脊柱转移性肿瘤临床研究现状与进展课件

此ppt下载后可自行编辑脊柱转移性肿瘤临床研究现状与进展脊柱转移性肿瘤现状脊柱转移性肿瘤的发生率高于原发性恶性肿瘤检测手段的进步,早期发现率明显提高外科干预日益成为本病重要治疗手段综合治疗水平日益提高脊柱转移性肿瘤流行病学转移至脊椎恶性肿瘤仅次于肺和肝脏，

居第3位胸椎为多见，其次为腰椎、颈椎40%以上死于恶性肿瘤病人发生脊椎转移转移的主要途径为血行，少数为淋巴道常见脊椎转移的恶性肿瘤

乳腺癌、肺癌、前列腺癌宫颈癌、肾癌、甲状腺癌肝癌，胃癌、直肠癌等乳腺癌、肺癌，前列腺癌最为多见

脊柱转移癌发生机理

Recklinghausen等(1885)首先提出循环动力学说脊柱血窦内缓慢流动的血液为血行播散的癌细胞提供了滞留与生长的场所。

Paget等(1989)提出“种子与土壤”学说转移癌只有在适宜于其生长的环境中才能生长，而脊柱则提供了这一环境目前认为两者相互补充正常脊椎静脉系统为无瓣静脉丛,有交通支与上、下腔静脉联系脊椎静脉系统内血流缓慢，甚至可停滞或逆流。癌细胞进入大循环容易在脊椎停留癌细胞进入循环后，可超越肝、肺等脏器或直接从肝、肺肿瘤达到脊椎，形成脊椎转移癌奇静脉Batson静脉丛腰段脊椎骨属于红骨髓，具造血功能，血管丰富,血流速度具有多样性红骨髓本身特殊的血管显微解剖结构为肿瘤细胞生长提供适宜的环境侵袭转移过程波及多个环节,受多种细胞因子调控脊柱转移癌发生机理肿瘤侵袭转移过程脊柱转移形成蛋白水解酶产生细胞移行肿瘤细胞移行血管侵袭粘附远处内皮细胞向血管外侵袭微转移灶形成原发肿瘤细胞有限增殖产生血管生成因子细胞移行血管生成肿瘤生长脊柱转移癌临床表现疼痛

是最常见的症状

70%病人以脊柱疼痛为主要发病特征早期疼痛较轻，呈间歇性变为持续性凡患有恶性肿瘤者,应高度怀疑脊椎转移全身症状

原发癌症状和恶液质症状常有贫血、消瘦、低热、乏力等脊柱转移癌临床表现病理性骨折

椎体压缩性骨折，此时疼痛加剧，可出现截瘫等。神经压迫症状

常很快出现脊髓、马尾或神经根的压迫症状根性神经痛、感觉可减退、肌力减弱至瘫痪，常伴有括约肌功能障碍实验室检查

生化标志物

①反映骨代谢早期改变的生化标志物

②与影像学手段如ECT的结合使用有助于提高骨转移的早期诊断率

③溶骨性标志物还可用于双磷酸盐治疗骨转移的疗效评价

④骨性标志物的特异性还有待于进一步临床验证骨代谢改变骨性标志物溶骨性标志物成骨性标志物血清血清ICTP，CTX

骨钙素尿TALP

尿钙BALP

羟基脯氨酸PICP,PINP

吡啉啶、脱氧吡啉啶NTX,CTXICTP：I型胶原C末端（C-telopeptideofcollagenI）;CTX:α1链C末端（C-telopeptideofanα1chain）;TALP:总碱性磷酸酶；BALP：骨碱性磷酸酶；PICP：前胶原ⅠC末端前肽（procollagenIcarboxy-terminalpropeptide）;PINP:前胶原ⅠN末端前肽（procollagenIN-terminalpropeptide）；Pyr:吡啉啶,D-PyrNTX：螺旋结构N末端肽（N-telopeptidetohelixdomain）

肿瘤标志物：

根据原发肿瘤的不同可有一些不同的肿瘤相关标志物如CEA、PSA、CA199、CA120等血红蛋白降低,血沉增快血红细胞减少，血白细胞计数略升高血浆蛋白下降，白蛋白与球蛋白倒置

影像学X线表现

①大约有30～50%病人出现X线改变以前椎体就有破坏

②轻微的椎体破坏，X线片不能显示，如果X线片显示椎体有破坏现象，椎体大概已有30%以上被破坏脊椎转移瘤x线片表现

①溶骨性型:

典型的X线特征是呈现不规则的不伴有反应性骨形成的溶骨影像。如:直肠癌、结肠癌椎弓根的破坏95%以上是转移性肿瘤，称为椎弓根阳性

②成骨型:

主要见于四肢长管骨

③混合型:

混合型多于成骨型，此型在溶骨性破坏中有时见到少量新生骨，新生骨质极不均匀前列腺癌CT及CTM（CT脊髓造影）优点:可明确骨皮质及小梁的微小破坏，进一步了解转移瘤的范围、部位及邻近组织关系为手术前作好准备及选择入路切除肿瘤，提供依据MRI检查MRI具较高敏感性和特异性，可以发现大于3mm的病变。可显示整个脊椎、硬膜外腔以及椎旁的肿瘤；当肿瘤侵入椎管后，MRI能够准确反映出脊髓、神经根受压的节段和严重程度。局灶性溶骨性病变在T1加权上表现为低信号在T2加权上表现为高信号局灶性硬化病变在T1和T2加权上均表现为低信号核素骨扫描（ECT）检测椎体骨转移灶局部代谢改变时非常敏感，诊断价值较大，如前列腺癌通过膜内化骨形成新骨反映成骨细胞活性而非肿瘤细胞的增生，因此骨扫描的特异性不高核素扫描阳性时，异常骨至少占正常骨的5—10%应注意到肿瘤侵袭、创伤和感染均可产生反应性新骨形成，在ECT上表现为异常浓聚在X线发现病灶前2-18个月就可检出，故对转移性肿瘤的诊断仍很有价值PET(正电子发射计算机断层成像)机理以微量放射性正电子核素注入人体,正电子核素经过衰减,发出正电子与周围组织中的负电子结合产生湮没辐射,形成一对能量相同,方向相反的光子,并被探头所探测,经过数字化成像,获得三维图像PET所用的正电子核素大多是构成人体的基本元素或其类似物，如C、N、O、F等，其标记物则多是人体生理物质，如葡萄糖、氨基酸、神经介质等PET特点:与CT、MRI不同，PET显像是在分子水平上反映人体生理或病理变化，是一种代谢功能显像能在形态学变化之前发现代谢或功能异常。因此对于脊柱转移性肿瘤中，一般手段难以发现的微小原发灶，PET具有重要意义。但目前其价格仍较昂贵。病理检查确定性诊断，分为切开活检和穿刺活检

CT引导下经皮穿刺活检目前已被公认为脊柱病变术前获得病理诊断的最佳方法镜下观：多系腺癌，若无原发癌的证据，单独根据转移的肿瘤细胞很难判断来源，有少数分化比较好的转移癌，可以识别其组织来源，如甲状腺癌、肝细胞癌等脊柱肿瘤手术治疗的进展内固定的进步使脊柱肿瘤外科治疗发生了重大变革，术后稳定性重建得以保障与术前放疗、化疗及DSA介入治疗相配合，使转移瘤整体切除率明显上升由既往的单纯行姑息性治疗演变为对相应病人采取姑息性治疗及肿瘤整体切除的不同治疗方式脊柱转移性肿瘤外科手术治疗的目标①减压，改善或维持神经功能，预防截瘫；②缓解疼痛；③重建脊柱稳定性，避免或矫正畸形；④对于放疗、化疗和激素治疗不敏感的肿瘤，可减瘤或彻底切除转移瘤；⑤切除孤立的、单发的、有生长可能的、对放疗无效的转移灶⑥预计生存期>3个月⑦诊断不明确，需进行组织病理学确诊。术前评估治疗前对患者全身情况、预后、局部病灶与转移范围进行评估，根据评估结果决定治疗方法已成为脊柱转移癌治疗的重要步骤。Harrington5型分类

一型:无严重神经损害二型:累及骨性结构但无椎体塌陷及不稳三型:重要的神经功能损害四型:椎体塌陷、疼痛，无明显神经功能损害五型:椎体塌陷或不稳，伴明显神经功能损害

①②③型患者可行非手术治疗化疗、激素治疗和放疗

③型患者根据具体情况,若脊髓受压并且肿瘤对放疗不敏感或则可行手术治疗

④和⑤型患者可行手术治疗Harrington治疗原则Tomita评分系统由3种预后因素组成包括：

①原发肿瘤病理分级：生长缓慢—1分中度—2分，生长迅速—4分

②脏器转移情况：可治疗—2分不可治疗—4分

③骨转移情况：单发或孤立—1分多发—2分每例累计总分Tomita评分系统作者以此评分系统进行前瞻性研究，治疗61例病人，其中52例行手术治疗病人中43例（83%）获得成功的椎体转移灶的局部控制。这一治疗评分系统不单纯从外科治疗出发决定病人的治疗选择，而是立足于肿瘤治疗的综合治疗概念决定病人的治疗方式。改良Tokuhashi评分系统修正Tokuhashi评分系统Tokuhaski术前评分系统包含6项参数:⑴患者的一般状况;⑵脊柱外转移灶数量;⑶脊柱转移灶数量;⑷主要内脏器官的转移灶;⑸原发癌;⑹有无瘫痪。

每个参数的分值为0一2分，用以表示每个参数的严重程度，0分代表预后最差。总分越高，预后越好。Tokuhashi于2005年将此系统进行了修改，修订后的评分系统改善了对预后的推测，准确性由63.3%提高到81.2%。

Karnofsky脊柱转移瘤功能评分

评分等级描述

1009080706050403020100

正常能正常生活经努力能正常生活能自我照料偶尔需照料需要照料残疾严重残疾病重垂死死亡

无不适、无疾病表现轻度症状有一些症状不能进行正常生活能自己达到大部分需要需要经常帮助和照料需要特别帮助和照料需要住院但不至于死亡需要积极支持和护理即将死亡术前评估系统的比较现有术前评估系统在确定是否手术及手术方式的选择上存在较大的差异。

Harrington分类系统是根据脊椎病变程度，有无神经并发症分为五类来决定治疗方法的选择，但没有对全身情况进行综合评估。Tokuhashi评分系统得分越高，预后越好，但无法对原发灶不明和急诊患者进行评分。

Tomita和Tokuhahsi系统均根据患者的预后评分来确定手术的类型(切除性手术或姑息性手术)，他们的差异在于所选用预后因素的不同。术前评估系统的比较各系统评估结果的差异还在于现有系统均未能兼顾患者预期寿命和病灶局部情况两个方面。不能完全依赖现有的单一评估系统来决定治疗方案。完善的评估系统应包括对患者整体情况的评价(预期寿命)和对病灶局部情况的评价两个方面。评估的可靠性还有待于选择出可靠的预后因素。脊柱转移瘤分型WBB分期系统Tomita分型WBB分期（分区）：A椎旁软组织；B外层骨皮质；C骨质深层；D椎管内硬膜外；E硬膜下。WBB分期系统WBB分期系统WBB分期系统为为脊柱肿瘤手术提供了标准化方案：①椎体切除(vertebrectomy)；②矢状面切除(sagittalresection)；③后弓切除(posteriorelementresection)Boriani等根据WBB期对29例胸腰椎肿瘤行整块切除，组织学检查显示，20例达到广泛切除边界，8例达到边缘切除边界，l例为瘤灶内切除边界，7例切缘阳性，平均随访50个月无复发。Tomita分型

A病变局限在脊椎骨质内。Ⅰ型：单纯前部或后部的原位病灶（1或2或3）；Ⅱ型：前部或后部病灶累及椎弓根（1+2或3+2）；Ⅲ型：前部、后部及椎弓根均受累（1+2+3）；B病变累及脊椎骨质外。Ⅳ型：侵及椎管（硬膜外，任何部位+4）；Ⅴ型：侵及椎旁；Ⅵ型：侵及相临椎体（任何部位+5）；M转移。Ⅶ型：多节段或跳跃性病灶。全脊椎切除(TES)肿瘤整块（enbloc)手术切除得到广泛提倡。完全在病灶外进行，包括肿瘤、假包膜、反应区以及周围部分正常组织全部切除，被认为是理想的术式。Tomita等提出全脊椎切除(totalenblocspondylectomy，TES)。TES主要针对良性侵袭性肿瘤和恶性肿瘤，肿瘤未播散或未侵及邻近腹腔脏器，与腔静脉或主动脉无粘连，无多处转移者。Tomita等报道了28例脊柱转移瘤患者，其中26例行TES，平均生存期38.2个月(6～84个月)，93％患者获得局部控制。脊柱的稳定性重建原则前路、后路、前后联合入路，强调获得即刻稳定重建方法有骨移植(包括自体或异体骨移植)、骨水泥、钛网、人工椎体以及前后方钉棒等内固定术后常采取放化疗，影响植骨融合，骨移植被推荐用于预期寿命较长的患者取骨区可能存在未被发现的微转移灶，造成肿瘤种植，一般不建议取自体髂骨移植，可以用大块异体骨移植肿瘤广泛切除会影响脊柱的三柱稳定性，建议采用长节段坚强固定，而保留脊柱的活动节段已不是考虑的主要问题椎体成形术应用范围扩大联合手术负载化疗药物微创外科治疗胸腔镜技术射频消融高强度聚焦超声脊柱转移性肿瘤综合治疗

脊柱转移瘤的放射治疗

根据放疗的方式可分为：外放射内放射根据放疗的时机可分为：术前放疗术后放疗放射治疗主要目的局部治疗椎体转移肿瘤，直接杀灭肿瘤细胞缓解疼痛，防治病理性骨折约60～80%放疗后其疼痛缓解缩小瘤体，即术前治疗为手术准备，一般总剂量在50OORad左右

激素治疗皮质类固醇作用减轻脊髓水肿，保护神经功能，防治截瘫对于淋巴瘤、精原细胞瘤及尤文氏瘤有较为显著的治疗作用研究表明以皮质类固醇单剂治疗髓外淋巴瘤可发现明显肿瘤负荷减小激素治疗内分泌治疗乳腺癌绝经后和激素受体阳性激素治疗更有意义药物：三苯氧胺、氨鲁米特、孕激素及芳香化酶抑制剂前列腺癌包括睾丸切除术、雌激素类药物雄激素阻断类药物可用于二线内分泌治疗，主要有尼鲁米特、氟硝基丁酰胺等脊柱转移性肿