2020年中医内科主治医师资格笔试相关专业实践能力考点解析 (11)：症状学

诊断学基础——第一单元症状学目录CONTENTS（一）症状学（二）问诊（三）检体诊断（四）实验诊断（五）器械检查（六）影像诊断1.发热2.胸痛3.腹痛4.咳嗽与咯痰5.咯血6.呼吸困难7.发绀8.水肿9.恶心与呕吐10.呕血与黑便11.腹泻12.黄疸13.皮肤黏膜出血14.抽搐15.意识障碍概念症状：患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。体征：医师通过体格检查发现的异常征象。细目一发热要点：1.发热的病因2.发热的临床表现3.发热的问诊要点概念：正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。（一）发热的病因1.感染性发热各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等。抗原抗体反应：风湿热、药物热、结缔组织病。内分泌代谢障碍：甲亢、严重脱水。皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞癣、慢性心衰。体温调节中枢功能失常：中暑、脑出血等。植物神经功能紊乱：产热大于散热所致。发热的临床分度低热37.5～38℃中等度热38.1～39℃高热39.1～41℃超高热41℃以上热型及临床意义发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型（fevertype）。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。1.稽留热39～40℃。24小时波动范围不超过1℃。常见于肺炎链球菌肺炎及伤寒高热期。2.驰张热＞39℃。波动范围＞2℃常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。3.间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4.波状热体温渐升至39℃或以上，数天后渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。5.回归热体温骤升至39℃以上，持续数日后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续几天后规律地交替一次。见于回归热、霍奇金病6.不规则热发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。体温曲线常见疾病稽留热＞39℃，波动：1℃弛张热＞39℃，波动：2℃肺炎链球菌性肺炎、伤寒高热期败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症高热期（替h）与无热期（d）交疟疾、急性肾盂肾炎间歇热回归热骤升骤降，各持续几天波状热渐高渐降回归热、霍奇金病布氏杆菌病发热的问诊要点病史：有无传染病接触史、疫区史、手术史、职业特点等。临床特点：起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；伴随症状临床常见疾病见于肺炎球菌肺炎、败血症、急性溶血性疾病、急性胆囊炎、疟疾等伴寒战伴头痛、呕吐或昏常见与乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、脑出血、蛛网迷膜下腔出血、中毒性痢疾等伴关节痛常见于结核病、结缔组织病等伴淋巴结及肝脾肿血液病、恶性肿瘤、布氏杆菌病、黑热病、传染性单核细胞增多大症伴尿频、尿急、尿痛提示尿路感染等伴咳嗽、咳痰、胸痛发热伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻见于支气管炎、肺炎、胸膜炎、肺结核等见于急性胃肠炎、细菌性疾病等中度发热的口腔温度是A.37～37.2℃B.37.3～38℃C.38.1～39℃D.39.1～41℃E.41℃以上『正确答案』C『答案解析』发热的临床分度低热37.3～38℃中等度热38.1～39℃高热39.1～41℃超高热41℃以上下列各项，可见间歇热的是A.急性肾盂肾炎B.肺炎C.风湿热D.渗出性胸膜炎E.霍奇金病『正确答案』A『答案解析』间歇热见于疟疾、急性肾盂肾炎等。发热5天，每天体温最高40℃，最低39℃，此热型属于A.波状热B.稽留热C.弛张热D.不规则热E.间歇热『正确答案』B『答案解析』稽留热：39～40℃。24小时波动范围不超过1℃。关于热型的说法错误的是A.伤寒常为稽留热B.弛张热是指体温在39℃以上，一天内波动不超过2℃C.间歇热是发热期和无热期交替出现D.肺结核常为不规则热E.发热不一定是感染引起的『正确答案』B『答案解析』弛张热体温＞39℃。波动范围＞2℃流行性感冒A.发热伴尿频、尿急、尿痛B.发热伴口角疱疹、流涕C.发热伴肝脾肿大D.发热伴出血E.发热伴昏迷『正确答案』B『答案解析』发热伴口唇单纯疱疹见于肺炎链球菌肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。发热最常见的原因是A.感染B.无菌坏死物质吸收C.抗原抗体反应D.广泛性皮炎E.重度安眠药中毒『正确答案』A细目二胸痛胸痛主要由胸部疾病所引起，少数由其他部位的病变所致。胸痛的病因：【问诊要点】（一）发病年龄。1.青年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性瓣膜病。2.40岁以上：肺癌、心绞痛、ACS（急性冠脉综合症）2.胸痛的部位胸痛病因及诱因疱疹分布区域带状疱疹多侵犯第1、2肋软骨胸骨后或心前区，常牵涉至左肩背、左臂内侧胸骨后疼痛非化脓性肋软骨炎心绞痛与急性心肌梗死食管、膈和纵隔肿瘤自发性气胸、急性胸膜炎患侧的腋前线及腋中线附近3.胸痛的性质疼痛性质阵发性的灼痛或刺痛酸痛常见疾病带状疱疹肌痛刺痛骨痛灼痛或灼热感食管炎压榨样痛，可伴有窒息感疼痛更为剧烈，并有恐惧、濒死感尖锐刺痛或撕裂痛，呼吸时加重，屏气时消失胸部闷痛心绞痛心肌梗死干性胸膜炎原发性肺癌、纵隔肿瘤肺梗死突然的剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀4.胸痛持续时间1.平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，心绞痛的发作时间短暂，而心肌梗死的疼痛持续时间长且不易缓解；2.炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致的疼痛呈持续性。5.胸痛的诱因与缓解因素心绞痛的牵涉痛表现为A.剑突下痛B.胸骨体中段痛C.左前臂内侧痛D.胸骨体上段之后痛E.心前区痛『正确答案』C『答案解析』心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。胸痛的性质可提示某种疾病，下列哪项错误A.烧灼痛一肺梗死B.闷痛一肺癌C.刀割样痛一带状疱疹D.尖刺痛一干性胸膜炎E.绞窄性一心绞痛『正确答案』A『答案解析』反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。下列哪项不符合胸壁疾患所致胸痛的特点A.疼痛部位较固定B.局部有压痛C.举臂动作时可加剧D.因情绪激动而诱发E.深呼吸或咳嗽可加剧『正确答案』D『答案解析』因情绪激动而诱发为冠心病特点。下列哪种病变引起的胸痛常沿一侧肋间神经分布A.胸肌劳损B.流行性胸痛C.颈椎病D.带状疱疹E.皮下蜂窝组织炎『正确答案』D『答案解析』带状疱疹沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。细目三腹痛是临床极其常见的症状之一，也是促使病人就诊的主要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的病因1.腹部疾病由胃、肠穿孔引起者最常见，伴有腹部压痛、反跳痛与腹肌紧张，肠蠕动音减弱或消失急性腹膜炎腹腔脏器炎如急性或慢性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎和盆腔炎等。一般腹痛部症位与病变脏器的体表投影相符空腔脏器痉挛或梗阻如胆石症、胆道蛔虫病、泌尿道结石、肠梗阻等脏器扭转或如肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿扭转、急性内脏破裂（如破裂肝脾破裂、异位妊娠破裂等腹膜粘连或脏器包膜牵张如手术后或炎症后腹膜粘连；实质性脏器因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生腹痛（如肝炎、肝淤血、肝癌等）。常引起剧烈绞痛化学性刺激消化性溃疡，可因胃酸作用而发生刺痛或灼痛肿瘤压迫与如胃癌、结肠癌、直肠癌等2.胸腔疾病的牵涉痛如肺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎等，疼痛可牵涉腹部，类似急腹症。3.全身性疾病如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜而引起腹痛。少数糖尿病酮症酸中毒可引起腹痛，酷似急腹症。铅中毒时则引起肠绞痛。4.其他原因如荨麻疹时胃肠黏膜水肿，过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血等。腹痛的问诊要点1.病史及年龄（1）消化性溃疡常有反复发作的节律性上腹痛病史，多发生在青壮年：（2）胆绞痛、肾绞痛常有胆道、泌尿道结石史；（3）腹膜粘连性腹痛常与结核性腹膜炎、腹部手术史有关；（4）儿童腹痛多见于肠道蛔虫症、肠套叠；（5）急性阑尾炎多见于青壮年；（6）中老年人腹痛应警惕恶性肿瘤。2.腹痛的部位腹痛的部位中上腹部常见疾病胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹肝、胆疾患脐周或上腹部，数小时后转移至右下腹急性阑尾炎早期脐周小肠绞痛下腹或左下腹下腹部全腹痛结肠疼痛膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连等呈弥漫性与不定位性3.腹痛的性质与程度腹痛的性质与程度常见疾病慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，如突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔消化性溃疡消化性溃疡并发幽门梗阻胀痛，干呕吐后减轻或缓解胆石症、泌尿道结石及肠梗阻胆道蛔虫梗阻肝癌剧烈绞痛剑突下钻顶样痛进行性锐痛慢性肝炎与淤血性肝肿大持续性胀痛肝或脾破裂、异位妊娠破裂急性弥漫性腹膜腹部剧烈绞痛或持续性疼痛持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹4.诱发、加重或缓解腹痛的因素（1）胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史；（2）急性胰腺炎发作前常有暴饮暴食、酗酒史；（3）十二指肠溃疡腹痛多发生在空腹时，进食或服碱性药后缓解；（4）胃溃疡腹痛发生在进食后半小时左右，至下次进餐前缓解；（5）反流性食管炎在直立时可减轻；（6）肠炎引起的腹痛常于排便后减轻；（7）肠梗阻腹痛于呕吐或排气后缓解。5.腹痛的伴随症状伴随症状伴寒战、高热伴黄疸临床常见疾病可见于急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿等提示肝、胆、胰腺疾病，以及急性溶血等多见于尿路结石伴血尿常见于腹腔内脏大出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢等伴休克伴腹胀、呕吐隔餐或隔日食物见于幽门梗阻伴腹胀、呕吐、停止排便排气肠梗阻见于急性胃肠炎、急性肠炎、急性细菌性痢疾，以及慢性胰腺及肝脏疾病的吸收不良等伴腹泻急性者见于急性细菌性痢疾、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性结肠炎、过敏性紫癜等伴血便慢性者可见于慢性菌痢、肠结核、结肠癌等柏油样便提示上消化道出血鲜血便提示下消化道出血疼痛伴里急后重直肠病变上体前屈时腹痛明显，直立位时减轻，提示何种疾病A.急性胃炎B.胰体癌C.反流性食管炎D.胃粘膜脱垂E.胃溃疡『正确答案』C仰卧位时腹痛明显，前倾位或俯卧位时减轻，提示何种疾病A.急性胃炎B.胰体癌C.反流性食管炎D.胃粘膜脱垂E.胃溃疡『正确答案』B『答案解析』胰体癌弯腰屈膝疼痛可缓解，即肘膝位。上腹痛具有周期性和节律性，呕吐物呈咖啡残渣样，临床上最可能的诊断A.急性胃粘膜病变B.慢性胃炎C.胃溃疡D.胃癌E.胃粘膜脱垂症『正确答案』C『答案解析』胃溃疡疼痛为周期性、节律性上腹痛。左侧卧位可使腹痛减轻提示何种疾病A.急性胃炎B.胰体癌C.反流性食管炎D.胃粘膜脱垂E.胃溃疡『正确答案』D胆道蛔虫病引起腹痛的特征是A.上腹部灼痛B.右上腹部绞痛C.剑突下钻顶样痛D.上腹部锐痛E.节律性上腹隐痛『正确答案』C细目四咳嗽与咯痰咳嗽是一种保护性反射动作，借此可将呼吸道内的分泌物或异物排出体外，若长时间或频繁而剧烈的咳嗽，则可影响工作和休息，消耗体力，增加心肺负担，属病理现象。咯痰是借助咳嗽动作将呼吸道或肺部的病理性分泌物排出口腔外的现象。咳嗽而无痰称为干性咳嗽，咳嗽伴有排痰称为湿性咳嗽。咳嗽的病因1.呼吸道疾病如急慢性咽炎、扁桃体炎、喉炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺肿瘤、支气管扩张、气道异物以及其他化学性气味刺激等，均可刺激呼吸道黏膜的迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维而引起咳嗽。2.胸膜疾病胸膜炎或胸膜受刺激（如自发性气胸、胸膜炎）等。3.心血管疾病如二尖瓣狭窄或其他原因所致的肺淤血与肺水肿。4.中枢神经因素如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤等也可出现咳嗽。咳嗽与咯痰的问诊要点1.咳嗽的性质咳嗽的性常见病质干性咳嗽见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺结核、肺癌等见于慢性咽喉炎、慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞型湿性咳嗽肺结核等2.咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律突然发生的咳嗽常见疾病常见于吸入刺激性气体所致的急性咽喉炎、气管与支气管异物见于支气管异物、支气管哮喘、支气管肺癌、百日咳等阵发性咳嗽见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞型肺结核等长期慢性咳嗽晨咳或夜间平卧时（即改变体位时）常见于慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿加剧并伴咯痰等病夜间咳嗽明显左心衰竭、肺结核3.咳嗽的音色咳嗽的音色常见疾病声音嘶哑犬吠样咳嗽无声（或无力）咳嗽带有鸡鸣样吼声金属调的咳嗽多见于声带炎、喉炎、喉癌，以及喉返神经受压迫多见于喉头炎症水肿或气管受压可见于极度衰弱或声带麻痹的患者见于百日咳由于纵隔肿瘤或支气管癌等直接压迫气管所致4.痰量量少：急性气道炎症量多：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核。静置后可出现分层：上层：泡沫中层：浆液或浆液脓性底层：坏死性物质5.伴随症状伴随症状临床常见疾病伴发热多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等伴胸痛见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等伴喘息见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、心源性哮喘等伴呼吸见于喉头水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎以及重症肺结核、大量困难胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿等伴咯血常见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌及风湿性二尖瓣狭窄等克雷伯杆菌肺炎A.咯血颜色鲜红B.铁锈色血痰C.砖红色胶冻样粘痰D.黄色脓样痰E.粉红色浆液性泡沫样痰『正确答案』C金黄色葡萄球菌肺炎A.咯血颜色鲜红B.铁锈色血痰C.砖红色胶冻样粘痰D.黄色脓样痰E.粉红色浆液性泡沫样痰『正确答案』D患者，26岁，近1个月来，以夜间咳嗽为主，痰中带血丝，伴低热，盗汗。应首先考虑的是A.肺结核B.支气管扩张C.肺癌D.风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）E.急性肺水肿『正确答案』A左心衰竭肺水肿A.咯血颜色鲜红B.铁锈色血痰C.砖红色胶冻样粘痰D.黄色脓样痰E.粉红色浆液性泡沫样痰『正确答案』E『答案解析』左心衰竭、肺水肿咳粉红色浆液性泡沫样痰。咳嗽带有鸡鸣样吼声的疾病是A.咽喉炎B.极度虚弱病C.肺癌D.声带炎E.百日咳『正确答案』E『答案解析』百日咳咳嗽带有鸡鸣样吼声。肺炎球菌肺炎，常伴有A.咯铁锈色痰B.咯粉红色泡沫痰C.唇色、睑结膜苍白D.午后潮热，盗汗E.弛张热，巩膜黄染『正确答案』A『答案解析』肺炎球菌肺炎咳咯铁锈色痰。细目五咯血咯血定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。注意：·与口腔、鼻、咽部出血鉴别·上消化道出血引起的呕血鉴别病因·支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、慢性支气管炎；支气管腺瘤、支气管结石等。·肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿；肺淤血、肺梗死等。·心血管疾病：二尖瓣狭窄，肺动脉高压、肺栓塞等。·其他：血液病、某些传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位症。咯血的问诊要点1.病史及年龄（1）有无心、肺、血液系统疾病，有无结核病接触史、吸烟史等；（2）中年以上，咯血痰或小量咯血，特别是有多年吸烟史的男性病人，除考虑慢性支气管炎外，尚须警惕支气管肺癌的可能。2.咯血的量及其性状咯血的量及其性状常见疾病常见于空洞型肺结核、支气管扩张症和肺脓肿大量咯血（每日超过500mL）中等咯血（每日100～500mL）小量咯血（每日在100mL内），或仅为痰中带血可见于二尖瓣狭窄其他原因所致咯粉红色泡沫痰急性左心衰竭咯血量大而骤然停止痰中带血多次少量反复咯血见于支气管扩张症多见于浸润型肺结核注意除外支气管肺癌3.咯血伴随症状伴随症状常见疾病见于肺结核、肺炎链球菌性肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、肾综合征出血热等伴发热伴胸痛伴脓痰伴皮肤黏膜出血可见于肺炎链球菌性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌等可见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核并发感染、化脓性肺炎等考虑钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病等咯血与呕血的鉴别咯血呕血肺结核、支气管扩张症、肺消化性渍病、肝硬化、急性病因炎、肺脓肿、肺癌、心脏病糜烂出血性胃炎、胆道出血等等出血前症喉部痒感、胸闷、咳嗽等状上腹不适、恶心、呕吐等出血咯出方式呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有痰、泡沫物食物残渣、胃液反应碱性酸性有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日黑便除非咽下，否则没有出血后痰常有血痰数日无痰我国人咯血的常见原因A.肺结核B.肺吸虫C.肺梗死D.肺淤血E.肺癌『正确答案』A何谓大量咯血A.日咯血量＞100mLB.日咯血量＞200mLC.日咯血量＞300mLD.日咯血量＞400mLE.日咯血量＞500mL『正确答案』E中年以上男性持续或间断咯血痰或少量咯血，最大可能是A.肺炎B.肺脓肿C.肺气肿D.肺癌E.肺梗塞『正确答案』D细目六呼吸困难定义：患者主观感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸活动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，呼吸辅助肌参与呼吸运动，出现紫绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常。病因分类1.肺源性呼吸困难2.心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难5.血液性呼吸困难常见原因与类型1.呼吸系统疾病——最主要原因（1）呼吸道阻塞：喉头水肿、气管异物、肿瘤（2）肺部疾病：肺水肿、肺梗死（3）胸廓与胸膜疾病：胸廓变形、胸腔积液、气胸（4）呼吸肌功能障碍：重症肌无力2.心血管系统疾病——左心功能不全、右心衰3.中毒性（酸中毒、CO中毒、尿毒症，吗啡中毒等）4.神经精神性：颅脑疾病、癔症5.血液病：贫血、高铁、硫化Hb血症。呼吸困难的临床表现1.肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难：表现为“三凹症”；干咳及高调吸气性喉鸣。见于大呼吸道狭窄和梗塞。（2）呼气性呼吸困难：呼气费力，时间延长；伴有呼气性哮鸣音；见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。（3）混合性呼吸困难：吸气和呼气均费力；频率加快，呼吸变浅。见于大面积肺部病变、大量胸腔积液等。（1）吸气性呼吸困难见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管等大气道的狭窄和梗阻·特点：吸气相困难·典型：三凹征threedepressionsign（2）呼气性呼吸困难小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿特点：呼气相困难，常伴哮鸣音（3）混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力原因：广泛性肺部病变常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等2.心源性呼吸困难：主要由心力衰竭引起特点：劳力性呼吸困难劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻，平卧时加重，坐位时减轻，重者取强迫端坐位（端坐呼吸）。夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰时，常于夜间熟睡时发生呼吸困难；重度呼吸困难，明显发绀，躁动不安，大汗淋漓，心率加快，咳粉红色泡沫样痰，两肺哮鸣音及中小水泡音。即“心源性哮喘”。3.中毒性呼吸困难（1）代谢性酸中毒呼吸深大而规则，可伴有鼾声，称Kussmaul呼吸。见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。（2）药物及中毒如吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒时，致呼吸减慢，也可呈潮式呼吸。一氧化碳、氰化物中毒时均可引起呼吸加快。4.中枢性呼吸困难脑出血、颅内压增高、颅脑外伤等，呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常。5.癔症性呼吸困难其特点是呼吸非常频速和表浅，并常因换气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐搦，经暗示疗法可使呼吸困难减轻或消失。呼吸困难的伴随症状伴随症状临床常见疾病伴有中等度以上发热、胸痛、咳嗽、咯痰或咯血伴有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦多见于肺炎、胸膜炎、肺结核、肺癌合并感染、肺栓塞、慢性支气管炎、肺脓肿等多见于肺结核、结核性胸膜炎主要见于肺性脑病、肝性脑病、尿毒症、各种中毒、脑炎、脑膜炎、脑出血、脑外伤等伴有意识障碍者吸气性呼吸困难常见于A.慢性支气管炎B.气管异物C.支气管哮喘D.肺炎球菌肺炎E.阻塞性肺气肿『正确答案』B『答案解析』吸气性呼吸困难见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管等大气道的狭男，35岁，突发呼吸困难伴窒息感，查体：呼吸30次/分，呼气延长，双肺哮鸣音，无湿啰音。该患者的呼吸困难属于A.吸气性呼吸困难B.呼气性呼吸困难C.混合性呼吸困难D.阵发性呼吸困难E.心源性哮喘『正确答案』B夜间阵发性呼吸困难，可见于A.急性脑血管疾病B.癔病C.急性感染所致的毒血症D.慢性阻塞性肺气肿E.左心功能不全『正确答案』E细目七发绀发绀是指由于血液中还原血红蛋白增多或异常血红蛋白衍生物增加使皮肤、黏膜呈青紫色。常发生在毛细血管丰富、皮肤较薄、色素较少的口唇、指端（甲床）等部位。发绀的病因与临床表现1.中心性发绀2.周围性发绀3.混合性发绀常见病因和临床特点血液中还原血红蛋白增多中心型发绀周围型发绀弥漫性发绀发绀常出现于肢体的末端呼吸系统疾病：因通气或换气功能障碍所致，见于慢性阻塞性肺疾病、重静脉淤血：如下肢静脉栓塞、静脉曲张。症哮喘等心排血量减少：如严重休克时，因周围血管血流缓慢及血管收缩，导致组织缺血及缺氧。动脉供血不足心脏疾病：常见于心力衰竭和先天性心脏病混合型发绀：中心型和周围型发绀同中心性发绀全身性温暖周围性发绀肢体末稍与下垂部位冷发绀部位皮肤温度按摩或加温杵状指红细胞数无变化常有增多消失少见正常正常动脉血氧饱和度降低血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血摄入亚硝酸盐，出现发绀，发病急、病情重，氧疗后发绀症状不症减轻发绀的问诊要点1.发病年龄与性别自出生或幼年即出现发绀者应考虑先天性心脏病或先天性高铁血红蛋白血症。特发性阵发性高铁血红蛋白血症可见于育龄妇女，且发绀的出现多与月经周期有关。2.发绀部位及特点发绀部位及特点用以判断发绀的类型。如为周围性，须询问有无心肺疾病的症状，如心悸、胸痛、咳嗽等。3.发病诱因及病程急性起病又无心肺疾病表现的发绀，则应询问有无摄入相关药物、化学物品、变质蔬菜和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物的病史。细目八水肿定义：过多的液体在组织间隙或体腔中积聚，发生于体腔内称为积水。水肿可分为全身性（常为凹陷性）和局部性；一般情况下不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。全身性：液体在组织间隙弥漫分布；局限性：液体积聚在局部组织间隙；水肿的病因1.全身性水肿（1）心源性水肿：常见于右心衰竭。（2）肾源性水肿：可见于各型肾炎和肾病。（3）肝源性水肿：见于各种病因引起的肝硬化、重症肝炎等。（4）营养不良性水肿：见于低蛋白血症和维生素B1缺乏。（5）其他：如内分泌疾病、结缔组织疾病、妊娠高血压综合征等。2.局部性水肿如血栓性静脉炎、丝虫病、局部炎症、创伤或过敏等。水肿的临床表现全身性水肿：1.心源性水肿：见于右心衰。特点：A.首先出现身体下垂部位，颜面一般不肿;B.水肿为对称性，凹陷性；2.肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。特点：A.疾病早期晨起有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿；B.伴有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。3.肝源性水肿：见于肝硬化特点：A.水肿发生较缓慢；B.常先出现于踝部，逐渐向上蔓延，头、面部及上肢常无水肿；C.肝硬化失代偿，最突出表现为腹水。4.营养不良性水肿：见于慢性消耗性疾病、胃肠吸收功能不良、重度烧伤等所致低蛋白血症。特点：A.水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现；B.水肿从足部开始逐步蔓延全身。5.其他原因性水肿：A.黏液性水肿非凹陷性水肿，组织液所含蛋白质较高之故多见于甲减。B.经前期紧张综合征经后好转C.药物性水肿肾上腺皮质激素、钙拮抗剂、雄激素、雌激素、胰岛素等D.特发性水肿原因不明，多见于妇女。心源性肝源性肾源性营养不良内分泌性开始水足部，下垂部足部开始，腹水眼睑或足部足部开始胫前或眼眶周围肿部位位明显可凹性是是否伴常更突出是开始是是是或否少见有胸腹常见水常见缓慢可见迅速常见发展速缓慢度缓慢缓慢局部性水肿：1.局部静脉回流受阻：如上腔静脉阻塞综合征特点：1）头面部、颈部、两上肢及胸部水肿2）伴有颈静脉怒张2.淋巴回流受阻：如丝虫病特点：双下肢象皮肿，皮肤粗糙，增厚。3.血管神经性水肿：苍白色，硬有弹性，无疼痛，多发面部、唇。4.毛细血管通透性增加：炎症，创伤，过敏等伴随症状伴随症状临床常见疾病伴颈静脉怒张、肝脏肿大和压痛、肝颈静脉反流征阳性伴高血压、蛋白尿、血尿、管型伴肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹壁静脉曲张、脾肿大伴消瘦、体重减轻见于心源性水肿见于肾源性水肿见于肝源性水肿见于营养不良伴怕冷、精神萎靡、动作缓慢、体重增加、表情呆板见于甲状腺功能减退症女。45岁，甲状腺131I放射治疗史。3年来水肿、畏寒，化验血FT3及FT4均降低。该患者水肿的特征表现是A.炎症性水肿B.身体下垂部位水肿C.全身性水肿D.压陷性水肿E.非陷凹性水肿『正确答案』E女，40岁，心脏听诊有心尖区舒张期局限性隆隆样杂音，肝大，下肢水肿。化验：肝功正常，尿蛋白（+），血清白蛋白30g/L。该患者水肿是来自A.心源性水肿B.肾源性水肿C.肝源性水肿D.营养不良性水肿E.下腔静脉阻塞『正确答案』A『答案解析』患者心尖区舒张期局限性隆隆样杂音，肝功正常，尿蛋白（+），血清白蛋白30g/L无明细目九恶心与呕吐一、定义：恶心：一种感到上腹部不适，有欲将内容物呕吐出来的主观感受，多伴有流涎与反复的吞呕动作。呕吐：是胃内容物或部分小肠内容物经食管、口腔急速排除体外的现象。干呕：有呕吐动作无胃内容物。呕吐是一种复杂的反射过程。分三个阶段：恶心、干呕、呕吐。常见病因1.反射性呕吐：（1）消化系统疾病：①口咽部；②胃肠道疾病；③肝、胆、胰腺疾病；④腹膜及肠系膜疾病；⑤药物局部刺激。（2）其他系统疾病：肺炎、急性肾炎、胸膜炎等。2.中枢性呕吐（1）CNS疾病：中枢神经感染；颅内血管疾病；颅脑损伤。（2）全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克、中暑等。（3）药物反应与中毒：洋地黄、吗啡等药物；有机磷农药中毒等。（4）精神因素：胃神经症、癔症等。3.前庭障碍性呕吐常见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病。恶心与呕吐的问诊要点1.呕吐与进食的关系进食后出现的呕吐多见于胃源性呕吐。如餐后骤起而集体发病见于急性食物中毒。2.呕吐发生的时间晨间呕吐发生在育龄女性要考虑早孕反应。服药后出现呕吐应考虑药物反应。乘飞机、车、船发生呕吐常提示晕动病。餐后6小时以上呕吐多见于幽门梗阻。3.呕吐的特点呕吐的特点临床常见疾病有恶心先兆，呕吐后感轻松者见于胃源性呕吐颅内高压，常无恶心先兆，吐后不感轻松，常伴剧烈头痛、血压升高、脉搏减慢、视神经乳头水肿喷射状呕吐无恶心，呕吐不费力，全身状态较好者多见于神经性呕吐4.呕吐物的性质呕吐物的性质呈咖啡色提示疾病上消化道出血呕吐隔餐或隔日食物，并含腐酵气味幽门梗阻含胆汁有粪臭有蛔虫十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻低位肠梗阻胆道蛔虫、肠道蛔虫5.伴随症状伴随症状临床意义伴发热全身或中枢神经系统感染、急性细菌性食物中毒颅内高压、偏头痛、青光眼见于前庭器官疾病急性胃肠炎、急性中毒、霍乱等见于急性胰腺炎、急性阑尾炎及空腔脏器梗阻等急性肝炎、胆道梗阻、急性溶血见于肾功能不全伴剧烈头痛伴眩晕及眼球震颤伴腹泻伴腹痛伴黄疸伴贫血、水肿、蛋白尿女性，50岁，B超健康查体发现胆囊内多发小结石，一天前吃烤鸭后突发右上腹痛，向右肩放射伴恶心。此病人最可能的诊断是A.急性胃炎B.急性十二指肠炎C.急性胆囊炎D.急性胰腺炎E.急性阑尾炎『正确答案』C喷射性呕吐，可见于A.耳源性眩晕B.胃炎C.肠梗阻D.尿毒症E.脑炎『正确答案』E『答案解析』喷射性呕吐常见于颅内高压，常无恶心先兆，吐后不感轻松，常伴剧烈头痛、血压升呕吐与头部位置改变有密切关系的疾病是A.脑炎B.耳源性眩晕C.妊娠反应D.尿毒症E.糖尿病酮症酸中毒『正确答案』B『答案解析』呕吐与头部位置改变有密切关系的疾病是耳源性眩晕。急性胃炎的临床表现是A.呕吐物为隔餐食物，带腐臭味B.呕吐物为黄绿色，带粪臭味C.呕吐物为大量黏液及食物D.呕吐物为血液E.吐出胃内容物后仍干呕不止『正确答案』C『答案解析』急性胃炎的临床表现是呕吐物为大量黏液及食物。急性胆囊炎的临床表现是A.呕吐物为隔餐食物，带腐臭味B.呕吐物为黄绿色，带粪臭味C.呕吐物为大量黏液及食物D.呕吐物为血液E.吐出胃内容物后仍干呕不止『正确答案』B细目十呕血与黑便呕血和黑便是上消化道（Treitz韧带以上）出血的主要症状；而暗红或鲜红的便血则多提示下消化道出血。但若上消化道出血量大、速度快，也可出现红色大便；下消化道出血若位置高（如高位小肠出血），停留时间长，也可出现黑便。呕血与黑便的病因1.食管疾病：食管与胃底静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。2.胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。3.肝、胆、胰的疾病：肝硬化、门脉高压所致的食管与胃底静脉曲张破裂。4.全身性疾病：肾综合征出血热、尿毒症，血液病等。引起呕血的病因虽多，最常见的是：消化性溃疡、肝硬化门脉高压症。呕血与黑便的问诊要点1.是否为上消化道出血呕血应与咯血及口、鼻、咽喉部位出血鉴别。黑便应与食动物血、铁剂、铋剂等造成的黑便鉴别。2.估计出血量临床表现或检查大便隐血试验阳性出现黑便估计出血量出血量达5mL60mL以上呕血胃内蓄积血量达300mL头昏、眼花、口干乏力、皮肤苍白、心悸不安、出冷汗、甚出血量一次达400mL以至昏倒上3.伴随症状伴随症状提示疾病伴慢性、周期性、节律性上腹痛消化性溃疡伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大肝硬化门静脉高压伴皮肤黏膜出血血液病及急性传染伴右上腹痛、黄疸、寒战高热者急性梗阻性化脓性胆管炎呕血最常见的原因是A.胃底、食管静脉曲张破裂B.食管癌C.消化性溃疡D.钩端螺旋体病E.急性胃粘膜病变『正确答案』C『答案解析』呕血最常见的是：消化性溃疡。一有溃疡病史男性病人，因1小时前呕血住院。自觉出汗、心慌，查体：心率120次/分，四肢湿冷。根据上述临床表现估计出血量大约为A.>200mlB.>250mlC.>300mlD.>350mlE.>400ml『正确答案』E『答案解析』患者出现自觉出汗、心慌，查体：心率120次/分，四肢湿冷等表现，考虑出血量一次达大便隐血试验阳性，提示消化道出血量在A.5～10mlB.30～40mlC.50～70mlD.80～100mlE.120ml以上『正确答案』A出现柏油样便，提示消化道出血量在A.5～20mlB.30～40mlC.60～70mlD.80～100mlE.120ml以上『正确答案』C下列呕吐物呈咖啡色的疾病是A.幽门梗阻B.上消化道出血C.溃疡性结肠炎D.食物中毒E.空肠梗阻『正确答案』B『答案解析』上消化道出血呕吐物呈咖啡色。细目十一腹泻腹泻是指排便次数增加，粪便稀薄或带有黏液、脓血或未消化的食物。腹泻持续或反复发作超过2个月者称为慢性腹泻。常见病因1.急性腹泻：肠道疾病、急性中毒、全身性疾病2.慢性腹泻：消化系统疾病：炎症、肿瘤、感染等全身性疾病：甲状腺功能亢进、慢性肾上腺皮质功能减退、系统性红斑狼疮等腹泻的问诊要点1.起病情况发病季节，夏秋季多见于急性肠道感染。是否有诱因，如不洁饮食史、药物及食物过敏史等。起病急缓。2.大便情况水样便见于急性胃肠炎；米泔样便见于霍乱；黏液脓血便见于细菌性痢疾；果酱样便见于阿米巴痢疾等。3.伴随症状1伴发热：见于急性肠道感染、细菌性食物中毒、全身感染等。2伴里急后重：见于细菌性痢疾、直肠癌等。3伴明显消瘦：见于恶性肿瘤、肠结核、吸收不良综合征。4伴皮疹或皮下出血：见于伤寒、败血症、过敏性紫癜。5伴腹部肿块：见于肿瘤、肠结核、血吸虫病、Crohn病等。细目十二黄疸黄疸的概念血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸。总胆红素在17.1～34.2μmmol/L，虽然浓度升高，但无黄疸出现，叫隐性黄疸；总胆红素浓度超过34.2μmol/L，则可出现皮肤、黏膜、巩膜黄染，称为显性黄疸。胆红素的来源血中胆红素主要来源于血红蛋白。正常情况下，衰老的红细胞被单核–巨噬细胞系统破坏，释放出血红