胰岛素泵中大剂量向导指导课件

Paradigm®

快易达712胰岛素泵中

大剂量(jìliàng)向导介绍

(BolusWizard)

第一页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导从经验中体会(tǐhuì)挑战国内胰岛素泵治疗的丰富经验(jīngyàn)：开展泵治疗近10年糖尿病患者降糖治疗的有力武器

经验(jīngyàn)与挑战第二页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导从经验中体会(tǐhuì)挑战

设置(shèzhì)基础、大剂量----凭经验第三页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导Bolus:

剂量大时低血糖

剂量小时(xiǎoshí)高血糖

追加量小－无效

追加量大－低血糖泵治疗(zhìliáo)中病人和医生面临的困难第四页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导谁能帮助(bāngzhù)我们?

BolusWizard智者老师顾问向导聪明(cōngmíng)的魔术师大剂量向导计算器大剂量(jìliàng)向导--BOLUSWIZARD第五页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导我们(wǒmen)需要boluswizard吗？医生需要的胰岛素泵：智能化的胰岛素泵…减少“估算”的错误缩短摸索的过程血糖控制更满意…患者(huànzhě)需要的胰岛素泵：操作简单个体化治疗更容易大剂量(jìliàng)向导计算器快易达712胰岛素泵：全新一代胰岛素泵，提供我们所需要…第六页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导大剂量(jìliàng)向导计算器目前血糖水平(shuǐpíng)控制目标血糖水平摄入碳水化合物量胰岛素敏感系数碳水化合物系数体内剩余活性胰岛素量大剂量计算基于(jīyú)的6个参数:第七页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导专利的大剂量(jìliàng)向导计算器功能每天最多达8段的预先个性化的设置,确保计算准确控制目标血糖水平(shuǐpíng)碳水化合物系数(InsulinCarboRatio,ICR)胰岛素敏感系数(InsulinSensitivityFactor,ISF)第八页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导胰岛素敏感(mǐngǎn)系数(ISF)－1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800法则

（速效胰岛素）1500法则

（常规胰岛素）2090mg/dl75mg/dl2572mg/dl60mg/dl3060mg/dl50mg/dl3551mg/dl43mg/dl4045mg/dl38mg/dl5036mg/dl30mg/dl6030mg/dl25mg/dl7524mg/dl20mg/dl10018mg/dl15mg/dlAdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.第九页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导日期血糖（mmol/L)胰岛素早餐午餐晚餐睡前3AM早餐大剂量中餐大剂量晚餐大剂量基础率补充大剂量全天总量前后前后前后19/111.811.68.36.37.76.16.36u4u4u0:00-0:000.6u/h28.4u20/15.810.95.4138.910.315:001.7u计算方法：假设理想(lǐxiǎng)中餐后2小时血糖值(Y)=8mmol/L

X(ISF)=1500/28.4/18≈2.9mmol/L则：补充剂量=(BG-Y)/X=(13-8)/2.9≈1.7u1800/1500法则(fǎzé)举例第十页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导碳水化合物的系数(xìshù)

Insulin-to-CarbohydrateRatio(ICR)500法则(速效胰岛素,Lispro/Aspart)450法则(短效胰岛素,RI)定义:1单位胰岛素所涵盖(hánɡài)的碳水化合物量使用诺和锐（Aspart:）500TDD每日胰岛素总量(basalrate+bolus)=

gm/u使用常规胰岛素（R）:450TDD每日胰岛素总量(basalrate+bolus)=

gm/u第十一页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导碳水化合物系数(xìshù)(ICR)

－500/450法则每日胰岛素总量TDD500法则

（速效胰岛素）450法则（常规胰岛素）202523252018301715351413401311501096088AdaptedfromPocketPancreas,Copyrightc1994,DiabetesServices,Inc.第十二页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导定义餐前大剂量(Bolus)用来处理(chǔlǐ)食物中的葡萄糖使其进入骨骼肌的胰岛素。校正剂量胰岛素(CorrectionBolus)控制餐前或两餐间高血糖时需要补充的胰岛素。第十三页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导医师经验(jīngyàn)的大剂量估算估算的大剂量值=上一天(yītiān)本餐bolus+

校正估算值

（当前(dāngqián)血糖值–目标血糖值）胰岛素敏感系数估算的大剂量可能偏大，低血糖？第十四页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导大剂量向导(xiàngdǎo)估算的Bolus值估算的大剂量值=就餐(jiùcān)估算值 + 校正估算值*

（当前血糖值–目标(mùbiāo)血糖值）胰岛素敏感系数食物碳水化合物系数*需考虑活性胰岛素第十五页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导大剂量(jìliàng)向导计算器操作步骤将血糖值和/或食物量（以克或交换份计量的碳水化合物）输入泵内“大剂量向导”根据目标血糖值、碳水化合物系数、胰岛素敏感系数及以前输注的大剂量剩余的活性胰岛素，计算出胰岛素剂量估计值高血糖水平也可以通过输入血糖值而得到(dédào)校正第十六页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导大剂量计算(jìsuàn)基于预先个性化设置您输入的数据目前血糖水平(shuǐpíng)

和/或

摄入碳水化合物量体内剩余活性胰岛素量第十七页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导专利(zhuānlì)的大剂量向导计算器能够简化糖尿病的管理减少大剂量计算错误减少输注补充大剂量次数帮助(bāngzhù)防止胰岛素累积效应GrossTM,KayneD,KingA,RotherC,JuthS.ABolusCalculatorisanEffectiveMeansofControllingPostprandialGlycemiainPatientsonInsulinPumpTherapy.DiabetesTechnology&Therapeutics2003;5(3):365-369第十八页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导活性胰岛素定义(dìngyì)已经输注到体内的、尚未被代谢清除(qīngchú)的在细胞水平仍有降血糖作用的Bolus胰岛素。第十九页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导胰岛素累积(lěijī)定义胰岛素累积（InsulinStacking）在使用补充大剂量校正高血糖时，体内(tǐnèi)仍有显著的残余活性胰岛素量。第二十页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导Lispro/Aspart不同(bùtónɡ)时间

点活性胰岛素（％）在2小时(xiǎoshí)40分时51%of胰岛素仍有活性第二十一页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导此时小王应该补充(bǔchōng)多少校正大剂量来克服高血糖?临床举例小王,18岁，男性(nánxìng)，1型糖尿病，使用CSII治疗，他的

碳水化合物系数 10克/1单位

胰岛素敏感系数 30mg/dL/1单位 目标血糖值120mg/dL在自助餐上，他预估可能摄入的碳水化合物为100克，因此他给了10个单位的餐前大剂量（正常波）2小时后测血糖为240mg/dL

第二十二页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导当前血糖为240mg/dL

为纠正当前的高血糖他的补充剂量(jìliàng)应该为

(240-120)/30=120/30=4单位(胰岛素敏感系数为30mg/dL/1单位目标血糖值120mg/dL）校正(jiàozhèng)剂量的胰岛素是否正确？临床(línchuánɡ)举例第二十三页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导012345678胰岛素剩余(shèngyú)%2040608010002小时后，小王还有63%的胰岛素未发挥作为;10单位X0.63=6.3单位剩余(shèngyú).如果1单位胰岛素能降低30mg/dL血糖,6.3单位胰岛素可降低他的血糖189mg/dL.如果没有额外的胰岛素，小王的最终血糖将会是240–189=51mg/dL.时间(shíjiān)：小时第二十四页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导胰岛素累积(lěijī)因此，小王(xiǎowánɡ)已经多给了胰岛素了，如果再给补充剂量的话将会更快的导致低血糖。但是，我们之所以没有遇到那么多低血糖的原因是往往在所有胰岛素发挥作用之前我们又进餐了或是吃零食了。第二十五页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导胰岛素累积(lěijī)如果他餐后4小时测血糖为240mg/dL该如何办呢?正常的补充大剂量应该(yīnggāi)为4个单位，那还有多少活性胰岛素呢?第二十六页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导0123456782040608010004小时后，小王仍剩余22%的活性胰岛素;10单位X0.22=2.2单位.他实际需要的补充(bǔchōng)大剂量应该是4.0单位补充量–2.2单位剩余量=1.8单位胰岛素剩余(shèngyú)%第二十七页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导主要面临(miànlíng)的问题迄今为止，在我们的临床实践中并未考虑活性胰岛素的存在。而活性胰岛素的计算是非常复杂的，如果没有(méiyǒu)帮助，几乎不可能很精确的估算活性胰岛素的残余量。第二十八页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导低估摄入的碳水化合物量导致餐后血糖升高输注太多的补充胰岛素来克服餐后高血糖值并最终导致低血糖目前用于避免计算“胰岛素累积”的传统方法传统方法(如：预估每小时消耗大剂量胰岛素25%或只使用(shǐyòng)常用量的50%)“保守”的方法(如：调高餐后血糖控制目标)计算大剂量(jìliàng)最常见的错误:第二十九页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导计算(jìsuàn)活性胰岛素---猜测法通常(tōngcháng)计算活性胰岛素的方法常常根据经验来猜测—根据胰岛素浓度峰值和线性消除来推算。如：显示速效胰岛素剩余量：（预估每小时消耗大剂量胰岛素30%） -1小时–70%剂量未起作用 -2小时–40%剂量未起作用 -3小时–10%剂量未起作用 -4小时–0%剂量未起作用第三十页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导如果餐后2小时血糖高了,则病人追加补充剂量来克服餐后高血糖我们知道很多病人(甚至很多医生)不能很精确(jīngquè)的计算补充剂量许多病人不会使用这种复杂的方法!计算(jìsuàn)活性胰岛素……？第三十一页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导药代动力学(PK)和药效学(PD)的比较(bǐjiào)药代动力学：输注以后，在一段时间人体内对胰岛素的作用；一般与胰岛素在血液中达到达“峰值”水平的速度相关，即胰岛素在血液中出现的速度有多快。药效学：胰岛素如何影响人体的研究；一般与胰岛素具有降糖效应的时间长短有关，即胰岛素在细胞水平实际降低血糖值需要多长时间(更准确)。过去(guòqù)总认为胰岛素活性只与达峰时间或动力学相关,因此会简单认为剩余胰岛素是线性递减曲线.PK≠PD第三十二页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导使用科学的方法来计算体内(tǐnèi)

活性胰岛素的（体内(tǐnèi)累积）量我们希望帮助病人避免使用过量的胰岛素过度校正餐后高血糖我们需要知道胰岛素在体内怎样、何时、在哪里起作用(zuòyòng)胰岛素吸收胰岛素分布胰岛素作用以科学研究提供的数据计算随时间的推移还残留多少活性胰岛素药代动力学药效学第三十三页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导NovoLog®vsHumalog®

药代动力学数据(shùjù)3003502502001501005001234567NovoLog®Humalog®FreeInsulin(pmol/L)Time(hours)Hedman,DiabetesCare2001;24(6):1120-21第三十四页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导胰岛素活性随时间(shíjiān)的变化0100200300400500600700012345678速效(sùxiào)型常规(chángguī)型胰岛素的活性(GIR)时间(小时)胰岛素药效学数据AdaptedfromHenryR:DiabetesCare1999第三十五页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导药代动力学和药效学的比较(bǐjiào)DatafromMudaliaretalDiabetesCare1999,

p.1501时间(shíjiān)(分钟)020406080100120060120180240300360胰岛素药代动力学胰岛素药效学峰值(fēnɡzhí)百分比InsulinAspart第三十六页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导为什么我们(wǒmen)使用药效学在大剂量向导中,我们(wǒmen)更关注活性胰岛素的药效学利用Mudaliar等研究的活性胰岛素曲线来计算体内活性胰岛素剩余量更安全和科学的方法最终(zuìzhōnɡ)结果:更好的控制血糖,更少的低血糖发生率!第三十七页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导活性胰岛素与时间的关系(guānxì)曲线020406080100012345678速效(sùxiào)型常规(chángguī)型残留量百分比时间(小时)DatafromMudaliaretalDiabetesCare1999,

p.1501第三十八页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导影响(yǐngxiǎng)活性胰岛素因素儿童–在儿童中活性胰岛素持续时间较短.而且个体差异很大,要解决此问题,你必须减少活性胰岛素量运动(yùndòng)

–运动能使活性胰岛素量持续时间缩短个体化治疗–通过CGMS测量血糖来判断胰岛素作用持续时间第三十九页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导向导:跟踪所有(suǒyǒu)的大剂量

食物大剂量

补充大剂量所有的大剂量胰岛素都被计为“活性胰岛素”基础(jīchǔ)量胰岛素没有作为“活性胰岛素”被跟踪只对高血糖估计补充大剂量时，考虑了活性胰岛素。只计算(jìsuàn)食物大剂量时，

不考虑活性胰岛素。手工大剂量&大剂量向导了解大剂量向导跟踪系统第四十页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导

食物大剂量碳水化合物碳水化合物系数(xìshù)ICR

校正大剂量(不考虑）当前血糖值目标血糖值敏感系数

ISF活性胰岛素（无）

估计出的大剂量例如(lìrú):60克 ICR1:1560

=4单位

15例如(lìrú):血糖值:5.5毫摩尔/升目标值:5.5毫摩尔/升ISF:2.7估计大剂量: 4单位三个组成部分大剂量向导使用示例血糖水平位于目标值（正常血糖）第四十一页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导

食物大剂量碳水化合物碳水化合物系数ICR

校正大剂量当前(dāngqián)血糖值目标血糖值敏感系数

ISF活性胰岛素（无）

估计出的大剂量例如(lìrú):60克 ICR1:15例如(lìrú):血糖值:10.9毫摩尔/升目标值:5.5毫摩尔/升ISF:2.7估计大剂量: 6单位三个组成部分大剂量向导使用示例血糖水平高于目标值（高血糖）60

=4单位

1510.9-5.5

=2

单位

2.7第四十二页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导

食物大剂量碳水化合物碳水化合物系数ICR

校正(jiàozhèng)大剂量当前血糖值目标血糖值敏感系数

ISF活性胰岛素（无）

估计出的大剂量例如(lìrú):60克 ICR1:15例如(lìrú):血糖值:4.2毫摩尔/升目标值:5.5毫摩尔/升ISF:2.7估计大剂量: 3.5单位三个组成部分大剂量向导使用示例血糖水平低于目标值60

=4单位

15如果当前血糖值低于目标血糖值，则胰岛素校正部分会减少总估算值。4.2-5.5

=-0.5

单位

2.7第四十三页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导

食物大剂量碳水化合物ICR

校正大剂量当前血糖值敏感(mǐngǎn)系数

ISF目标血糖值

活性胰岛素

估计大剂量例如(lìrú):0克 ICR1:100=0.0u10活性胰岛素: 1.4u饭后2小时(xiǎoshí)的活性胰岛素对高血糖进行校正。不进食。了解大剂量向导跟踪系统只对高血糖进行估计校正剂量时，考虑了活性胰岛素!例如:血糖值:10.9毫摩尔/升 ISF:2.7目标值:5.510.9-5.5

=2

单位

2.7估计大剂量: 0.6u第四十四页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导

食物大剂量碳水化合物碳水化合物系数ICR

校正(jiàozhèng)大剂量当前血糖值目标血糖值敏感系数ISF活性胰岛素

估计出的大剂量例如(lìrú):60克 ICR1:10例如(lìrú):血糖值:10.9毫摩尔/升

目标血糖值:5.5ISF:2.7活性胰岛素: 估计大剂量: 3u单位6单位三个组成部分了解大剂量向导跟踪系统活性胰岛素超过校正剂量如果活性胰岛素量超过校正量估计值，则将估计值的校正部分变为

“0”。60

=6单位

1010.9-5.5

=2

单位

2.7第四十五页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导例如(lìrú):60克 ICR1:10活性胰岛素: 估计(gūjì)大剂量: 1.0u

5.6

u食物大剂量

碳水化合物ICR校正(jiàozhèng)大剂量当前血糖值敏感系数ISF目标血糖值活性胰岛素估计大剂量只在高血糖时考虑活性胰岛素，防止矫枉过正当血糖值小于目标血糖值时的餐前大剂量了解大剂量向导跟踪系统60

=6单位

10例如:血糖值:4.4毫摩尔/升目标值:5.5毫摩尔/升 SF:2.74.4-5.5

=-0.4u2.7第四十六页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导向导不会让患者输注大剂量–

即使他准备进餐(jìncān)。

但是,该患者可以:手动输注大剂量,或可以选择使用大剂量向导 -输入空白血糖值 -输入碳水化合物(减少10–15克)

-允许向导估计大剂量值。注释(zhùshì):如果血糖值低于 3.9毫摩尔/升了解大剂量(jìliàng)向导逻辑MiniMed低血糖只有血糖正常时才能输注大剂量请治疗低血糖,监测血糖值胰岛素泵屏幕显示第四十七页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导

食物大剂量(jìliàng)

碳水化合物ICR

校正大剂量

当前血糖值敏感系数ISF

目标血糖值活性胰岛素

估计大剂量例如(lìrú):60克 ICR1:1060

=6.0u10例如(lìrú):血糖值:3.5毫摩尔/升 SF:2.7目标值:6.6估计大剂量:

4.9

U当血糖值小于3.9毫摩尔/升时手动输注大剂量了解大剂量向导逻辑3.5-6.6

=-1.1u2.7第四十八页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导关于(guānyú)活性胰岛素的全部信息在泵内公式设置特定时间范围内输注Bolus时，考虑了活性胰岛素

。活性胰岛素只能减小Bolus估计值的校正部分，而不影响食物部分。如果当前血糖值低于目标(mùbiāo)血糖值，则胰岛素校正部分会减少总估算值。如果活性胰岛素量超过校正量估计值，则将估计值的校正部分变为

“0”。当血糖值不高于目标值时摄取食物，就不考虑活性胰岛素,虽然活性胰岛素仍然会显示在

“估计的详细信息”显示屏上。如果估算值超过最大剂量限制，则泵会给出提示而不会超过限制如果使用者修改而使双波大剂量输注的剂量小于估算值，则先减少方波部分使用活性胰岛素概念是为了防止本次估算的大剂量(jìliàng)的过量输注，建立保守的大剂量(jìliàng)估计值!第四十九页，共五十五页。胰岛素泵中大剂量向导指导临 床 举 例一个45岁的中年男子佩戴

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