幽门螺杆菌的诊治规范课件

幽门(yōumén)螺杆菌第一页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范第二页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范回顾第三页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范中华(Zhōnghuá)医学杂志2005年11月9日第85卷第42期专家论坛．诺贝尔奖离我们(wǒmen)有多远

---pH与Hp研究的启示樊代明第四页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范1975年，第三军医大学有人用庆大霉素等抗菌素治疗溃疡病1978年，北京医科大学的郑芝田教授用痢特灵治疗溃疡病有效(yǒuxiào)，但机制未能明确。邢联平（郑的博士研究生）想从消化道特别是大脑组织中找痢特灵的受体。第五页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范1984年，澳大利亚的Marshall和Warren医生发表了文章，他们用细菌培养的方法从胃病患者(huànzhě)的组织中培养出一种细菌，称幽门螺旋杆菌(helicobacterpylori，Hp)。2005年诺贝尔生理学或医学奖授予了澳大利亚的Marshall和Warren医生第六页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范世界范围(fànwéi)内幽门螺旋杆菌感染的发生率美国(měiɡuó)/加拿大30-40%拉丁美洲(lādīnɡměizhōu)70-90%西欧30-50%非洲70-90%澳大利亚20%亚洲70-80%东欧70-90%第七页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范2001-04年我国Hp学组在全国20个省市40多个中心的大规模自然人群Hp感染(gǎnrǎn)流行病学调查显示：

我国幽门(yōumén)螺旋杆菌的感染率652/993496/746156/247感染率(%)第八页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范成人感染率为40%-90%，平均59%儿童感染率为25%-50%，平均40%平均每年(měinián)以0.5%-1%的速度递增第九页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范所有的H.pylori感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎15%-20%的H.pylori感染者会发展成消化性溃疡H.pylori感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险(fēngxiǎn)较未感染人群增高了2-6倍

H.pylori感染与消化系统(xiāohuàxìtǒng)疾病密切相关

世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床(línchuánɡ)指南——发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2007;12(1):40-52.第十页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范H.pylori感染(gǎnrǎn)和胃癌异型增生(zēngshēng)肠上皮化生萎缩性胃炎(wèiyán)H.Pylori感染慢性胃炎胃癌第十一页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范

H.pylori感染(gǎnrǎn)相关性疾病慢性胃炎消化性溃疡胃癌胃MALT淋巴瘤其他（缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜）×第十二页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范欧洲(ōuzhōu)H.pylori学组1997年MaastrichtI2000年MaastrichtII2005年MaastrichtIII国内外共识(ɡònɡshí)意见我国H.pylori学组1999年海南2003年安徽桐城2007年江西(jiānɡxī)庐山H.Pylori国内外的共识意见研讨会

第十三页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范诊断(zhěnduàn)方法第十四页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范

H.pylori感染的诊断方法(fāngfǎ)：侵入性方法(fāngfǎ)依赖于胃镜活检（胃黏膜组织）快速尿素酶试验(RUT)免疫快速尿素酶试验(IRUT)涂片染色镜检切片染色镜检（免疫组化染色、W-S银染、甲苯胺蓝染色）细菌培养基因检测(jiǎncè)(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)第十五页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范

H.pylori感染的诊断(zhěnduàn)方法：非侵入性方法不依赖内镜检查13C或14C尿素(niàosù)呼气试验(UBT)粪便H.pylori抗原（HpSA）检测（单抗、多抗）血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测基因芯片和蛋白芯片检测第十六页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范常用H.pylori检测(jiǎncè)方法的敏感性和特异性检测项目敏感性（%）*特异性（%）*RUT88~9888~98UBT90~9989~99HpSA89~9687~94血清H.pylori抗体88~9986~99细菌培养70~92100组织切片染色93~9995~99*因技术(jìshù)方法、试剂和仪器不同，结果可有差异第十七页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范

H.pylori现症感染的诊断(zhěnduàn)标准1.胃粘膜组织RUT、组织切片染色、细菌培养三者任一项阳性2.13C或14C-UBT阳性3.HpSA检测（单克隆法）阳性4.血清(xuèqīng)H.pylori抗体阳性提示曾经感染，从未治疗者视为现症感染第十八页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范

H.pylori感染根除(gēnchú)的诊断标准在根除治疗结束至少4周后进行：1.13C或14C-UBT阴性(yīnxìng)者（证据等级1b）2.HpSA检测（单克隆法）阴性（证据等级1b）3.基于胃窦和胃体两部位取材的RUT均阴性（证据等级2b）第十九页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范

H.pylori诊断(zhěnduàn)方法使用注意事项1使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查唾液及尿液中H.pylori抗体检测适用于儿童H.pylori感染的流行病学调查血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎(wèiyán)、近期或正在使用PPI或抗生素第二十页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范

H.pylori诊断方法(fāngfǎ)使用注意事项2以下情况出现(chūxiàn)H.pylori检测阴性时，应高度怀疑是假阴性：1.胃黏膜有活动性炎症2.活动性消化性溃疡患者排除NSAID因素后

3.不同时间或多种方法检测可取得更可靠的结果第二十一页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范H.pylori感染根除治疗(zhìliáo)适应证

第二十二页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范H.Pylori阳性的下列疾病必须支持不确明消化性溃疡病√胃MALT淋巴瘤√早期胃癌术后√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂√计划长期使用NSAIDs√慢性胃炎伴消化不良症状√胃癌家族史√特发性血小板减少性紫癜（ITP)√不明原因的缺铁性贫血（IDA)√其他H.pylori相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier)√个人强烈要求治疗者√第二十三页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范H.pylori根除治疗(zhìliáo)方案

第二十四页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范理想的治疗(zhìliáo)方案1.Hp感染根除率≥90%2.溃疡愈合迅速，症状(zhèngzhuàng)消失快3.病人依从性好4.不产生耐药性5.疗程短，治疗简便6.价格便宜第二十五页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范AddYourTitle三联疗法(liáofǎ)PPI/RBC+两种抗生素抗生素主要(zhǔyào)包括阿莫西林（A）克拉霉素（C）甲硝唑（M）四环素（T）呋喃唑酮（F）四联疗法(liáofǎ)PPI+B+两种抗生素抗生素主要包括甲硝唑（M）四环素（T）呋喃唑酮（F）第二十六页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范幽门(yōumén)螺杆菌耐药率流行病学调查甲硝唑69.7%克拉(kèlā)霉素37.8%左氧氟沙星36.4%阿莫西林4.9%痢特灵3.7%四环素2.3%北京(běijīnɡ)、上海、广州、武汉（562株细菌）第二十七页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范AddYourTitle

PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5)+A(1.0)PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5)+M(0.4)/F(0.1)一线(yīxiàn)治疗方案（初治）第二十八页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范推荐的根除(gēnchú)幽门螺杆菌方法四环素呋喃唑酮铋剂+PPI四环素阿莫西林呋喃唑酮甲硝唑克拉(kèlā)霉素阿莫西林左氧氟沙星阿莫西林第二十九页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范奥美拉唑克拉(kèlā)霉素+阿莫西林136例Hp阳性(yángxìng)患者PPI标准(biāozhǔn)三联含铋剂四联奥美拉唑克拉霉素阿莫西林+枸橼酸铋钾四联组根除率显著高于三联组湘雅医院2009.7-2010.173.02%88.71%第三十页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范埃索美拉唑克拉(kèlā)霉素阿莫西林丽珠得乐152例Hp阳性(yángxìng)患者对照组四联10天组四联7天及10天组高于对照组，但无统计学意义(yìyì)湘雅医院2011.3-2012.287.5%93.62%四联7天组埃索美拉唑呋喃唑酮阿莫西林丽珠得乐埃索美拉唑呋喃唑酮阿莫西林丽珠得乐88.89%第三十一页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范幽门(yōumén)螺杆菌根除治疗全国多中心研究

PP分析根除率%三联疗法7天83.5（96/115）三联疗法10天89.6(95/106)四联疗法7天87.9（102/116）四联疗法10天96.6（114/118）根除(gēnchú)率四联高于三联四联10天高于7天第三十二页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范铋剂（枸橼酸铋钾）安全性的荟萃分析表明：在根除Hp治疗中，含铋剂的方案与不含铋剂方案相比(xiānɡbǐ)，除粪便黑色（铋剂颜色）有差异外，其余并无差异，提示短期服用（1-2周）铋剂有很高的安全性。我国可普遍获得铋剂，要充分利用这一优势。第三十三页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范在前5天的诱导期中应用

在接下来的5天中应用意大利学者对300里患者随机双盲研究现示10日序贯疗法(liáofǎ)Hp根除率（89%）明显高于传统三联疗法(liáofǎ)（77%）序贯疗法(liáofǎ)PPI常规(chángguī)剂量Bid+阿莫西林1000mgBidPPI常规剂量Bid+克拉霉素500mgBid+替硝唑500mg三联10日第三十四页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范左氧氟沙星三联疗法(liáofǎ)含左氧氟沙星三联疗法作为二线治疗左氧氟沙星耐药率在上升(shàngshēng)青霉素过敏是，可与PPI，克拉霉素联用标准(biāozhǔn)剂量PPI阿莫西林1000mgBid左氧氟沙星500mgBid第三十五页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范Maastricht-4共识提出：根除(gēnchú)Hp治疗后，无并发症的十二指肠溃疡，不推荐延长PPI抑酸治疗胃溃疡和有并发症的十二指肠溃疡，仍需延长PPI治疗第三十六页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范2次治疗(zhìliáo)失败后推荐的意见需评估再次(zàicì)根除治疗风险-获益比胃MALT淋巴瘤有并发症的消化性溃疡(kuìyáng)胃体为主的重度萎缩性胃炎获益较大方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因的基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。第三十七页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范

说明1鉴于H.pylori耐药菌株增加，三联疗法对H.pylori的根除率下降，在克拉霉素耐药率高于15％-20％，或甲硝唑耐药率高于40％的地区，选用T/F/L为提高H.pylori根除率，避免继发耐药，可以将四联疗法作为(zuòwéi)一线治疗方案适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程第三十八页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范四联疗法仍为首选，再次治疗(zhìliáo)应视初次治疗(zhìliáo)的情况而定，尽量避免重复初次治疗(zhìliáo)时的抗生素。较大剂量甲硝唑（0.4tid）可克服其耐药，四环素耐药率低，两者价格均较便宜，与PPI和铋剂组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。呋喃唑酮耐药率低，疗效较好，但要注意药物的不良反应。疗程7、10、14

说明2第三十九页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范

说明3对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：1.了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因2.根据药敏试验结果选择抗生素3.根据患者以前治疗所有药物选择抗生素4.序贯治疗对H.pylori根除失败者有较好的根除率5.推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等6.对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），让细菌恢复(huīfù)对药物的敏感性，以提高根除率第四十页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范说明4严格掌握H.pylori根除适应证，选用正规、有效的治疗方案(fāngàn)，避免单一抗生素治疗是减少耐药的首要措施根据2007年庐山会议共识意见H.pylori根除适应证推荐的治疗方案进行规范的治疗加强基层医生对H.pylori治疗知识的普及与更新第四十一页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范提高初治的成功率（四联、序贯）对初治失败者,应改用补救疗法或替代方案尽量避免使用咪唑类药物，可改用新的药物,如呋喃唑酮、左旋氧氟沙星等（了解当地的细菌耐药情况）如果患者(huànzhě)既往治疗中曾经用过甲硝唑或克拉霉素，在再次治疗时应注意选择,尽量避免使用有条件的单位治疗前先作药敏,据结果选择有效抗生素减少H.pylori耐药发生(fāshēng)的对策第四十二页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范研制H.pylori疫苗，使HP感染的免疫防治(fángzhì)成为现实

开发抗HH.pylori的新药(xīnyào)，包括中药对策减少H.pylori耐药发生(fāshēng)的对策第四十三页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范谢谢第四十四页，共六十二页。发现人：巴里。马歇尔（BarryJ．Marshall）和罗宾。沃伦（J．RobinWarren）（由此二人获得2005年的诺贝尔生理学或医学奖）

◆发现故事1979年，病理学医生Warren在慢性胃炎患者的胃窦黏膜组织切片上观察到一种弯曲状细菌，并且发现这种细菌邻近的胃黏膜总是有炎症存在，因而意识到这种细菌和慢性胃炎可能有密切关系。

1981年，消化科临床医生Marshall与Warren合作，他们以100例接受胃镜检查及活检的胃病患者为对象进行研究，证明这种细菌的存在确实与胃炎相关。此外他们还发现，这种细菌还存在于所有十二指肠溃疡患者、大多数胃溃疡患者和约一半胃癌患者的胃黏膜中。

经过多次失败之后，1982年4月，Marshall终于从胃黏膜活检样本中成功培养和分离出了这种细菌。为了进一步证实这种细菌就是导致胃炎的罪魁祸首，Marshall和另一位医生Morris不惜喝下含有这种细菌的培养液，结果大病(dàbìnɡ)一场。

基于这些结果，Marshall和Warren提出幽门螺杆菌涉及胃炎和消化性溃疡的病因学。1984年4月5号，他们的成果发表于在世界权威医学期刊《柳叶刀》（lancet）上。成果一经发表，立刻在国际消化病学界引起了轰动，掀起了全世界的研究热潮。世界各大药厂陆续投巨资开发相关药物，专业刊物《螺杆菌》杂志应运而生，世界螺杆菌大会定期召开，有关螺杆菌的研究论文不计其数。通过人体试验、抗生素治疗和流行病学等研究，幽门螺杆菌在胃炎和胃溃疡等疾病中所起的作用逐渐清晰，科学家对该病菌致病机理的认识也不断深入。

2005年10月3日，瑞典卡罗林斯卡研究院宣布，2005年度诺贝尔生理学或医学奖授予这两位科学家以表彰他们发现了幽门螺杆菌以及这种细菌在胃炎和胃溃疡等疾病中的作用。第四十五页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范治疗现状的了解(liǎojiě)：检索12种杂志中华消化(xiāohuà)杂志中华消化内镜杂志世界华人消化杂志临床消化病杂志胃肠病学胃肠病学肝病学杂志中华内科杂志实用内科杂志中国内镜杂志临床内科杂志中国中西医结合(jiéhé)杂志中国中西医结合脾胃杂志第四十六页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范治疗(zhìliáo)现状的了解：检索内容时间:2000年-2007年内容:慢性(mànxìng)胃炎治疗性研究的文章数量:共检索出484篇其中：涉及H.pylori治疗文献119篇（24.6%）第四十七页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范68篇（57.1%)单纯西药根除29篇（24.4%）单纯中药根除22篇（18.5%)中西医结合治疗现状的了解(liǎojiě)：检索结果第四十八页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范发现存在(cúnzài)的问题（1）根除方案中按“共识标准”根除H.pylori的文章有38篇占H.pylori根除文章总数的31.9%(38/119）占单纯(dānchún)西药根除H.pylori文章的55.9%(38/68)

第四十九页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范发现(fāxiàn)存在的问题（2）H.pylori根除的适应证掌握不严且过滥符合“共识(ɡònɡshí)意见”的总篇数为15篇(12.6%）2000～2004：9篇，占同期文献比：8.1%2005～2007：6篇，占同期文献比：75%第五十页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范发现存在(cúnzài)的问题（3）中药治疗H.pylori随意与抗生素合用单纯用中药缺乏正规的基础实验研究缺乏好的临床(línchuánɡ)随机对照设计来证实所选的中药确有抗H.pylori作用极易造成H.pylori的耐药第五十一页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范问题(wèntí)的严重性第五十二页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范后来全世界的消化病专家都发现其与溃疡病的发生(fāshēng)、难治和复发相关。通过用抗菌素可以治愈溃疡病，且复发率显著下降，并发症也显著减少。第五十三页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范修改后：

解决了临床医师(yīshī)的难题目前国内一些医院和单位将H.pylori的检测作为体检项目之一经该途径检出的H.pylori感染者成为临床医师的处理(chǔlǐ)难题:如给予根除治疗,则不符合共识适应证;如不予治疗,今后发生较严重的H.pylori相关性疾病(如消化性溃疡及其并发症、胃癌)是谁的责任?将符合条件的“个人要求治疗”者作为根除适应证就解决了这一问题第五十四页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范首次明确胃肠外疾病作为(zuòwéi)治疗适应症缺铁性贫血特发性血小板减少(jiǎnshǎo)性紫癜第五十五页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范H.pylori感染可能(kěnéng)引起缺铁性贫血（IDA）H.pylori所致IDA可能的发病机制(jīzhì)包括：继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低；由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗；根除H.pylori可逆转无症状胃炎病人的IDA并提高口服铁吸收。第五十六页，共六十二页。幽门螺杆菌的诊治规范H.pylori感染引起特发性血小板减少(jiǎnshǎo)性紫癜（ITP）与对照组相比(xiānɡbǐ)，ITP病人具有高的H.pylori感染率有资料证实：在一部分ITP病人中，根除H.pylori可以诱导明显的血小板应答无法解释的IDA和ITP病人，建议行H.pylori感染的检查和治疗