有关凝血已看较好课件

病例分享

--凝血指标解读广东省人民(rénmín)医院龙怡第一页，共六十页。有关凝血(已看-较好)

病例患者，男性，24岁主诉:头痛伴神志不清9天既往史：无特殊诊治过程(guòchéng)：当地CT示小脑出血。并行血肿清除加脑室外引流。第二页，共六十页。有关凝血(已看-较好)

病例

查体

T38℃；P80bpm；R20bpm；Bp120/70mmHg

GCS411，双肺BS粗，四肢肌张力稍高.带入气切套管，左股静脉(jìngmài)穿刺管第三页，共六十页。有关凝血(已看-较好)病例诊断：

1.小脑出血2.血肿清除加脑室外引流术后处理：完善(wánshàn)检查、评估第四页，共六十页。有关凝血(已看-较好)检验(jiǎnyàn)结果第五页，共六十页。有关凝血(已看-较好)

疑问凝血指标异常的原因？要处理(chǔlǐ)吗？咋处理(chǔlǐ)？接下来还要做什么检查？第六页，共六十页。有关凝血(已看-较好)Ca++传统瀑布(pùbù)式凝血反应模式图血管内皮损伤组织损伤XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤单体交联纤维蛋白A、B肽XIIIXIIIa第七页，共六十页。有关凝血(已看-较好)几种常用的检验(jiǎnyàn)指标血浆凝血酶原时间(PT):

在受检血浆中加入足量的凝血活酶和钙离子,测定血浆凝固所需的时间.是外源性凝血系统常用的筛检试验.参考值:①以直接测定的时间报告(PT):11-13s,超过正常对照3s有意义(yìyì).②以PT的比值报告(PTR)=待测血浆PT值/健康人混合冻干血浆PT;0.85-1.15③以国际标准化比值报告(INR),INR=PTRISI(ISI为氯化钙凝血活酶试剂国际敏感指数)INR0.8-1.5.第八页，共六十页。有关凝血(已看-较好)Ca++传统瀑布(pùbù)式凝血反应模式图血管内皮损伤组织损伤XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤单体交联纤维蛋白A、B肽XIIIXIIIaPT第九页，共六十页。有关凝血(已看-较好)

+TF

磷脂

凝血酶原凝血酶

纤维蛋白原纤维蛋白正常值：11～13秒，相差>对照3秒为异常

意义：先天性或多种凝血因子异常（Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ，依赖Vik因子）检测双香豆素等抗凝药物；抗凝物质(wùzhì)如肝素、FDP

高凝

ⅦⅩⅤ凝血酶原时间(shíjiān)PT第十页，共六十页。有关凝血(已看-较好)几种(jǐzhǒnɡ)常用的检验指标国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）

1、正常参考值：0.8-1.5。

2、临床应用：INR是病人(bìngrén)凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）。同一份在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测的INR值相同，这样，使测得结果具有可比性。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方式。

世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下：预防静脉血栓形成非髋部外科手术前1.5—2.5髋部外科手术前2.0—3.0深静脉血栓形成2.0—3.0治疗肺梗塞2.0—4.0预防动脉血栓形成3.0—4.0人工瓣膜手术3.0—4.0

第十一页，共六十页。有关凝血(已看-较好)几种(jǐzhǒnɡ)常用的检验指标

活化部分凝血酶原时间：APTT

用白陶土激活Ⅺ，Ⅻ，用脑磷质（部分凝血活酶）代替血小板第３因子，测定乏血小板血浆加入钙离子后凝固所需的时间．是内源性凝血系统灵敏和常用的筛检试验．参考值：超过正常对照10s以上有意义．临床意义：①延长见于内源性凝血途径有关因子缺陷，如血友病．病理或生理性抗凝物质(wùzhì)增多如Ⅷ抗体，狼疮样抗凝物，类肝素物质(wùzhì)多．严重的纤维蛋白原，凝血酶原，因子Ⅴ、Ⅹ缺乏等．②缩短见于DIC、长血栓前状态及血栓性疾病．③肝素治疗监测：APTT对血浆肝素的浓度较敏感．维持在正常对照的1.5-3.0倍为宜．第十二页，共六十页。有关凝血(已看-较好)Ca++传统(chuántǒng)瀑布式凝血反应模式图血管内皮损伤组织损伤XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤单体交联纤维蛋白A、B肽XIIIXIIIaAPTT第十三页，共六十页。有关凝血(已看-较好)

磷脂凝血酶原凝血酶

纤维蛋白原纤维蛋白正常值：30～45秒，相差(xiānɡchà)>对照5秒为异常

意义：先天性或多种凝血因子异常（血友病初筛）凝血酶原、纤维蛋白原降低循环抗凝物增多（SLE），检测肝素抗凝药降低见于：高凝

磷脂(línzhī)ⅫⅪⅨⅧⅩⅤ活化部分(bùfen)凝血活酶时间APTT第十四页，共六十页。有关凝血(已看-较好)几种(jǐzhǒnɡ)常用的检验指标血浆纤维蛋白原（FIB）参考值：2-4g/L临床意义：①增高生理应激、妊娠、感染、灼伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症、败血症及某些肿瘤和尿毒症等．②减少见于DIC、原发性纤溶亢进症、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时．第十五页，共六十页。有关凝血(已看-较好)几种常用的检验(jiǎnyàn)指标D-二聚体（D-DI）D-二聚体是交连纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶的特有代谢产物．参考值：0-324ug/L临床意义：

①在DIC时，D-二聚体检测阳性或增高，是诊断DIC的重要依据．②在深静脉血栓形成(xíngchéng)、心肌梗塞、重症肝炎、肺栓塞等血栓性疾病时D-二聚体含量增高

③D-二聚体在继发性纤溶症时增高，而原发性纤溶症时不升高．二者鉴别．④也可作为溶栓治疗的监测指标第十六页，共六十页。有关凝血(已看-较好)A、BC、H纤溶过程(guòchéng)示意图纤维蛋白原纤溶酶（FDP）X、Y、D、EAα极性片段Bβ15-42、1-42凝血酶FXIIIaFPA(Aα1-16)FPB(Bβ1-14)交联纤维蛋白（fdp）X、Y、D、ED一二聚体DD/e、DY/YDYY/DXDΓ一二聚体纤溶酶αP极性片段多聚体第十七页，共六十页。有关凝血(已看-较好)几种常用的实验(shíyàn)指标凝血酶时间（TT）测定原理：TT检测主要反映凝血共同途径纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程中，是否(shìfǒu)存在异常的抗凝现象。意义：凝血酶时间延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在如SLE、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（FDP）增多、如DIC、原发性纤溶等。

凝血酶时间缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在第十八页，共六十页。有关凝血(已看-较好)Ca++传统(chuántǒng)瀑布式凝血反应模式图血管内皮损伤组织损伤XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤单体交联纤维蛋白A、B肽XIIIXIIIaTT第十九页，共六十页。有关凝血(已看-较好)检验(jiǎnyàn)结果第二十页，共六十页。有关凝血(已看-较好)

疑问凝血指标异常的原因？要处理吗？咋处理？接下来还要做什么(shénme)检查？第二十一页，共六十页。有关凝血(已看-较好)值班(zhíbān)医生的处理：复查(fùchá)：FFP200ml第二十二页，共六十页。有关凝血(已看-较好)检验(jiǎnyàn)结果第一张复查(fùchá)第二十三页，共六十页。有关凝血(已看-较好)可能的原因DIC？肝病？广谱抗生素的应用？（维生素K依赖(yīlài)凝血因子缺乏？）？？？？？？第二十四页，共六十页。有关凝血(已看-较好)DIC病理生理(shēnglǐ)的基本特征

凝血酶和纤溶酶的过度生成第二十五页，共六十页。有关凝血(已看-较好)DIC?1存在易致DIC疾病2有以下两项以上临床表现:出血；微循环障碍及休克；栓塞。3实验室检查:同时三项以上异常①血小板<100×109/L；或进行性下降②FIB<1.5g/L或>4g/L或进行性下降③3P阳性或D-DI增高④PT延长或缩短(suōduǎn)3S以上，APTT10S以上⑤AT-Ⅲ活性<60%⑥血浆纤溶酶原抗原300mg/L⑦因子Ⅷ：C<50%（肝病必备）⑧血浆内皮素水平>80ng/L第二十六页，共六十页。有关凝血(已看-较好)第二十七页，共六十页。有关凝血(已看-较好)肝病？肝脏疾病出血表现局部组织损伤或手术(shǒushù)时并发长时间出血凝血象：PT,APTT延长第二十八页，共六十页。有关凝血(已看-较好)获得性依赖(yīlài)维生素K凝血因子异常症摄入减少(jiǎnshǎo)合成障碍吸收不良综合症胆道梗阻口服药物特点：PT显著延长，APTT可延长，TT正常第二十九页，共六十页。有关凝血(已看-较好)获得性凝血因子抑制(yìzhì)物获得性因子抑制(yìzhì)物：APTT延长正常血浆不纠正狼疮样抗凝物质：APTT延长。LA作用于磷脂肝素样抗凝物质：TT显著延长抑制因子Ⅴ，Ⅷ，Ⅹ第三十页，共六十页。有关凝血(已看-较好)

疑问凝血指标异常(yìcháng)的原因？要处理吗？咋处理？接下来还要做什么检查？第三十一页，共六十页。有关凝血(已看-较好)第三十二页，共六十页。有关凝血(已看-较好)200ml的FFP：Ⅷ因子(yīnzǐ)浓度：0.7U/mlFIB400-500mg

例：血友病甲轻度10-15U/kg第三十三页，共六十页。有关凝血(已看-较好)第三十四页，共六十页。有关凝血(已看-较好)病例二患者，男性，19岁.2010-6-21入院主诉:面色苍白1月余既往史：无特殊诊治过程(guòchéng)：6.18血常规WBC30.5×109/L,Hb65g/L,Plt21×109/L骨髓示：AML，M3予维甲酸治疗第三十五页，共六十页。有关凝血(已看-较好)病例(bìnglì)二查体

T37℃；P100bpm,R20bpm；Bp140/68mmHg

神情，贫血貌，胸骨(xiōnggǔ)下段压痛，心肺(-)四肢肌力对称。第三十六页，共六十页。有关凝血(已看-较好)病例(bìnglì)二2010-6-22（第二天）

8：00头晕，无恶心呕吐11：10头痛，呕吐黄绿色胃内容物，呈喷射性呕吐，诉左肢乏力

体查：神清，双侧瞳孔(tóngkǒng)对光反射灵敏，左侧肢体肌张力增高，左侧巴氏征阳性第三十七页，共六十页。有关凝血(已看-较好)检验(jiǎnyàn)结果第三十八页，共六十页。有关凝血(已看-较好)第三十九页，共六十页。有关凝血(已看-较好)第四十页，共六十页。有关凝血(已看-较好)DIC?1存在易致DIC疾病2有以下两项以上临床表现:出血；微循环障碍及休克；栓塞。3实验室检查:同时三项以上异常①血小板<100×109/L；或进行性下降②FIB<1.5g/L或>4g/L或进行性下降③3P阳性或D-DI增高④PT延长(yáncháng)或缩短3S以上，APTT10S以上⑤AT-Ⅲ活性<60%⑥血浆纤溶酶原抗原300mg/L⑦因子Ⅷ：C<50%（肝病必备）⑧血浆内皮素水平>80ng/L第四十一页，共六十页。有关凝血(已看-较好)病例(bìnglì)二诊断：DICAML处理(chǔlǐ)：FFP,PLT,RBC,原发病的治疗第四十二页，共六十页。有关凝血(已看-较好)DIC的处理(chǔlǐ)原发病的治疗(zhìliáo)抗凝治疗血小板及凝血因子的补充治疗其它第四十三页，共六十页。有关凝血(已看-较好)治疗(zhìliáo)目标FIB1—2g/LPLT50×109/L

第四十四页，共六十页。有关凝血(已看-较好)病例(bìnglì)三第四十五页，共六十页。有关凝血(已看-较好)病例(bìnglì)三病史(bìnɡshǐ)舒普深2-25至3-11处理：停药，vitk1

第四十六页，共六十页。有关凝血(已看-较好)病例(bìnglì)三第四十七页，共六十页。有关凝血(已看-较好)血制品的输注第四十八页，共六十页。有关凝血(已看-较好)红细胞输注适应症:

贫血.目的(mùdì)提高携氧能力

慢性贫血Hb＜70g/L

危重病人Hb70g/L~100g/L

第四十九页，共六十页。有关凝血(已看-较好)红细胞输注剂量:1U红细胞由200ml全血分离制备品种的选择

1.浓缩红细胞

2.悬浮(xuánfú)红细胞

3.洗涤红细胞

4.辐照红细胞

5.其它所需红细胞剂量(U)=[期望达到Hb值(g/L)-输前Hb值(g/L)]×体重(kg)×0.08/5第五十页，共六十页。有关凝血(已看-较好)红细胞输注输注效果评估(pínɡɡū)

患者Hb的变化和组织缺氧的改善影响输注效果的因素

红细胞制品的实际含量输注过程病人的情况

第五十一页，共六十页。有关凝血(已看-较好)血小板输注适应症: