肾脏移植课件

肾脏移植肖序仁解放军总医院泌尿外科临床肾移植一，概况二，受者的选择与准备三，供者的选择与准备四，肾移植手术五，免疫抑制药物治疗六，排斥反应的诊断与处理一，概况

肾移植简史1902Ullmann(Wein)肾移植动物实验1912Carrel（France）发明血管吻合技术1936Voronoy（Russa）首例人类同种肾移植1953Michon&Hamburger（Paris）首例母子间活体肾移植1954Muray&Merrill（USA）首例同卵双生子间活体肾移植1960吴阶平（北京）国内首次同种肾移植1972梅骅（广州）国内首例活体亲属肾移植二，受者的选择与准备肾移植适应症

各种原因引起的肾脏疾病晚期，内生肌酐清除率<5-10ml/min。肾移植的复发性肾病

复发危险率移植肾丢失率原发性疾病局灶性节段性肾小球硬化10-30%30-40%IgA肾病25-50%10%MPGNI型20-30%-40%MPGNII型-80%10-20%膜性肾病10-20%罕见-60%继发性疾病系统性红斑狼疮10-30%30-40%溶血性尿毒综合症10-25%-50%HSP-10%10-20%糖尿病100%罕见原发性草酸盐积蓄症100%？硬皮病-20%？肾移植禁忌症全身严重感染，活动性结核进行性肝脏疾病，活动性肝炎顽固性心衰慢性呼吸衰竭严重血管病变严重泌尿系先天畸形未治愈的恶性肿瘤凝血机制紊乱精神病移植前受者的准备充分透析，纠正并发症移植前手术

自体双肾切除的指征：1，药物难以控制的恶性高血压；2，慢性肾盂肾炎；3，多囊肾移植前输血问题尸体供者的选择与准备脑死亡；年龄5-60岁；无败血症或传染播散性疾病、无恶性肿瘤、糖尿病或肾脏疾病；HIV和HBsAg阴性“边缘肾”：1，年龄<5岁或>60岁；2高血压；3，糖尿病；4，死前ATN、DIC或动脉硬化、解剖异常；5，摘取损伤；6，冷缺血时间>36小时。尸体取肾切口径路：升结肠旁沟向上

肝曲

推开十二指肠升结肠旁沟向下肠系膜根部将结肠、小肠推向左上方，显露两侧肾、输尿管与腹主动脉、下腔静脉切断游离输尿管游离肾脂肪囊于髂血管上方切断腹腔血管于肾血管上方剪断腹腔血管取出标本原位灌注法供肾的保存方法：1，单纯冷却保存2，连续灌注保存供肾的修整：血管输尿管移植肾植入术切口静脉吻合动脉吻合输尿管膀胱吻合输尿管-膀胱吻合的两种方法五，免疫抑制药物治疗概述免疫抑制药物的种类免疫抑制药物的作用机理免疫抑制药物的应用原则与方法195019601970198019902000XRTALGAZATHIOPRINESTEROIDSOKT3CYCLOSPORINEMALONONITRILOAMIDESFK506MMFRAPAMYCINMIZORIBINELEFLUNOMIDEBREQUINARDEOXYSPERGUALINZENAPAXSIMULECTFTY720免疫抑制药物（2）二，生物蛋白制剂多克隆抗体：ALG，ATG单克隆抗体：抗CD3—OKT3抗CD25—Zenapax，Simulect

融合蛋白：可溶性配体—CTLA4-Ig,MR1,可溶性P选择素配体，

可溶性受体—IFN-受体抗体三，合成肽寡核苷酸：抗ICAM-1四，基因片段T细胞完全活化的三个基本条件利于活化的局部环境。T细胞活化的三个信号。核苷酸的经典合成。FKBP12CyPCSAFK506ZNPOKT3ATGALGFKBP12RAPCSIL-2RAZAMMFCSDSGCSCST细胞活化信号的免疫抑制药物作用于信号1的药物:

ATG、ALG、OKT3

环孢素A(CSA)、普乐可复(FK506)

15-脱氧精呱素（DSG）

作用于信号2的药物:

CTLA4抗体

CD40L抗体皮质类固醇激素(CS)

作用于信号3的药物:

Simulect、

Zenapax

雷帕霉素（RAP）多克隆抗体（ALG、ATG）的制备单克隆抗体的制备CD25单抗的结构人源化与嵌合型IL-2R单克隆抗体的特征

ZenapaxSimulectIg结构人源化嵌合体半衰期20天7天IL-2R饱和度∼0.5g/ml<=0.2g/mlADCC++亲和性（与鼠Ab比）单剂量和双剂量Zenapax应用后外周血中IL-2R+淋巴细胞的百分率

移植后天数移植前1428425670841剂量30.6±8.20.4±0.50.3±0.31.5±1.45.7±3.4*5.6±6.48.4±5.42剂量27.1±6.40.1±0.20.0±0.00.6±0.70.9±1.0*1.6±1.48.6±5.71stdose2mg/kgpreop;2nddose1mg/kgat2weeks.*p=0.02作用于DNA合成的免疫抑制剂嘌呤类似物：

硫唑嘌呤（AZA）单磷酸次黄嘌呤核苷脱氢酶(IMPDH)阻滞剂：

骁悉（MMF）

咪唑立宾（MZR）脱氢乳请酸脱氢酶(DHODH)阻滞剂：

BrequinarLeflunomide免疫抑制药物对细胞周期的作用局部损伤活化信号

静止期T细胞

OKT3，ALG

CSA,FK506RapamycinMMF,AZA活化早期活化后期DNA合成有丝分裂G0G0G1sM免疫抑制药物的效应

免疫抑制(Immunosuppression)免疫损伤（Immunodeficiency)非免疫性毒性(Nonimmunetoxicity)常用免疫抑制剂的毒副反应

CSAFK506RAPPREDAZAMMF肾毒性++？–––肝毒性+++–+

–骨髓抑制––––+±高血压++–+––高血脂++++––理想的免疫抑制剂理想的免疫抑制剂应具备以下特点：非多经路（non-redundant）阻滞作用钙调素阻滞剂——CSA、FK506TOR通道阻滞剂——RAP具有淋巴细胞特异性

IMPDH阻滞剂——MMF、MZR

生物制剂——ATG、ALG、OKT3毒副作用少、耐受性好免疫抑制药物治疗方案单剂：

CSA（或FK506）二联：

CSA（或FK506）+PredCSA（或FK506）+Aza（或MMF）CSA（或FK506）+RAP三联：

CSA（或FK506）+Aza（或MMF）+Pred

CSA（或FK506）+RAP+Pred四联：

ALG（或ATG、OKT3）+三联

Zenapax（或Simulect）+三联序贯：

ALG（或ATG、OKT3）

三联、或二联常用免疫抑制剂的用量药物起始量维持量环孢素A5-8mg/kg/d2-4mg/kg/dFK5060.1-0.3mg/kg/d硫唑嘌呤3-5mg/kg/d