住院医嘱审核总结报告

住院医嘱审核分析报告为加强处方医嘱管理，建立和完善医疗机构处方医嘱评价制度，提高处方医嘱质量，促进临床合理用药，有必要对临床住院医嘱进行审核。为保证临床用药的安全有效经济，首先要针对病因和主要病症选择最适宜的药物，经正确的给药途径，给予适当的剂量，按合理的时间间隔和用药时间完成正确的疗程，其中还包括疗效和不良反应监测指标的选择和评价以及药品的注意事项，同时要考虑到影响药物作用的机体因素，最终达到预期的治疗目标。为了解临床用药情况和促进临床合理用药，对XX医院2018年1月1至2018年1月31日住院医嘱进行审核，为临床合理用药提供参考。资料与方法1.1一般资料与方法随机抽取XX医院2018年1月1至2018年1月31日住院医嘱共计49份，采用回顾性调查方法，对医嘱逐一调查分析并做好纪录，并从中挑选出不合理用药医嘱，采用Excel数据处理系统进行统计分析。1.2点评依据药品说明书、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《临床用药须知》、《新编药物学》、《抗菌药物临床应用指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》。结果表1住院医嘱基本情况医嘱情况医嘱数（份）所占比例（％）合理医嘱1836.73不合理医嘱3163.27表2不合理医嘱统计表问题代码存在问题一不规范处方-1-1处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；/1-2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；/1-3药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、/

调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；/1-5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；/1-6未使用药品规范名称开具处方的；/1-7药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；/1-8用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；/1-9处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；/1-10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；/1-11单张门急诊处方超过五种药品的；/1-12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；/1-13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；/1-14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；/1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。/用药不适宜处方2-1适应症不适宜的；/2-2遴选的药品不适宜的；/2-3药品剂型或给药途径不适宜的；22-4无正当理由不首选国家基本药物的；/2-5用法、用量不适宜的；142-6联合用药不适宜的；/2-7重复给药的；12-8有配伍禁忌或者不良相互作用的；12-9其它用药不适宜情况的。/超常处方3-1无适应证用药；/3-2无正当理由开具高价药的；/3-3无正当理由超说明书用药的；/3-4无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。/共计18表3住院不合理医嘱分类问题代码存在问题医嘱数（份）所占比例（％）2-3药品剂型或给药途径不适宜的211.112-5用法、用量不适宜的1477.782-7重复给药的15.562-8有配伍禁忌或者不良相互作用的15.56合计18100图1住院不合理医嘱分类表4科室医嘱点评情况通报科室名称医嘱份数平均每份医嘱药品种数抗菌药物使用率注射剂使用率医嘱合理率比例不规范医嘱份数用药不适宜医嘱份数超常医嘱份数含抗菌药物医嘱份数总计494.5153.06%97.96%63.27%018030急诊观察室413.5100%100%50.0%0204妇科（住院）47.25100%100%100%0004普外科4775%100%25.00%0303骨科（住院）41075%100%75.00%0103肛肠科（住院）410.575%100%75.00%0103呼吸内科413.2575%100%50.0%0203泌尿科4475%100%50.0%0203老年医学科（住院）49.525%100%100%0001心血管科41425%100%100%0001

测试住院11100%0%100%0001消化内科45.750%100%25.00%0300眼科（住院）42.50%100%100%0000神经内科4110%100%0.0%0400图2科室不合理医嘱点评分布图妇科（住院）呼吸内科0.00%11.11%老年医学科（住

院妇科（住院）呼吸内科0.00%11.11%老年医学科（住

院）

0.00%

心血管科

0.00%

急诊观察室

11.11%肛肠科（住院）5.56%消化内科16.67%测试住院0.00%普外科16.67%泌尿科11.11%骨科（住院）5.56%眼科（住院）0.00%神经内科22.22%■消化内科■眼科（住院）■普外科■骨科（住院）■神经内科■肛肠科（住院）■急诊观察室■老年医学科（住院）■心血管科■呼吸内科■妇科（住院）3.不合理用药举例住院不合理医嘱主要有以下几种情况：3.1药品剂型或给药途径不适宜的例1：泌尿科患者，男，68岁，入院诊断：左输尿管结石、高血压医嘱：20200110-20200110盐酸达克罗宁胶浆0.1g:10ml/支1.00支每次0.20gST外涂。例2：泌尿科患者，男，71岁，入院诊断：前列腺增生医嘱：20200108-20200108盐酸达克罗宁胶浆0.1g:10ml/支1.00支每次0.20gST外涂。解析：例1患者使用盐酸达克罗宁胶浆外涂，盐酸达克罗宁胶浆的药品说明书中未提及外涂这种给药途径，属于超说明书用药。例2患者使用盐酸达克罗宁胶浆外涂，盐酸达克罗宁胶浆的药品说明书中未提及外涂这种给药途径，属于超说明书用药。3.2用法、用量不适宜的例1：消化内科患者，男，45岁，入院诊断：左输尿管结石、输尿管积水医嘱:20200106-20200107酚磺乙胺注射液0.25g:2ml/支1.00支每次2.00gQD静滴；20200106-20200106酚磺乙胺注射液0.25g:2ml/支1.00支每次2.00gST静滴。例2：普外科患者，男，29岁，入院诊断：急性阑尾炎、局限性腹膜炎医嘱：20200104-20200104卡络磺钠氯化钠注射液100ml:80mg/瓶1.00瓶每次100.00mgST静滴。例3：神经内科患者，男，64岁，入院诊断：后循环缺血医嘱：20200102-20200112注射用盐酸甲氯芬酯0.1g/瓶1.00瓶每次0.30gQD静滴；20200102-20200102阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg*7片/盒7.00盒每次20.00mgQN口服。例4:急诊观察室患者，女，80岁，入院诊断:后循环缺血医嘱：0200102-20200114NS100ml+注射用盐酸漠己新（伏枝）4mg*10瓶/盒1.00瓶每次8.00mgQD静滴。例5：急诊观察室患者，男，90岁，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病医嘱：0200107-20200107NS250ml+注射用克林霉素磷酸酯0.6g/瓶1.00瓶每次1.80gST静滴。例6：呼吸内科患者，男，58岁，入院诊断：慢性阻塞性肺病伴有急性加重医嘱：20200116-20200126NS10ml+盐酸洛贝林注射液3mg:1ml*10支/盒1.00支每次3.00支QD泵入解析：例1：酚磺乙胺注射液，用法用量不适宜，说明书提示本品患者静滴0.25〜0.75g/次，每日2〜3次例2：卡络磺钠氯化钠注射液：用量高于上限。卡络磺钠氯化钠注射液的规格为100ml:80mg/瓶，本品患者静滴单次治疗量为80毫克（一瓶），临床药师意见，医生开处方时可能是剂量单位用错了，应注意剂量单位使用，避免不必要的医疗纠纷。例3：注射用盐酸甲氯芬酯：用量高于上限，频次低于下限。本品成人用量0.1-0.25g，一日3次，临用前用注射用水或5%葡萄糖注射液稀释成5〜10%溶液使用。阿托伐他汀钙片（立普妥）：药品单日累积极量超量：口服单日量不得超过80毫克，当前极量:300mg，该药常用的起始剂量为10mg每日一次。剂量调整时间间隔应为4周或更长。本品最大剂量为80mg每日一次。例4：注射用盐酸漠己新（伏枝）：用量高于上限。本品患者静滴单次治疗量为4毫克。例5：注射用克林霉素磷酸酯：给药频次低于下限。本品18岁及以上患者静滴单日治疗用药次数为2次〜4次。例6：盐酸洛贝林注射液：药品单日累积极量超量：泵入单日量不得超过20毫克，当前极量:54mg，该药常用量：成人一次3mg；极量：一次6mg，一日20mg。3.3重复给药的例1：呼吸内科患者，女，74岁，入院诊断：肺部感染医嘱：20200103-20200115NS100ml+注射用盐酸漠己新（伏枝）4mg*10瓶/盒1.00瓶每次12.00mgST静滴。20200103-20200103福多司坦片