2022脑出血周围水肿

2022脑出血周围水肿（全文）脑出血是临床常见疾病,易出现血肿周围水肿（perihematomaledema,PHE）〇严重的PHE可引起显著的占位效应和导致严重颅高压,增加患者死亡风险。血肿清除术已被证实是治疗PHE的有效措施。MISTIEII试验显示微创手术联合组织型纤溶酶原激活剂可有效减少PHE体积。此外,持续输注高渗盐已被确定为ー种安全的方法来控制脑出血早期的PHE进展,它似乎不影响血脑屏障（BBB）。对神经内科医生而言,了解脑出血PHE生长的时间过程和机制尤为重要。患者女,49岁,因“突发头痛、左侧肢体无カ、言语不清3h”入院。I现病史患者于3h前（清晨6:00）起床干农活后突发头痛,为额顶部胀痛,呈持续性,程度尚可忍受。随即出现左侧肢体无カ、言语不清,逐渐加重至下肢不能站立行走,左上肢握持、抬举费カ。伴精神状态下降、反应カ下降、睡眠增多。既往有高血压病史5年,测得最高血压为180/?mmHg,平素规律服用苯磺酸氨氯地平（安内真5mgqd）,血压控制情况不详。否认其他疾病史。否认吸烟、酗酒。否认家族遗传性疾病史。!入院查体:T:36.6℃;P:65次/分;R:19次/分;BP:169/90mmHg;心肺及腹部查体阴性。I神经系统查体:嗜睡,言语不清,认知查体不合作。左侧同向性偏盲,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。双侧额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,示齿口角向右偏斜。构音不清,余卢页神经查体不合作。左侧肢体痛触觉减退。右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力3级，肌张カ适中。双侧腱反射对称存在。左侧Babinski征(+)〇颈稍抵抗双侧Kernig彳正-)OGCS(E3+V3+M6)12分。图L发病3h急诊卢页脑CT示右侧壳核出血,出血量V)=1.787x4.635x2.5/2«10mlI入院血常规白细胞19.30*109/l,中性粒细胞百分比76.4%;血生化:谷丙转氨酶66IU/L,血钾2.7mmol/L»甘油三酯1.95mmol/L;凝血全套:D一二聚体0.31mg/L;甲状腺功能、肿瘤标记物、风湿四项、抗核抗体谱未见异常。胸部CT提示坠积性肺炎。患者中年女性,既往有高血压病史,颅脑CT提示高密度影位于基底节区（壳核）,为高血压性脑出血的常见部位。既往否认外伤、手术史。否认抗栓药物使用。入院血常规、凝血检查、血管炎抗体检查未见异常,头颈部CTA排除血管畸形、动脉瘤。脑出血病因考虑高血压性。治疗方案:乌拉地尔控制血压、哌拉西林他嗖巴坦抗感染、奥美拉嗖护胃、奥拉西坦改善脑代谢、补充电解质及营养支持治疗。入院第2天加用脱水药物:20%甘露醇!25mlq8ho发病3小时 ;（发病第2天） ：（发病第4天）图2.患者从发病3h至发病4天,血肿未见扩大,而周围水肿逐渐增多。患者发病3天后头痛减轻,意识恢复清醒状态。降压药改为口服并启动神经康复训练。发病第9天自诉前额和后枕部胀痛,持续性,程度较重。伴夜间睡眠障碍和视幻觉,偶尔答非所问、定向カ障碍。

发病笫4天发病笫9天图3.与发病第4天对比,发病第9发病笫9天发病第9天时给予白蛋白100mlqd+吠塞米,10mlq12h+3%高渗盐195mlq8h继续之前甘露醇脱水。4天后患者头痛症状逐渐减轻,夜间睡眠改善,无视幻觉。出院时（发病1个月）患者言语功能恢复,记忆カ下降,可家属辅助行走。随访2个月患者可独立行走,日常生活可自理。问题思考患者住院1个月,血肿体积无扩大,周围水肿体积生长明显。就该病例而言,发病3h就可见血肿周围水肿,水肿高峰期为发病第9天。水肿虽然扩大,但患者神经功能缺损症状未见加重,随访时预后相对较好。那么,血肿周围水肿高峰期具体是多久、持续多长时间?血肿周围水肿形成机制是什么?PHE是邻近脑实质出血的脑组织中水含量增加。它的发展被认为是继发性脑损伤的标志,与脑出血后凝血酶活化、炎性免疫反应、BBB破坏、血红蛋白细胞毒性有关。PHE可引起显著的占位效应和导致严重颅内高压。在脑出血实验模型中,PHE通常在2h内发生,第3天达到高峰,并持续7天。然而,在脑实质内注入凝血酶和输注红细胞的水肿高峰期分别为24-48h和3-5天。因此,不同的病理生理机制可能影响PHE形成的时间模式。

图4.PHE形成的时间模式对人体研究而言,PHE的发展分为2个时期（快速生长期和缓慢生长期）。脑出血后24h内的快速PHE生长期。随后,PHE生长速鋼cm/d）减慢,与发病时间呈负相关。PHE体积在脑出血发病后1-2周左右达到峰值,少数患者可持续至3周。coagulationcascade1-4hoursclotretractionplasmaproteinsextravasationcytotoxicedema“ATPSt*,t-|NKCC1匸’ClwaterCmToll-likereceptor4initialosmoticgradientformationMRITRPXI4ImATPsuminterstitialcoagulationcascade1-4hoursclotretractionplasmaproteinsextravasationcytotoxicedema“ATPSt*,t-|NKCC1匸’ClwaterCmToll-likereceptor4initialosmoticgradientformationMRITRPXI4ImATPsuminterstitial屮5%pKCionic

edemaNF-kBpathwayROS,TNド虫,IレIp,chemokines,adhesionmoleculesmicroglia/astrocytesactivation图5.不同的病理生理机制主导了脑出血不同阶段PHE的发展!第一阶段（细胞毒性水肿主导）在脑出血后的最初几个小时内（l-4h）凝血级联反应被激活,血凝块收缩、细胞凋亡和血肿破坏引起脑萎缩产生一个相对大的血肿周围空间，导致血肿周围静水压下降。血块收缩后血清蛋白被挤出导致间质胶体渗透压增高。这些变化共同导致水最初运输到脑组织,导致水肿。脑出血后由于血液成分的刺激,激活细胞膜Na+和C卜通道,使脑组织间质中水分子进入脑实质。脑组织间质离子含量下降,从而增加毛细血管内和脑组织间质之间的晶体渗透压差,通过跨内皮渗透梯度驱动离子性水肿。I第二阶段(血管源性水肿主导)脑出血4-72h一系列神经炎症反应引起的BBB障碍。①凝血酶和血肿的机械破坏激活Toll样受体4和核因子kB(NF-kB)通路。NF-kB激活并调节细胞因子、趋化因子和MMPs的转录;Toll样受体4活化小胶质细胞。②活化的凝血酶诱导趋化因子和粘附分子的表达,促进炎症细胞向血肿周围募集和浸润。③凝血酶可以通过蛋白酶激活受体4进ー步激活星形胶质细胞和小胶质细胞。小胶质细胞的过度活化可能通过释放活性氧、肿瘤坏死因子ーa和细胞因子来放大神经炎症反应。④BBB开放激活补体级联,增加了过敏性毒素和趋化因子的产生。第三阶段（由红细胞溶解引起的血管源性水肿的延迟阶段）脑出血72h以后虽然红细胞在脑出血后24小时内就开始溶解了。脑出血发病后3天,红细胞溶解并产生的血红蛋白和铁相关毒性主导PHE过程。红细胞通过补体产生的膜攻击复合物溶解为