肺穿刺活检病例诊断思路与误区

肺穿刺活检病例诊断思路与误区医院病理科

一、上皮源性肺穿刺活检标本1第一讲、上皮源性肺穿刺活检标本1.穿刺活检标本常见肺癌类型：腺癌、鳞癌、小细胞癌、粘表......诊断思路：①HE如何做出初步判断②怎样最有效的选择抗体诊断灰区：①炎性增生PK肺癌②IHC鳞腺或神经内分泌标记冲突③鳞癌PK实性腺癌PK腺鳞癌PK粘表PK不鳞不腺PK四不像非小细胞癌PK神经内分泌癌PK伴有神经内分泌分化的NSCLC。2上皮源性肺穿刺活检标本2.即使没有条件IHC，仍需尽量准确判断癌的组织学分型

①尽量区分癌的类型，因治疗原则差别巨大，用错药物，可能会导致严重的临床后果。②便于患者能有更多机会行分子检测而有效延长生命周期。3上皮源性肺穿刺活检标本3.诊断前所需注意的细节问题：

①性别：女性鳞癌患者少见，诊断鳞癌一定要证据确凿。②年龄：不要把传统的观念，即“中老年”强加入现在的诊断中。③影像：GGO和PGGN、SN的特点，良性病变，几乎少有毛刺征（但还是会有）。④肿瘤标志物：正常时未必除外癌，高时多有问题，但假阳性存在，高的多的时候，一般都是临床医生对肿瘤良、恶性判断的重要手段之一。尤其，胸水中的标记物，对临床判断占位病变性质，比血液更有效。

⑤very重要的还有一条：？？4病例分析1性别：男年龄：44岁病史：无明显诱因的咳嗽7天，有白色粘液痰。

影像：肺部CT示左下肺少许实变阴影。

56789请教诊断1.HE形态特点简要分析2.如何选择IHC组合10NapsinAP40TTF111点评1.不要太相信自己的眼睛。2.肺癌异质化决定了它的多元化形态。12病例分析2性别：男年龄：60岁病史：胸闷伴胸痛1月余，体检发现右侧肺部结节7天。

影像：肺部CT示右肺上叶外侧段见高密度结节影，最大横截面约为18mm×17mm，可见浅分叶，右侧局部胸膜受牵拉，胸膜增厚。

1314请教诊断1.HE形态特点简要分析2.如何选择IHC组合15CR16点评1.肺内上皮样肿瘤，若胞浆丰富，有粘液样的特点，一定要除外恶性间皮瘤可能，其发病率一直在攀升。2.间皮瘤的形态多变，可以上皮样，可以肉瘤样，IHC独具特点。17病例分析3性别：女年龄：65岁病史：活动后胸闷，有白色粘液痰。

影像：肺部CT示右下肺1.4cm结节影。181920请教诊断1.HE形态特点简要分析2.如何选择IHC组合21TTF1EMAki6722点评1.干净的背景，肺泡而非细支气管的上皮增生，没有炎症背景。2.注意鉴别诊断，伴硬化特色，极易诊断为硬化性肺泡细胞瘤。23病例分析4性别：男年龄：61岁病史：间断咳嗽、胸闷8年，加重1周。

影像：胸部增强CT：左肺透亮度增加。左肺下叶见软组织肿块影，大小约28mm*20mm，边缘有短毛刺，增强扫描呈中度不均匀强化；左肺上叶见少许条片状高密度影，右肺内及左肺下叶见多发高密度结节影，右肺上叶见一圆形透亮影。

肿瘤标志物：均在正常范围。

2425请教诊断1.HE形态特点简要分析2.如何选择IHC组合26CKNapsinATTF-127点评1.肺的实性腺癌，直接可以诊断低分化癌，恶性程度仅次于微乳头型腺癌。2.IHC的选择次序及特点、组合，基本能满足判定原发腺癌的诊断标准。3.若能找到贴壁样生长的视野，则可为判定是否为原发肺腺癌提供直接证据。28病例分析5患者：女，27岁。CT：左肺下叶实性占位，结节状，界限较清，质地不均匀，密度高，最大直径：24.2mm。未见明显毛刺征。考虑：炎性假瘤？错构瘤？临床症状：胸痛，无体位特征，无发热、咳嗽、咳痰等症状。2930请教诊断1.HE形态特点简要分析2.如何选择IHC组合31CKEMA32KI67TTF1Vimentin33点评1.硬化性肺细胞瘤（硬化性血管瘤）穿刺标本，不可能展示出全部4种结构2种细胞成分来，需从细节中发现问题。2.IHC对于本病的诊断非常重要，有独特的特色。3.本病从HE形态上看，特别容易被混淆。34病例分析6性别：女年龄：49病史：间断咯血1月余。色鲜红，无咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等不适。

影像：胸部增强CT：左上肺见团块状高密度影，大小约34*39mm，增强呈明显强化，左肺上叶呈实变影，强化亦明显。余肺纹理清晰，并见条索状、类结节样高密度影。纵膈内未见明显肿大淋巴结。

3536请教诊断1.HE形态特点简要分析2.如何选择IHC组合37CD56CKCK38点评1.肺的神经内分泌癌的分类。2.类癌、不典型类癌的免疫表型具有独特的特点，与小细胞癌不同。39病例分析7性别：女年龄：51岁病史：间断咳嗽1年余，发现肺占位5天。偶有咳痰，痰白色。无咯血。

影像：胸部增强CT：右上肺可见团块状软组织密度影，截面大小约35.41*23.84mm，与周围组织边界不清，增强呈结节状、不均匀强化，右上肺可见条索状高密度影，左上肺及右下肺可见类圆形无肺纹理区。

4041请教诊断1.HE形态特点简要分析2.如何选择IHC组合42点评1.细支气管化2.关于炎症3.肺泡上皮的不典型增生与细支气管化及肺泡上皮增生的区别。43病例分析8性别：男年龄：62岁病史：全身红斑、丘疹伴四肢无力40余天。

影像：肺部CT示两肺片状、斑片状、条索状高密度影，边界不清。左前纵膈见不规则片状软组织影，大小29.8*20.8mm。考虑炎性病变。4445请教诊断1.HE形态特点简要分析2.如何选择IHC组合46CD5647CK2048点评小细胞癌的经典特点及免疫表型2.小细胞癌与梅克尔细胞癌的区别3.小细胞癌与PNET的区别。49病例分析9性别：女年龄：50岁病史：间断咳嗽3月余，加重伴乏力1月。干咳，无痰，伴胸闷、胸痛，无咯血。

影像：无肿瘤标志物：无505152请教诊断1.HE形态特点简要分析2.如何选择IHC组合53CK5/6P63TTF1TTF154周围型鳞癌5556点评1.穿刺活检容易误诊为硬化性肺细胞瘤或者腺鳞癌。2.形态特殊，一次难忘。57病例分析10性别：女年龄：29岁病史：发热、左侧胸背痛1周，咳嗽2天，痰中带血1天。

影像：胸部增强CT：左肺下叶支气管近端可见一高密度结节，边界清楚，纵膈窗呈软组织影，大小约为32mm*20mm，呈中度均匀强化，左肺下叶支气管阻塞，左下肺可见大片状高密度影，边界不清，其内可见“空气支气管征”及多发点状钙化灶，右肺上叶可见一小结节状高密度影，边界清楚。

5859请教诊断1.HE形态特点简要分析2.如何选择IHC组合60CK61TTF162点评1.细胞一致性较好。应考虑到神经内分泌癌可能。2.TTF1阴性完全除外硬化性肺细胞瘤。经典IHC组合。63病例分析11性别：男年龄：44岁病史：反复口腔、阴囊部位糜烂8月余，再发1周。

影像：双肺纹理清晰，左肺上叶舌段见结节状高密度影，大小约19*17mm，边界尚清，增强呈轻中度强化。左肺下叶见点状钙化影。右肺中叶可见小片状稍高密度影。纵膈内未见明显肿大淋巴结。

6465请教诊断1.HE形态特点简要分析2.如何选择IHC组合66CgACD56SynTTF-167点评1.类癌的分型2.经典免疫表型68病例分析12性别：男年龄：57岁病史：胸闷2月，发现肺阴影伴发热伴太阳穴及胸部疼痛1月余，大量水样痰。

影像：右肺上叶软组织密度影，大小32*22mm