2成分增强,S3常见心脏杂音：较慢性者短而调低临床表现：体征1010和其他检查X线检查急性：心影基本正常、明显肺淤血和肺水肿慢性：左房左室大、左心衰时肺淤血和间质性肺水肿“主动脉瓣心型”--心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，

段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。2超声心动图M型超声：舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动—可靠征象、但敏感度低。多普勒超声：在主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流、敏感性高、计算反流比例判断严重度。二维超声：显示瓣膜和主动脉根部形态，有助确定病因。和其他检查103[主动脉瓣关闭不全]—UCG心瓣膜病AI左室长轴观二尖瓣前叶纤细扑动正常2b区M型曲线104[主动脉瓣关闭不全]—UCG心瓣膜病主动脉瓣关闭不全CDFI正常心尖长轴CDFI105：

典型杂音伴周围血管征可

；超声心动图确诊。鉴别

：主动脉瓣舒张早期杂音在胸骨左缘明显时，应与Graham

Steel杂音鉴别：后者见于相对性肺动脉瓣关闭不全。和鉴别106性心内膜炎:常见室性心律失常:常见心脏性猝死:少见心力衰竭:急性出现早，慢性出现晚并发症107108治疗急性外科治疗:根本措施内科治疗:术前过渡措施降肺静脉压增加心排血量

稳定血流动力学慢性：内科治疗预防和控制定期复查:无症状轻中度—2年复查一次治疗心衰：无症状+左室大—ACEI有症状+左室大—ACEI+利尿剂+洋地黄抗心绞痛抗心律失常治

疗109110慢性：外科治疗应在不可逆的功能不全功能不全发生之前手术治疗方法症状有

有

手术无

检查显示进行性心功能下降

手术检查显示心功能临界值或不恒定

密切随访有

无

先内科治疗，无效则手术和肺动脉瓣疾病Tricuspid

and

Pulmonary

Disease111狭窄(Tricuspid

Stenosis)病

因：风心病最常见病

理：与MS相似，但损害较轻病理生理：1、跨

压差↑，右房压升高→体循环静脉压↑

→体循环淤血2、右室排血量减少112临床表现症状---疲乏，腹胀可并发心房颤动和肺栓塞体征