听觉和视觉多重障碍儿童早期康复教育的个案研究

PAGEPAGE8听觉和视觉多重障碍儿童早期康复教育的个案研究上海市第四聋校江敏红1引言听觉和视觉多重障碍儿童的发生率在特殊儿童群体中较低，但是给家庭和儿童个人带来的影响非比寻常。做好早期康复教育工作可以尽可能降低生理缺陷给儿童个人及其家庭带来的创伤。本个案研究希望通过回顾分析康复教育的经过，为类似的儿童早期康复教育提供一定的借鉴。2研究过程2.1研究对象X，女，出生于2005年8月，双耳听力损失均为75dB，同时伴有视力障碍，左眼全盲，右眼有光感。2007年9月到我语训部时，实龄2岁，已经验配了助听器，但是没有坚持佩戴；不会发音，没有语言。X的父母都有大学学历，重视孩子的教育，能配合语训部在家庭中进行训练。2.2康复教育方案的制订该儿童同时存在视觉和听觉双重障碍。相比较而言，听觉障碍程度轻于视觉障碍，听觉言语康复的可能性大于视觉障碍。因此，在康复教育中以听觉言语康复为主，视觉康复为辅。儿童年龄较低，建议家长每周带孩子来语训部一次，每次1小时。随着年龄增长，逐渐延长每次康复教育的时间。康复教育初期，并不急于让儿童完成学习任务，主要在于熟悉环境、与教师建立友好互信的关系。教师在最初的几个星期内，通过观察、访谈等形式获取儿童的相关信息，评估儿童的康复教育需要，初步制订康复教育方案。在之后的教学中，该方案随着儿童的发展被不断修正。2.3资料收集与分析儿童主要存在着视觉和听觉损失，造成了听觉、语言和行动方面存在障碍，教师主要从这三方面来收集资料，追踪儿童的康复进程。因本文篇幅限制，主要从听觉和语言两方面分析儿童的发展。由康复教师回忆、记录儿童在每次活动中的听觉和语言表现。在康复后期，因学校教育条件改善，幼儿每次的康复过程拍摄成录像，通过分析视频来获取儿童的自发性语言和模仿性语言，教师或家长与儿童的语言交流片段。由于各种原因，儿童不能保证每周都来学校做一次康复教育，因此，在呈现资料时，部分可能时间间隔比较长。3研究结果回顾2007年9月至2009年2月这段时间内积累的资料，从幼儿听觉技能和语言能力两条线索来整理幼儿的发展，根据儿童的发展变化来调整康复教育的重点。这个过程基本上可以分为两个阶段。3.1第一阶段康复教育措施与结果3.1.1康复教育措施在这一阶段，教师主要从“听”入手，培养聆听习惯和基本的听觉技能，培养学生模仿发音的习惯。这一阶段大约是2007年9月至12月。采取的具体措施有：（1）听音乐，找声源，响度由高变低，观察宝宝的体态变化；（2）听节奏、频率不同的音乐，观察儿童对音乐的反映；（3）听各种动物叫声，诱导模仿动物叫声；（4）听不同频率的乐器声，学习找到相应的乐器、学习一一对应地敲打乐器；（5）听简单的言语指令，并执行。在听觉识别练习中，选择外观差异较大的实物或图片，避免儿童在听声音指认实物或图片时因为视觉障碍造成的困难。3.1.2康复教育结果在这一阶段，儿童的变化主要表现为听觉技能水平提高，能模仿发几个简单的音，但是几乎没有语言交流方面的表现。听觉技能较难以数量化的形式呈现，表1呈现了教师描述的部分儿童行为表现，具体表现了儿童在这一阶段的变化。表1康复教育第一阶段教师记录的部分儿童行为表现行为表现对低、中频的音乐有反映，从舞蹈动作能体现一定的节奏，对高频为主的音乐声，几乎没有反应；听到大约80dB的音乐声，能根据节奏拍打，玩，节奏越强烈，拍打越明显。（2007-9-21）当音乐声响度在60dB时，宝宝仍能按音乐节奏拍手；学习一一对应打鼓，在玩的过程中，指导对应与模仿，这是很大的进步。（2007-10-12在本次训练中，孩子能根据不同的声音，寻找乐器，打出对应声音；但是对不同的两个声音还需训练；孩子已经能够根据父母的声音，找出爸爸、妈妈；有了说“爸爸”和“妈妈”的起始音。（2007-10-26）背听锣、三角铁的声音，回头寻找声音；听到猪、猫、狗的声音，会轻轻地发音，而且听到不同的动物叫声发音不同；（2007-11-16）会模仿老师玩打击乐游戏。老师敲一次，她也敲一次；老师敲两次，她就敲两次；老师连续地敲鼓，她也连续地敲鼓，而且玩得很开心。……一开始听“1212”跟着老师踏步，听“咕噜噜”向上摇手，听到“咚咚咚”向下摇手。玩了几次以后，老师分别说“1212”、“咕噜噜”、“咚咚咚”，不演示，儿童也能用不同的动作表示；特别让人高兴的是，孩子一边踏步，一边大声地跟着老师说“1212”，但比较含糊。（2007-11-23）当孩子听到“爸爸在哪里？”“妈妈在哪里？”，能相应地找到爸爸和妈妈。相同地，还能听、相应地找到“弟弟”、“妹妹”、“马”的图片。听到“再见”，孩子向老师招手（2007-12-7）。孩子听到“亲一口”、“再见”等，能做相应的动作；听到“眼睛”、“鼻子”、“耳朵”、“嘴巴”等，会指自己的身体部位；（2007-12-14）听到指令“爸爸/老师/宝宝的眼睛/鼻子/耳朵/嘴巴/头发在哪里？”，会指相应的实物；听儿歌“拍拍手、拍拍肩、拍拍肚子、宝宝抱”，会做相应的动作（2007-12-21）注：（）内为记录到该行为表现的日期。从表1中，我们不难看到，在最初的两个月时间内，儿童的听觉敏感性得到了很大的提高。能够引起听觉察知的声音响度降低了，从80dB下降到60dB；从“对高频为主的音乐声几乎没有反应”变化为“背听锣、三角铁的声音，回头寻找声音”，锣、三角铁这两种乐器的主频率分别为4000Hz、6000Hz[1]，这表明能引起儿童听觉察知的频率范围也拓宽了。在此之后，儿童的言语听觉识别和理解能力也取得了很大的进步，能够识别不同动物的叫声，识别和理解自己和他人的身体部位名称，并执行三、四音节的指令。更令人可喜的是，儿童在此阶段开始模仿发音，轻轻地模仿猪、猫、狗的叫声，“大声地跟着老师说1212”。虽然比较含糊，构音清晰度不高，但是对于从来没有说过话的孩子来说，这是一个很大的进步，对老师和家长都是很大的鼓舞3.2第二阶段康复教育措施与结果3.2.1康复教育措施当儿童形成基本的听觉技能、学会模仿发音之后，教师调整了康复教育方案，把言语听觉识别，语音、字、词、句的模仿和诱导自发语言作为重点，具体措施如下。（1）难度逐级增加的言语听觉识别练习，按言语听觉线索由多到少的顺序，练习材料包括音节数不同的词语（如螃蟹和虾）、音节数相同但音节完全不同的词语（如辣椒和萝卜）、音节数相同且部分音节相同的词语（如草莓和话梅）、仅1个音素有差异的词语（如肚子和裤子）。（2）鼓励儿童进行言语模仿，当儿童模仿时，给予情感强化，增强儿童语言模仿的意识，让她知道老师需要她做什么，从而增加语言模仿的频率。（3）玩声音游戏，配合身体动作，音调、响度、速度有变化地发单音节或双音节，这些音节以声母和单韵母的组合为主，不强求构音清晰度。（4）模拟生活场景，诱导儿童的口部构音运动，比如“我们吃饭了，a-m，a-m”、“大老虎来了，a-u，a-u”、“和小熊亲一个，ba”。（5）在不同的情境中，用相同的句式，替换部分句子成份，重复出现目标词，强化言语的听觉信息，帮助儿童学习并诱导模仿目标词，比如“小兔子饿了，小兔子吃饭饭”、“老师饿了，老师吃饭饭”等。（6）逐渐增加句长，诱导儿童模仿。如玩过家家游戏时，老师逐步说出句子：“香蕉”“吃香蕉”“狗狗吃香蕉”。（7）在对话中将学生的句子补充完整。比如，儿童拿着一个蓝色的积木说“蓝的”，老师接着说：“哦，蓝的积木”。（8）捕捉儿童的沟通交流欲望，及时给予语言刺激。比如，当儿童把玩具递给外公时，老师及时说：“外公，拿好。”在语言学习材料上，多选择与颜色、形状等视觉信息有关的词句，在儿童尚有残余视力时，尽可能多得积累视觉信息。在康复教育活动设计和实施上，参考健听儿童语言教育活动的原则，主要以游戏的形式，尽量创造自然轻松的氛围。同时，要求家长在家庭教育中除了照顾儿童视觉和听觉的特殊需要，在其他方面都要将其视作一般的儿童来教养，比如适当的室外活动、与他人交往、看听儿歌等。其中，最重要的是，家长要像对待婴儿一样，常常地对她说话，告诉她关于“什么”“谁”“做什么”“哪里”“谁做什么”等等信息，给予儿童丰富的语言刺激。3.2.2康复教育结果在这一阶段，儿童的听觉识别能力进一步得到提高，能识别音节数相同且部分音节相同的词语，如裤子、辫子和肚子，草莓和话梅，菠萝和萝卜等，但是必须建立在儿童通过游戏对目标词非常熟悉的基础上。这段时间里，家长反映儿童在家的时候“话很多，叽哩咕噜的，就是听不懂她在说什么”（2008-3-6），“会叫‘啊呀’（爷爷）、‘nene’（奶奶）、爸爸、妈妈”（2008-6-20），“拿着洋娃娃，拿个餐巾纸给娃娃擦屁股，一边擦一边说‘擦擦屁股’”（2008-6-27），“在家里会说‘老师好’‘爸爸好’‘奶奶好’‘哥哥好’……”（2008-9-11）等等。在教学情境中，从2008年6月开始，儿童模仿和自发的语言逐渐增加了，笔者选择“平均句长（MLU）”这一指标来进一步考察儿童语言能力的发展情况。MLU常被研究者用来衡量儿童的语言表达能力，最长5句的平均句长（MLU5）作为一个评价的辅助指标也被采用[2]。汉语平均句长的计算方法有两种，一种是以字为单位，分析儿童说出的每个句子的含字量；一种是以词为单位，计算儿童说出的每个句子中词的含量[3]。分析教师收集的08年9月至09年2月学校7、8月份放暑假，康复教育活动暂停两个月。，相当于儿童3岁至3.5岁这6个月时间内儿童模仿和自发语言各100句，无意义音节，语法不正确的句子，构音不清晰无法使交流对方明白意义的句子不计算在内。在聋儿康复考试中，模仿句长通常被用来衡量儿童的语言理解能力，但是在这个个案中考虑到聋儿模仿句长的能力其实还反映儿童对言语听觉信息的敏感性和记忆能力，所以选择模仿的语句和自发的语句，以字为单位计算MLU和MLU5，以此来衡量儿童的语言表达能力。学校7、8月份放暑假，康复教育活动暂停两个月。表2儿童模仿和自发语言的MLU与MLU5MLUMLU5模仿语句36自发语句35.6从表2中我们可以看到，儿童自发语言的句长平均在3个音节左右，接近正常儿童的双词句阶段，相当于1岁半－2岁正常儿童的水平。有意思的是，儿童的听龄，即佩戴助听器听到声音的时间也是1年半左右。自发的语句长度与儿童模仿的语句长度相仿。主动模仿是学前儿童语言学习的重要途径[4]，这为儿童语言能力的进一步提高提供了条件。MLU5也预示着儿童可以向更高的水平发展。4分析与讨论4.1儿童在康复教育中得到了发展该儿童从初戴助听器，不会发音，逐渐地知道声音、识别和理解言语声，开始“叽哩咕噜”“话很多”、逐步地发展出精细的言语听觉技能，会模仿平均长度为3音节的句子，会自发地说平均长度为3音节左右的句子。这个过程就像一个懵懂的婴儿，慢慢地“咿呀学语”，学会用词、句来表达，对儿童来说，这是一个质的飞跃和发展。儿童的进步给家庭很大的鼓励，促进了家长在整个康复教育过程中与学校的配合。家长乐观、积极的教养态度，帮助儿童形成了开朗的性格，促使健康的体格发育，逐渐克服了由生理缺陷带来的心理健康问题，比如过分胆小、怕生等等。这些虽然不直接与听觉、语言康复有关，但是对教育活动的开展、对儿童整体的发展都产生了良好的互动效应。儿童的视觉障碍一定程度上限制了言语听觉和语言康复活动，比如在游戏材料的选择上，材料的外观区别要大，否则儿童不易识别，这在一定程度上限制了儿童词汇量的扩大。另外，由于教师本人知识体系的局限，儿童言语听觉和语言康复活动的比重要远远大于视觉功能康复，但是在选择语言教学内容的时候，也考虑到了儿童视觉的因素，尽量利用现有的残余视力对描述颜色、形状等的词语建立视觉表象。4.2以儿童的现实经验为基础设计和实施康复教育活动康复教育活动必须以儿童的现实经验为基础，逐步向前推进。在这里，儿童的现实经验包括已有的知识和直接的生活经验。学习听觉技能和语言的活动需要一些基本的规则，比如要知道一一对应等。但是，往往当我们面对一个有障碍的幼儿时，他并不具有参加“学习”活动的基本知识。本个案就是一个很好的例子，而且由于视觉和听觉的双重障碍，她接受的刺激少，积累的经验也就很少。这需要教师从“零”开始教会儿童如何学习，诱导和强化合适的学习行为，帮助他们适应逐步适应康复教育活动，习得技能，达成目标。注重儿童的生活经验，根据儿童的生活经验设计游戏，设计听觉和语言教育活动。除了向家长了解儿童的生活事件，也可以通过投放游戏材料，给儿童自由的空间和时间，让儿童通过游戏来反映他们的生活经历。在本个案中，教师曾用一个娃娃和儿童玩“给娃娃洗手”，儿童就假装拿起一块肥皂擦在娃娃的手上，然后放下肥皂，给娃娃洗手。“拿肥皂”这样的细节是教师事先没有想到的，但是儿童根据她的生活经验在游戏中进行了反映，这时教师立刻跟上语言指导“拿肥皂”“擦擦手”。以儿童现实经验为基础设计和实施康复教育活动使得儿童的生活和教育活动能有机地融合和渗透，学习生活中的语言，在生活中运用学习到的语言。4.3多元化的评估服务于康复教育活动强调以儿童的现实经验为基础，关键在于发现“真实”的儿童。但是如何实现？多元化的评估是值得借鉴的经验。具体来说，可以从评估类型和评估手段两方面来进行探讨。在本个案中，教师综合运用了诊断性评估、过程性评估和总结性评估。通过诊断性评估，收集材料来确定儿童康复教育的需要；通过过程性评估，发现儿童的潜质，修正每一次活动的目标和方案，尽量使康复教育活动过程正确，完善前进；阶段性的总结评估，帮助教师确定儿童是否已经达到预期的目标，恰当的预测下一阶段可能达成的目标是什么。从研究结果的描述中可以看到，观察、描述性的记录、访谈和数量统计等是教师使用的主要评估手段，采集到了丰富的信息。以往理想的评估模式是希望能有一套标准的程序，有标准的测验或测试，来获得儿童发展的相关信息。但是，且不说现在没有适合低幼年龄段特殊儿童的测验或测试，而且在现实教学过程中，儿童是动态发展变化的，单一的手段不能准确、全面地反映儿童在某领域的潜质和变化，而且也不足以提供教育教学所需的信息。相对于正常儿童，每一个特殊儿童个体的独特